申偉林，孫榮青

（1.中國人民解放軍91中心醫(yī)院 心胸外科重癥加強護理病房，河南 焦作 454000；2.鄭州大學第一附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學科，河南 鄭州 450000）

瓣膜置換術后應用左西孟坦的臨床觀察

申偉林1，孫榮青2

（1.中國人民解放軍91中心醫(yī)院 心胸外科重癥加強護理病房，河南 焦作 454000；2.鄭州大學第一附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學科，河南 鄭州 450000）

目的觀察左西孟坦在瓣膜置換術后應用的臨床效果。方法二尖瓣置換術患者60例，隨機分為常規(guī)治療組和左西孟坦組，每組30例。術后常規(guī)治療組給予強心、利尿等常規(guī)治療，左西孟坦組在常規(guī)治療組治療基礎上給予左西孟坦。比較兩組患者治療效果及恢復情況。結果術后左西孟坦組心肌損傷反應和呼吸機輔助時間與常規(guī)治療組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），左西孟坦組心肌損傷反應和呼吸機輔助時間減少；左西孟坦組重癥加強護理病房（ICU）停留時間與常規(guī)治療組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），左西孟坦組ICU停留時間減少。結論左西孟坦用于心臟瓣膜置換術后患者可明顯改善心功能，減輕心肌損傷反應，且不良反應少，值得臨床推廣。

左西孟坦；瓣膜置換術；腦鈉肽；心功能

由于瓣膜病變和手術的打擊，瓣膜置換術后患者合并嚴重的心功能下降，需應用多巴胺和多巴酚丁胺等藥物強心治療。左西孟坦是一種新型鈣增敏劑，與肌鈣蛋白C結合，增加肌鈣蛋白C與Ca2+復合物的構象穩(wěn)定性而不增加細胞內(nèi)Ca2+濃度，促進橫橋與細肌絲的結合，增強心肌收縮力而不增加心肌耗氧量，并能改善心臟舒張功能。同時，激活血管平滑肌的K+通道，擴張組織血管[1]。本文旨在觀察左西孟坦在瓣膜置換術后應用的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年8月-2016年10月中國人民解放軍91中心醫(yī)院行體外循環(huán)二尖瓣置換術患者60例。其中，男性25例，女性35例；年齡42～63歲，平均（50.97±7.38）歲；體重39～72 kg，平均（55.13± 10.02）kg。根據(jù)紐約心臟學會（new york heart as sociation，NYHA）分級心功能Ⅱ級18例，Ⅲ級42例，所有患者為單純二尖瓣病變，無心腦血管疾病史，無高血壓及冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，無呼吸道感染，肝腎功能正常，無藥物過敏史。按隨機數(shù)字表法隨機分為常規(guī)治療組和左西孟坦組，每組30例。常規(guī)治療組男性13例，女性17例，平均年齡（51.38± 7.42）歲，平均體重（55.43±9.81）kg，心功能Ⅱ級9例，心功能Ⅲ級21例；左西孟坦組男性12例，女性18例，平均年齡（50.61±7.44）歲，平均體重（54.98± 11.03）kg，心功能Ⅱ級9例，心功能Ⅲ級21例。兩組性別構成、年齡、體重、心功能分級等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。

1.2 研究方法

所有患者術后入重癥加強護理病房（intensive care unit，ICU）恢復治療，呼吸機輔助呼吸，持續(xù)有創(chuàng)動脈壓、中心靜脈壓監(jiān)測，常規(guī)組根據(jù)需要給予強心、利尿、擴血管及抗感染等治療，應用胰島素調(diào)控血糖，左西孟坦組在常規(guī)組治療基礎上給予左西孟坦負荷量12 μg/kg，注射10 min，隨即0.1 μg/（kg· min）持續(xù)24 h。

1.3 觀察指標

分別于術前及術后第1、3和5天測量并記錄患者血漿B型腦鈉肽（B type brain natriuretic peptide，BNP）和左室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）。記錄各組患者呼吸機輔助治療時間、ICU停留時間、不良反應發(fā)生情況及手術至出院時間。

NYHA心功能分級[2]：Ⅰ級，心臟病患者日常活動不受限制，一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛；Ⅱ級，心臟病患者體力活動輕微受限，休息時無自覺癥狀，活動后出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛；Ⅲ級，心臟病患者體力活動明顯受限，小于一般活動即可引起上述癥狀；Ⅳ級，心臟病患者休息狀態(tài)下出現(xiàn)上述癥狀，活動后加重。

試劑盒及測定方法：武漢華美生物工程有限公司生產(chǎn)的人腦鈉素/腦鈉尿肽酶聯(lián)免疫試劑盒，產(chǎn)品編號CSB-E07970h。所得標本均采用酶聯(lián)免疫吸附試驗統(tǒng)一測定。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，用t檢驗或重復測量設計的方差分析，如方差不齊則用Greenhouse-Geisser校正；計數(shù)資料以率表示，用χ2檢驗。各變量之間的關系用直線相關分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術前心功能與BNP、LVEF的相關性

心功能Ⅱ級者為（454.66±38.42）pg/ml，Ⅲ級者術前BNP濃度為（1 422.38±251.65）pg/ml，心功能越差，血漿BNP濃度越高，不同心功能NYHA分級與BNP濃度呈正相關（r=0.798，P=0.006）。術前心功能Ⅲ級患者LVEF（48.2±3.3）%與心功能Ⅱ級患者[（68.3±5.3）%]比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=14.899，P=0.000），不同心功能NYHA分級與LVEF呈負相關（r=-0.405，P=0.000）。

2.2 常規(guī)治療組與左西孟坦組各時點BNP比較

常規(guī)治療組和左西孟坦組術前及術后第1、3和5天測量BNP比較，采用重復測量數(shù)據(jù)的方差分析，結果：①不同時間點的BNP比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=1166.102，df=2.503，P=0.000）；②常規(guī)治療組和左西孟坦組BNP比較，差異有統(tǒng)計學意義（F= 365.869，P=0.000）；左西孟坦組在使用左西孟坦后，BNP值較低，心肌損傷反應較?。虎圩笪髅咸菇M與常規(guī)治療組的BNP變化趨勢比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=57.916，df=2.503，P=0.000）。見表1和圖1。2.3 常規(guī)治療組與左西孟坦組各時點LVEF比較

常規(guī)治療組和左西孟坦組術前及術后第1、3和5天測量LVEF比較，采用重復測量數(shù)據(jù)的方差分析，結果：①不同時間點LVEF比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=342.457，df=2.370，P=0.000）；②常規(guī)治療組和左西孟坦組比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=115.080，P= 0.000），左西孟坦組與在使用左西孟坦后常規(guī)治療組相比，LVEF值比較高，心肌損傷反應較??；③左西孟坦組與常規(guī)治療組的LVEF變化趨勢比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=18.432，df=2.370，P=0.000）。見表2和圖2。

表1 兩組患者各時點BNP的變化 （n=30，pg/ml，±s）

表1 兩組患者各時點BNP的變化 （n=30，pg/ml，±s）

組別術后第5天常規(guī)治療組 1 124.5±40.4 4 978.8±329.1 3 685.0±549.7 2 112.3±351.4左西孟坦組 1 116.6±45.1 3 812.7±378.9 2 146.5±296.6 1 141.3±413.3術前 術后第1天 術后第3天

圖1 左西孟坦組與常規(guī)治療組不同時間點BNP變化趨勢

表2 兩組患者各時點LVEF的變化 （n=30，%，±s）

表2 兩組患者各時點LVEF的變化 （n=30，%，±s）

組別術后第5天常規(guī)治療組 54.3±3.1 30.8±3.4 42.4±1.8 45.3±5.2左西孟坦組 53.7±2.8 38.5±3.1 49.3±2.5 50.1±4.0術前 術后第1天 術后第3天

圖2 左西孟坦組與常規(guī)治療組不同時間點LVEF變化趨勢

2.4 兩組患者呼吸機輔助治療時間、ICU停留時間及手術至出院時間比較

左西孟坦組術后呼吸機輔助時間為（15.7±4.3）h，常規(guī)治療組為（20.5±8.9）h，左西孟坦組與常規(guī)治療組比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.659，P=0.011），左西孟坦組術后呼吸機輔助時間減少；左西孟坦組ICU停留時間為（3.7±1.8）d，常規(guī)治療組為（5.3± 2.0）d，左西孟坦組與常規(guī)治療組比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.921，P=0.005），左西孟坦組術后ICU停留時間減少；左西孟坦組患者手術至出院時間為（13.5±3.2）d，常規(guī)治療組為（13.6±3.4）d，兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（t=0.117，P=0.907）。

2.5 不良反應

兩組患者均痊愈出院，無嚴重不良反應發(fā)生。

3 討論

體外循環(huán)心內(nèi)直視下瓣膜置換術，除了心臟本身和手術操作的損傷，體外循環(huán)導致患者內(nèi)環(huán)境的改變及心肌缺血再灌注損傷、全身炎癥反應是造成術后心功能下降的重要原因[3]。心功能下降主要表現(xiàn)為心室充盈和/或射血能力受損。研究表明，傳統(tǒng)正性肌力作用藥物，長期應用可增加心肌耗氧量，影響心臟舒張功能，誘發(fā)心律失常，增加病死率。左西孟坦是新型鈣離子增敏劑，直接作用于肌鈣蛋白，增強心肌收縮力而不增加心肌耗氧量；同時，此藥能激活三磷酸腺苷擴張組織血管，降低心臟前負荷，減輕心臟負擔[4-5]。研究結果顯示，左西孟坦增加患者每搏輸出量與左室射血分數(shù)，改善臨床癥狀，同時提高腎小球濾過率，改善腎功能，而不增加交感活性，利于提高長期生存率[6-7]。

LVEF與心肌收縮能力呈正相關，是最常用、最有意義評價左心收縮功能的指標，左西孟坦可明顯改善心衰患者的LVEF[8-9]。本研究所有患者為單純二尖瓣病變，不同心功能NYHA分級與LVEF呈負相關，兩組患者術后LVEF均有降低，左西孟坦組與常規(guī)治療組比較，差異有統(tǒng)計學意義，左西孟坦組降低程度低于常規(guī)治療組，表明左西孟坦用于心臟瓣膜置換術后增加心肌收縮力，明顯改善臨床癥狀。

BNP主要是由心室肌細胞合成和分泌的多肽，可促進尿鈉的排泄，擴張血管，拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的縮血管作用，維持血壓的動態(tài)平衡，是人體抵御容量負荷過重及高血壓的一個重要內(nèi)分泌系統(tǒng)[10]。當左心室功能不全時，由心肌細胞快速合成并釋放入血，有助于調(diào)節(jié)心臟功能，心功能越差，BNP釋放越多[11]。BNP半衰期僅20 min，能敏感地反映血流動力學的變化，廣泛用于診斷心力衰竭，病情監(jiān)測和療效評估，左西孟坦能明顯降低患者的BNP水平[1，8]。本研究顯示，不同心功能NYHA分級與血漿BNP濃度呈正相關，術后兩組患者血漿BNP均有一過性升高，是手術創(chuàng)傷和體外循環(huán)術后心肌損傷的表現(xiàn)，左西孟坦組血漿BNP升高程度與常規(guī)治療組比較，差異有統(tǒng)計學意義，表明心臟瓣膜置換術后應用左西孟坦可以減輕心肌損傷的程度，具有心臟保護作用。

LOMIVOROTOV等[12]研究證實，在心臟手術中應用左西孟坦的患者，機械通氣時間和ICU住院時間明顯縮短。左西孟坦組患者術后呼吸機輔助時間和ICU停留時間均低于常規(guī)治療組，表明左西孟坦可改善瓣膜置換術后患者的臨床癥狀，改善心功能，促進患者康復；本研究所選患者病情較輕、術后恢復順利，受皮膚愈合時間的影響，兩組患者手術至出院時間差別不大。

左西孟坦代謝產(chǎn)物半衰期長，可達80 h，單次6～24 h靜脈注射，改善臨床癥狀的效果可持續(xù)7～10 d，本研究所有患者住院期間無嚴重不良反應發(fā)生。由于本研究病例數(shù)較少，觀察時間有限，關于左西孟坦在心臟手術中使用的遠期效果，以及在小兒心臟術后的應用等方面有待進一步研究。

綜上所述，左西孟坦用于心臟瓣膜置換術后患者可明顯減輕心肌損傷反應，降低患者BNP水平，增加心肌收縮力、改善LVEF，促進心功能恢復，且不良反應少，值得臨床推廣。

[1]張新超.急性心力衰竭臨床診斷和治療的若干進展[J].中國急救醫(yī)學,2013,33(3):205-209.

[2]葛均波,敘永健,梅長林,等.內(nèi)科學[M].第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013.

[3]楊小云,徐明元,徐貴森,等.復合超濾對瓣膜置換術后心功能的影響[J].四川醫(yī)學,2014,35(9):1153-1155.

[4]ADAMO M,BARBANTI M,CURELLO S,et al.Effectiveness of mitra clip therapy in patients with refractory heart failure[J]. Journal of Interventional Cardiology,2015,28(1):61-68.

[5]陳亮,林松,陳紹良,等.左西孟坦治療急性心肌梗死合并心力衰竭患者的療效研究[J].心血管康復醫(yī)學雜志,2013,22(6):598-601.

[6]FABIEN D,CHARTOTTE T,NICOLAS F,et al.Levosimendan improves hemodynamics functions without sympathetic activation in severe heart failure patients:direct evidence from sympathetic neural recoding[J].Acute Cardiac Care,2010,12(1):25-30.

[7]王雷,崔亮,魏嘉平,等.靜脈注射左西孟坦治療重度失代償心力衰竭患者的療效分析[J].中華心血管病雜志,2010,38(6):527-530.

[8]張小蘭.左西孟坦治療頑固性心力衰竭的療效[J].心血管康復醫(yī)學雜志,2016,25(2):179-182.

[9]關遠志,饒惠清,劉世專,等.左西孟坦聯(lián)合多巴酚丁胺治療急性心力衰竭[J].實用臨床醫(yī)學,2013,14(10):12-14.

[10]馬明,宋鑒清,金國江,等.慢性心力衰竭患者血漿腦鈉肽水平檢測的臨床意義[J].中國醫(yī)科大學學報,2013,42:406-411.

[11]KUWAHARA K,NAKAO K.Regulation and significance of atrial and brain natriuretic peptides as cardiac hormones[J].Endocrine Journal,2010,57(7):555-565.

[12]LOMIVOROTOV V V,CHERNIAVSKIY A M,BOBOSHKO V A,et al.Levosimendan vs.Intraaortic balloon pump in highrisk cardiac surgery[J].Asian Cardiovasc Thorac Ann,2011,19(2): 154-159.

（李科 編輯）

Clinical application of Levosimendan after cardiac valve replacement

Wei-lin Shen1,Rong-qing Sun2
(1.Department of Intensive Care Unit,the 91st Hospital of PLA,Jiaozuo,Henan 454000, China;2.Department of Intensive Care Unit,the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University,Zhengzhou,Henan 450000,China)

ObjectiveTo observe the clinical application effect of Levosimendan in patients after valve replacement.MethodsSixty patients with mitral valve replacement were randomly divided into routine treatment group(group C)and Levosimendan group(group Z)with 30 cases in each group.The group C

conventional treatment such as cardic stimulants and diuresis,while the group Z received Levosimendan in addition to the conventional treatment.Treatment effect and recovery of the two groups were compared.ResultsAfter operation,the myocardial injury response was weakened and the ventilator-assistant and the ICU-stay time was shortened in the group Z compared with the group C,the differences were statistically significant(P<0.05).ConclusionsLevosimendan can significantly improve cardiac function,reduce myocardial injury response and adverse reactions for patients after cardiac valve replacement,and it is worthy of promotion.

Levosimendan;cardiac valve replacement;brain natriuretic peptide;cardiac function

R614

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.09.025

1005-8982（2017）09-0117-04

2016-11-15