楊伯文，廖錦堂，王譯斌，田 婷

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院超聲影像科，湖南 長(zhǎng)沙 410008)

膽管細(xì)胞癌與不同分化程度肝細(xì)胞癌CEUS特征的對(duì)比研究

楊伯文，廖錦堂*，王譯斌，田 婷

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院超聲影像科，湖南 長(zhǎng)沙 410008)

目的 比較肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌(ICC)和不同分化程度肝細(xì)胞癌(HCC)CEUS表現(xiàn)對(duì)ICC和不同分化程度HCC的鑒別診斷價(jià)值。方法 回顧性分析經(jīng)病理證實(shí)的34例ICC(ICC組)和136例不同分化程度的HCC患者高、中、低分化(HCC組)的常規(guī)超聲及CEUS表現(xiàn)，并評(píng)價(jià)CEUS始退時(shí)間對(duì)ICC的診斷效能。結(jié)果 ICC組在門靜脈早期開始消退的比例(24/34，70.59%)均高于各HCC組，在門靜脈中期開始消退的比例(0/34)和在門靜脈晚期/延遲期開始消退的比例(4/34，11.76%)均低于中、高分化HCC組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.008)。低分化HCC組在門靜脈中期開始消退的比例(16/41，39.02%)高于高分化HCC組(P<0.008)。CEUS診斷ICC的敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確率、陽性似然比及陰性似然比分別為82.35%(28/34)、91.18%(124/136)、70.00%(28/40)、95.38%(124/130)、89.41%(152/170)、9.4、0.2。ICC及低、中、高分化HCC組病灶CEUS始增時(shí)間分別為(13.03±3.49)s、(13.80±3.04)s、(14.89±4.12)s、(16.00± 3.38)s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=4.369，P<0.05)，ICC組始增時(shí)間早于高分化HCC組(P<0.05)。結(jié)論 不同分化程度HCC和ICC的CEUS表現(xiàn)存在差異，CEUS對(duì)其鑒別診斷有一定的參考價(jià)值。

膽管癌；癌，肝細(xì)胞；超聲檢查；造影劑；細(xì)胞分化

原發(fā)性肝癌病理分為肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC)、膽管細(xì)胞癌(intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC)和混合細(xì)胞癌。肝內(nèi)ICC發(fā)生于肝內(nèi)2級(jí)及以上膽管分支，約占原發(fā)性肝癌的5%～30%[1]，目前ICC的發(fā)病率和病死率仍不斷上升，HCC和ICC的生物學(xué)行為和預(yù)后不同，因此鑒別診斷對(duì)指導(dǎo)臨床治療有重要意義。ICC的常規(guī)超聲表現(xiàn)缺乏特異度，難以與HCC相鑒別。近年來，CEUS廣泛應(yīng)用于肝占位性病變的診斷和鑒別診斷，并取得了良好的效果。本研究通過分析經(jīng)病理證實(shí)的ICC和HCC的CEUS特征，探討其對(duì)兩者的鑒別診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2012年1月—2016年6月我院經(jīng)手術(shù)或穿刺病理證實(shí)的34例ICC患者和136例HCC患者。ICC組(n=34)，男26例，女8例，年齡34～67歲，平均(52.8±10.2)歲；根據(jù)Edmondson腫瘤病理分級(jí)法將HCC患者分為3組，包括低分化HCC組(Ⅳ級(jí)；n=41)，男38例，女3例，年齡32～67歲，平均(48.9±7.4)歲；中分化HCC組(Ⅱ、Ⅲ級(jí)；n=64)，男55例，女9例，年齡20～78歲，平均(51.4±12.4)歲；高分化HCC組(Ⅰ級(jí)；n=31)，男25例，女6例，年齡18～73歲，平均(52.6±10.2)歲。對(duì)多發(fā)病灶者選取最大腫塊為研究對(duì)象。所有患者于術(shù)前或穿刺前1周內(nèi)行CEUS檢查，檢查前患者均未行放療或化療等治療。

1.2儀器與方法 采用Siemens S2000超聲診斷儀，4C1探頭，頻率2～5 MHz，配備脈沖反向諧波成像技術(shù)。先行二維及彩色多普勒超聲掃查，記錄病變位置、最長(zhǎng)徑、回聲、數(shù)目(單發(fā)/多發(fā))、邊界(清楚/不清)及CDFI血流分級(jí)[2]等，隨后行CEUS，造影劑使用聲諾維(SonoVue，Bracco公司)。經(jīng)肘部淺靜脈團(tuán)注 2.4 ml造影劑，隨即注入5 ml生理鹽水，同時(shí)啟動(dòng)動(dòng)態(tài)錄像記錄并連續(xù)觀察6 min。

1.3圖像分析 由2名從事CEUS 5年以上的醫(yī)師協(xié)商分析造影圖像。據(jù)CEUS指南[3]將研究時(shí)相分為動(dòng)脈期(0～30 s)、門靜脈期(31～120 s)和延遲期(121～240 s)。門靜脈期進(jìn)一步分門靜脈早期(31～60 s)、中期(61～90 s)和晚期(91～120 s)。消退定義為緊隨動(dòng)脈相高增強(qiáng)后出現(xiàn)的門靜脈相和/或延遲相的低增強(qiáng)。記錄病灶的始增及始退時(shí)間，并分析每個(gè)病灶的增強(qiáng)模式。

2 結(jié)果

ICC組與低、中、高分化HCC組患者性別構(gòu)成比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.354，P=0.217)，年齡分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.088，P=0.356)。

2.1常規(guī)超聲 ICC及不同分化HCC組腫瘤最大徑、血流分級(jí)及回聲差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。ICC組病灶多表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則(29/34，85.29%)、邊界不清(19/34，55.88%)的低回聲(14/34，41.18%)腫塊。各組病灶常規(guī)超聲表現(xiàn)見表1。

2.2 CEUS ICC組在動(dòng)脈期增強(qiáng)過程中，17例(17/34，50.00%)表現(xiàn)為周邊厚環(huán)/薄環(huán)狀高/等增強(qiáng)，并于部分病灶中可見“樹枝狀”由周邊向中央延伸的增強(qiáng)，此種增強(qiáng)方式的病灶最長(zhǎng)徑為(63.53±26.37)mm。7例(7/34，20.59%)為均勻高增強(qiáng)，3例(3/34，8.82%)為均勻等增強(qiáng)，1例(1/34，2.94%)為均勻低增強(qiáng)，均勻增強(qiáng)的病灶最長(zhǎng)徑為(40.36±22.50)mm。周邊環(huán)狀增強(qiáng)最長(zhǎng)徑大于均勻增強(qiáng)病灶，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.399，P=0.024)。另外6例(6/34，17.65%)為不均勻高增強(qiáng)。所有ICC病灶均在延遲期呈低/等增強(qiáng)。HCC組的病灶均于動(dòng)脈期呈現(xiàn)典型的均勻或不均勻高/等增強(qiáng)，門靜脈或延遲期呈低/等增強(qiáng)。

ICC組與不同分化HCC組在動(dòng)脈期、門靜脈各期及延遲期開始消退的比例差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)，見圖1、2。其中，ICC組門靜脈早期開始消退的比例均顯著高于各分化HCC組(P<0.008)，門靜脈中期開始消退的比例均顯著低于低、中分化HCC組(P<0.008)，門靜脈晚期/延遲期開始消退的比例均顯著低于中、高分化HCC組(P<0.008)。低分化HCC組在門靜脈中期開始消退的比例顯著高于高分化HCC組(P<0.008)，見表2。ICC組始退時(shí)間集中于門靜脈早期(24/34，70.59%)，并有4例(4/34，11.76%)于動(dòng)脈期即開始消退。

以動(dòng)脈期或門靜脈早期開始消退診斷為ICC，門靜脈中、晚期及延遲期開始消退為HCC，診斷ICC的敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確率、陽性似然比及陰性似然比分別為82.35%(28/34)、91.18%(124/136)、70.00%(28/40)、95.38%(124/130)、89.41%(152/170)、9.4、0.2。

ICC組及低、中、高分化HCC組病灶造影始增時(shí)間分別為(13.03±3.49)s、(13.80±3.04)s、(14.89±4.12)s、(16.00±3.38)s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=4.369，P<0.05)。兩兩比較，ICC組始增時(shí)間早于高分化HCC組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.007)，余各組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

3 討論

ICC臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏特異性，發(fā)現(xiàn)時(shí)多已處于中晚期，由于治療方法與其他肝腫瘤不同[3]，因此早發(fā)現(xiàn)、早診斷十分重要。超聲造影劑是純血池顯像劑，可顯示病灶的微循環(huán)血流灌注情況[4]。觀察分析病灶的造影增強(qiáng)模式可為疾病的診斷和鑒別診斷提供更多的信息和依據(jù)。

本研究顯示ICC組多表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則、邊界不清的低回聲占位，血流信號(hào)多為點(diǎn)狀或短線狀，Ⅲ級(jí)血流較少見(4/34，11.76%)，有研究[2]顯示其阻力指數(shù)(resistance index, RI)>0.6，是相對(duì)有鑒別價(jià)值的常規(guī)超聲表現(xiàn)。CEUS時(shí)，ICC主要以周邊環(huán)狀高或等增強(qiáng)(17/34，50.00%)為主，與既往研究[5-6]報(bào)道相符，ICC的此種增強(qiáng)模式與其組織學(xué)特征相關(guān)，研究[6]顯示典型ICC的中央主要由不同程度的纖維壞死組織組成，而周邊由富有活性的腫瘤細(xì)胞組成，血供較豐富。周邊典型環(huán)狀增強(qiáng)的病灶最長(zhǎng)徑大于均勻增強(qiáng)的病灶(t=2.399，P=0.024)。本研究肝門部ICC(n=4)均未見典型的周邊環(huán)狀增強(qiáng)，而顯示為均勻或不均勻強(qiáng)化，此類型ICC樣本數(shù)較少，有待于進(jìn)一步研究。

表1 ICC和不同分化程度HCC常規(guī)超聲表現(xiàn)

注：*：采用Fisher精確概率法

表2 ICC與不同分化程度的HCC始退時(shí)期比較[例(%)]

注：*：采用Fisher精確概率法

圖1 患者女，66歲，右肝后葉，ICC A.CEUS動(dòng)脈期呈環(huán)狀增強(qiáng)(箭); B.動(dòng)脈期(25 s)開始消退(箭); C.門靜脈期為低增強(qiáng)(箭); D.病理圖(HE，×200) 圖2 患者男，61歲，右肝前葉，中分化HCC A.CEUS動(dòng)脈期增強(qiáng)(箭); B.門靜脈晚期(94 s)開始消退(箭); C.延遲期為低增強(qiáng)(箭); D.病理圖(HE，×200)

既往報(bào)道[7]ICC和HCC的CEUS始增時(shí)間無明顯差異，且未納入不同分化程度HCC與ICC進(jìn)行比較。本研究顯示ICC和高分化HCC始增時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.007)，且ICC及低、中、高分化HCC病灶造影始增時(shí)間均值逐步遞增。有研究[8-9]表明ICC始退時(shí)間早于HCC，約50%的ICC在注入造影劑后60 s內(nèi)開始消退。另有報(bào)道[10]發(fā)現(xiàn)87.9%的ICC在注入造影劑后60 s內(nèi)消退，而HCC僅為16%。本研究結(jié)果顯示82.35%(28/34)的ICC在60 s內(nèi)消退，與上述研究[10]結(jié)果相似，但上述研究未納入不同分化程度HCC的病例。由于病灶生物學(xué)活性不同，其造影劑消退時(shí)間會(huì)產(chǎn)生差異。本研究結(jié)果表明ICC組始退時(shí)間主要集中于門靜脈早期(24/34，70.59%)，并有4例ICC于動(dòng)脈期即開始消退；低、中、高分化HCC組始退時(shí)間分別集中于門靜脈中期(16/41，39.02%)、延遲期(27/64，42.19%)、延遲期(17/31，54.84%)。分析原因?yàn)镮CC以侵襲方式生長(zhǎng)為主，侵犯門靜脈使其管腔閉塞，當(dāng)其未侵犯動(dòng)脈時(shí)可見動(dòng)脈血供代償性增加，故造影動(dòng)脈期呈高增強(qiáng)；門靜脈期因管腔閉塞無造影劑灌注，表現(xiàn)為低增強(qiáng)；部分無門靜脈管腔閉塞者造影表現(xiàn)與HCC相似。而大部分HCC是多步驟演變的過程，在此過程中腫瘤的新生血管增多，隨分化程度的降低，腫瘤肝動(dòng)脈供血增加而門靜脈供血減少[11]，且腫瘤常合并動(dòng)靜脈瘺，造影劑直接經(jīng)動(dòng)靜脈瘺廓清[12]。因此，低、中、高HCC的始增及始退時(shí)間均依次延長(zhǎng)。本研究以動(dòng)脈期或門靜脈早期開始消退作為ICC的診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷ICC的敏感度82.35%、特異度91.18%、陽性預(yù)測(cè)值70.00%、陰性預(yù)測(cè)值95.38%、準(zhǔn)確率89.41%，有較高的鑒別診斷價(jià)值。

綜上所述，不同分化程度的HCC和ICC的CEUS表現(xiàn)存在差異，分析造影參數(shù)，結(jié)合常規(guī)超聲表現(xiàn)，有助于提高對(duì)ICC的診斷能力，對(duì)肝腫瘤的定性診斷及病理分化程度判定有一定幫助。

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Comparasion of contrast-enhanced ultrasound in diagnosis of cholangiocarcinoma and different differentiated hepatocellular carcinoma

YANGBowen,LIAOJintang*,WANGYibin,TIANTing

(DepartmentofUltrasound,XiangyaHospital,CentralSouthUniversity,Changsha410008,China)

Objective To compare the characteristics of intrahepatic cholangiocarcinoma (ICC) and different differentiated hepatocellular carcinoma (HCC) by CEUS and evaluate the diagnostic value of CEUS. Methods The cases who underwent CEUS and were pathologically demonstrated as ICC (n=34) and HCC (n=136) were observed. The characteristics of ICC and different differentiated HCC in conventional ultrasound and CEUS were analyzed, and the diagnostic efficiency of washout time were calculated. Results ICC had higher percentage (24/34, 70.59%) of washout emerging in early portal phase than those of HCC. And ICC had lower percentage (0; 4/34, 11.76%) of washout emerging in middle and late portal phase than poorly and moderate differentiated HCC. Poorly differentiated HCCs had higher percentage (16/41, 39.02%) of washout emerging in middle portal phase than well differentiated HCC. The sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value, accuracy, positive likelihood ratio and negative likelihood ratio of washout time in diagnosis of ICC were 82.35% (28/34), 91.18% (124/136), 70.00% (28/40), 95.38% (124/130), 89.41% (152/170), 9.4, 0.2, respectively. The rise time of ICC and well, moderate and poorly differentiated HCC were (13.03±3.49)s, (13.80±3.04)s, (14.89±4.12)s, (16.00±3.38)s, respectively, and the difference was significant (F=4.369,P<0.05). The rise time of ICC was significantly higher than that of well differentiated HCC (P<0.05). Conclusion The CEUS performances are different significantly among ICCs and different differentiated HCCs, which has value for the differential diagnosis.

Cholangiocarcinoma; Carcinoma, hepatocellular; Ultrasonography; Contrast media; Cell differentiation

楊伯文(1991—)，女(滿族)，遼寧丹東人，在讀碩士，醫(yī)師。研究方向：腹部及介入超聲。E-mail： 1227103245@qq.com

廖錦堂，中南大學(xué)湘雅醫(yī)院超聲影像科，410008。E-mail： 1078360278@qq.com

2016-10-01

2017-02-21

10.13929/j.1003-3289.201610003

R735.7; R445.1

A

1003-3289(2017)05-0713-05