曹芳芹，張冠軍

(1.渭南市婦幼保健院，陜西 渭南 714000；2.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710061)

2014-2016年渭南市宮頸癌篩查結(jié)果分析

曹芳芹1,2，張冠軍2

(1.渭南市婦幼保健院，陜西 渭南 714000；2.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710061)

目的 了解陜西省渭南市2014至2016年3年間農(nóng)村婦女宮頸癌篩查情況。方法 對轄區(qū)適齡婦女進(jìn)行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查、陰道鏡及組織病理檢查，并記錄個人信息及病史。結(jié)果 共完成宮頸癌篩查163 510例，年齡35～64歲，病理細(xì)胞學(xué)篩查結(jié)果陽性者3 747例，陽性率為2.29%，陰道鏡實(shí)查人數(shù)8 348例，陰道鏡異常人數(shù)1 360例，病理診斷篩查出宮頸癌49 例，檢出率為29.97/10萬，癌前病變269例，早診率為16.45/萬。蒲城(χ2=15.818，P<0.05)富平(χ2=27.605，P<0.05)、韓城(χ2=25.132，P<0.05)三個縣陽性率有增加趨勢。而臨渭區(qū)(χ2=17.091，P<0.05)和大荔(χ2=11.922，P<0.05)有下降趨勢，總體評價有增加趨勢(χ2=25.353，P<0.05)。結(jié)論 適齡女性宮頸疾病患病率逐年增高，應(yīng)普及宮頸癌篩查，提高專業(yè)人員技術(shù)水平，加強(qiáng)婦女衛(wèi)生教育宣傳。

宮頸癌；篩查；病理診斷；結(jié)果分析

宮頸癌是最常見的女性生殖道惡性腫瘤，隨著宮頸疾病篩查技術(shù)在世界范圍內(nèi)廣泛開展，許多患者獲得早期診斷和早期治療的機(jī)會。中國的宮頸癌篩查工作與美國和西歐一些國家相比起步晚，在美國，宮頸細(xì)胞學(xué)篩查的廣泛應(yīng)用已使宮頸鱗狀細(xì)胞癌所致的病死率明顯下降，宮頸癌是引起美國女性死亡的第14位[1]。因此，臨床上需要重視宮頸疾病的早期篩查，并且制定有效合理的檢查方式，以提高宮頸疾病診斷的準(zhǔn)確率。本研究對2014年至2016年渭南市宮頸癌篩查結(jié)果進(jìn)行分析，報(bào)道了渭南市近年來宮頸癌篩查工作的開展情況及宮頸癌發(fā)病狀況，對疾病早期診斷方案的制定具有指導(dǎo)意義。

1資料與方法

1.1一般資料

數(shù)據(jù)來源于全國婦幼重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目信息直報(bào)系統(tǒng)，選擇2014年1月至2016年12 月在渭南市各縣級婦幼院行農(nóng)村婦女宮頸癌篩查的163 510例受檢者為研究對象。年齡35～64歲，平均45.23±3.32歲。受檢者均簽署知情同意書，篩查時建立個案病歷卡，記錄受檢者基本信息、相關(guān)病史、家族史及檢查結(jié)果。

1.2儀器及試劑

顯微鏡，Harris蘇木精，染色液。

1.3篩查方法

均采用宮頸涂片法將宮頸分泌物直接涂在載玻片上，95%酒精固定，巴氏法染色，封片，顯微鏡下觀察。采用Bethesda系統(tǒng) (The Bethesda system for reporting cervical cytology，TBS)分類標(biāo)準(zhǔn)，意義不明確的非典型性鱗狀細(xì)胞(atypical squamous cells of undetermined significance，ASC-US)及以上納入陽性結(jié)果。結(jié)果為陽性者經(jīng)治療后第二年復(fù)查仍為陽性的，不納入第二年陽性范圍。

1.4宮頸癌篩查內(nèi)容及流程

對符合條件的農(nóng)村婦女開展健康教育及問卷調(diào)查，進(jìn)行婦科外陰、陰道、宮頸、盆腔檢查及陰道分泌物檢查；進(jìn)行宮頸脫落細(xì)胞檢查并采用TBS描述性報(bào)告對宮頸細(xì)胞進(jìn)行評價；進(jìn)行醋酸染色檢查及復(fù)方碘染色檢查；細(xì)胞學(xué)結(jié)果可疑或陽性者進(jìn)行陰道鏡檢查，陰道鏡檢查結(jié)果可疑或陽性者再進(jìn)一步做組織病理學(xué)檢查，信息收集、上報(bào)及質(zhì)控等。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18. 0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1子宮頸細(xì)胞學(xué)篩查結(jié)果

3年間共篩查163 510例，根據(jù)個人信息記錄，計(jì)算陽性率時只將當(dāng)年新增陽性者納入標(biāo)準(zhǔn)。共3 747 例細(xì)胞學(xué)診斷異常者，細(xì)胞學(xué)診斷陽性率為2.29%，其中ASC-US 2811例，非典型鱗狀細(xì)胞，不除外高級別鱗狀上皮內(nèi)病變 (cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesion，ASC-H)346例、低級別鱗狀上皮內(nèi)病變(low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL) 337例、高級別鱗狀上皮內(nèi)病變(high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL)211例、 鱗狀細(xì)胞癌(squamous cell carcinoma， SCC)9例、非典型腺細(xì)胞(atypical glandular cells，AGC) 33例。陰道鏡實(shí)查人數(shù)8 348例，陰道鏡異常人數(shù)1 360例。比較2014年與2016年的細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)：蒲城(2014年1.08%、2016年1.86%，χ2=15.818，P<0.05)，富平(2014年2.14%、2016年3.12%，χ2=27.605，P<0.05)，韓城(2014年3.04%、2016年4.38%，χ2=25.132，P<0.05)，三個縣陽性率有增加趨勢。而臨渭區(qū)(2014年0.75%、2016年0.34%，χ2=17.091，P<0.05)和大荔(2014年5.49%、2016年4.18%，χ2=11.922，P<0.05)有下降趨勢，總體來看(2014年2.19%、2016年2.59%，χ2=25.353，P<0.05)有增加趨勢。

表1 2014年與2016年宮頸細(xì)胞學(xué)篩查結(jié)果[n(%)]

Table 1 Cytology screening results in 2014 and 2016[n(%)]

地區(qū) 2014年2016年合計(jì)χ2P臨渭區(qū)17．0910．000 陽性112(0．75)34(0．34)146(0．51) 陰性14888(99．25)9966(99．66)24854(99．49)華縣 陽性0275(2．75)275(2．75) 陰性09736(97．25)9736(97．25)潼關(guān) 0．0460．831 陽性145(1．44)149(1．47)294(1．45) 陰性9956(98．56)9977(98．53)19933(98．55)大荔 11．9220．001 陽性549(5．49)209(4．18)758(4．82) 陰性9451(94．51)4791(95．82)14242(95．18)澄城 陽性0236(2．33)236(2．33) 陰性09881(97．67)9881(97．67)蒲城 15．8180．000 陽性108(1．08)100(1．86)208(1．21) 陰性9895(98．92)5289(98．14)15184(98．79)富平 27．6050．000 陽性427(2．14)326(3．12)753(2．44) 陰性19573(97．87)10123(96．88)29696(97．56)韓城 25．1320．000 陽性304(3．04)438(4．38)742(3．79) 陰性9696(96．96)9562(95．62)19258(96．21)華陰 陽性0202(4．00)202(4．00) 陰性04854(96．00)4854(96．00)合計(jì) 25．3530．000 陽性1645(2．19)1969(2．59)3614(2．29) 陰性73459(97．81)74179(97．41)147638(97．71)

2.2宮頸組織病理學(xué)結(jié)果

2014年至2016年細(xì)胞學(xué)陽性病例共3 747例，而實(shí)際進(jìn)行病理檢查的人數(shù)僅1 687例。篩查出宮頸癌49 例，檢出率為3.00/萬，癌前病變269例，早診率為16.45/萬。宮頸活檢共1 687例，其中組織學(xué)診斷宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)Ⅰ級116例，CINⅡ～Ⅲ級153例，原位癌10例，微小浸潤癌8例，浸潤癌29例，其它腫瘤2例，組織學(xué)檢查陽性率為18.85%，見表2。

表2 2014-2016年陰道鏡檢查及組織學(xué)結(jié)果[n(%)]

Table 2 Colposcopy examination and histological results in 2014-2016[n(%)]

3討論

3.1宮頸癌現(xiàn)狀

子宮頸癌是威脅亞洲婦女健康的第二大惡性腫瘤[2]，子宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)是重要的子宮頸癌前病變，從CIN發(fā)展為子宮頸癌大約需要10～20年，這段時間為子宮頸癌的篩查提供了有利時機(jī)，各種篩查技術(shù)的應(yīng)用有效地降低了子宮頸癌的發(fā)病率和病死率[3]。

2012年，美國婦產(chǎn)科學(xué)會(American Congress of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)、美國癌癥協(xié)會(American Cancer Society，ACS)、美國陰道鏡及宮頸病理協(xié)會(American Society for Colposcopy and Cervical Pathology ，ASCCP)、美國臨床病理協(xié)會(American Societyfor Clinical Pathology，ASCP)在2012年更新了他們的宮頸癌篩查聯(lián)合指南針對一般人群[4-5]：①宮頸癌篩查開始年齡：宮頸癌篩查應(yīng)從21歲開始。無論性生活開始的年齡或是否有其他行為相關(guān)的危險因素，對21歲以前的人群不應(yīng)進(jìn)行篩查；②篩查間隔時間：推薦21～29歲的婦女細(xì)胞學(xué)檢查間隔時間由過去的2年延長至3年，在30～65歲無高危因素的婦女中若HPV聯(lián)合細(xì)胞學(xué)兩項(xiàng)檢查均為陰性可將篩查間隔時間延長至5年；③篩查停止時間：連續(xù)3次細(xì)胞學(xué)結(jié)果陰性或近10年內(nèi)連續(xù)2次HPV聯(lián)合細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果陰性，且最近一次檢查必須在5年內(nèi)，近20年內(nèi)無宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)II+病史或?qū)m頸癌病史、使用免疫抑制劑、宮頸暴露于乙烯雌酚等宮頸癌高危因素，可將終止篩查的年齡提前至65歲。中國宮頸癌篩查工作與歐美一些國家相比起步晚，隨著宮頸液基細(xì)胞學(xué)及高危型HPV檢測技術(shù)的應(yīng)用，國內(nèi)的宮頸癌篩查逐漸規(guī)范。由于國內(nèi)經(jīng)濟(jì)發(fā)展及技術(shù)力量的不均衡，存在細(xì)胞病理學(xué)醫(yī)師的水平地區(qū)性差異大等問題。目前，安全且性價比較高的篩查方法仍是宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查，HPV檢測仍不能作為初篩方法。在經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)，除了1年1次普通細(xì)胞學(xué)檢查外，醋酸肉眼觀察仍不失為一簡單易行的篩查措施，但其敏感度和特異度均相對較低。生殖道人乳頭瘤病毒感染是宮頸癌發(fā)病的重要因素，應(yīng)宣傳倡導(dǎo)防治知識。因90% 以上宮頸癌伴有高危型HPV 感染。所以生殖道HPV 感染是宮頸癌發(fā)病的重要因素。

3.2 宮頸細(xì)胞學(xué)檢查的影響因素

本次研究子宮頸細(xì)胞學(xué)檢查陽性檢出率為2.29%，宮頸癌檢出率為29.97/10萬，與聶艷華等2015年[5]報(bào)道的北京市大興區(qū)的陽性檢出率(2.22%)基本一致。根據(jù)2010 年中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒( 2009年結(jié)果) ，全國宮頸癌的患病率為14.1/10萬，渭南市篩查結(jié)果顯著高于全國數(shù)據(jù)，而2016年宮頸癌檢出率1.2/10萬明顯低于全國數(shù)據(jù)，分析原因可能為①本組研究中，存在取材不到位的問題，只是表層鱗狀細(xì)胞，未于鱗柱交界處取材，容易出現(xiàn)漏診；②萎縮性病變診斷困難，年齡偏大，由于雌激素的逐漸缺失，鱗狀上皮主要由中層甚至副基底層細(xì)胞構(gòu)成，隨著絕經(jīng)年齡時間的延長，細(xì)胞成片脫落的現(xiàn)象越來越明顯，容易造成深染，增加了病理醫(yī)師診斷的困難性，出現(xiàn)漏診或過診；③病變細(xì)胞小、量少，區(qū)別良惡性，主要看細(xì)胞核，細(xì)胞核的大小、核形狀是否規(guī)則、核染色質(zhì)粗細(xì)及是否見核仁及病理性核分裂相。如果胞漿少，易發(fā)現(xiàn)，而當(dāng)胞漿較為豐富時，易出現(xiàn)漏診；④病理醫(yī)師人員的缺乏，基層沒有專門經(jīng)過培訓(xùn)的病理醫(yī)師，大多為從事其它專業(yè)的人員經(jīng)過短期培訓(xùn)，缺乏專業(yè)知識及診斷經(jīng)驗(yàn)；⑤地區(qū)間有差異性。⑥細(xì)胞學(xué)陽性病例共3 747例，陰道鏡實(shí)查人數(shù)8 348例，陰道鏡異常人數(shù)1 360例，而實(shí)際進(jìn)行病理檢查的人數(shù)僅1 687例，說明對于宮頸癌普查的重要性認(rèn)識不足，導(dǎo)致檢出率低下。

本項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，總體來看該地區(qū)農(nóng)村三年間宮頸癌檢出有增加趨勢。對各縣宮頸癌篩查分析得出陽性檢出率最高為4.82%，最低為0.51%，提示各縣提供人員的檢查技術(shù)水平參差不齊，應(yīng)加大對技術(shù)人員的培訓(xùn)。

綜上所述，建議：①嚴(yán)格操作規(guī)則，婦科醫(yī)師正確的鱗柱交界處取材至關(guān)重要；②宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查取代細(xì)胞學(xué)涂片，提高篩查準(zhǔn)確率；③實(shí)行雙級閱片，加強(qiáng)病理醫(yī)師的培訓(xùn)，提高診斷水平；④對于陰性片子進(jìn)行盲選盲篩；⑤擴(kuò)大篩查年齡段，建議為21～65歲；⑥適時增加HPV 檢測；⑦對于30～65歲無高危因素的婦女中若HPV聯(lián)合細(xì)胞學(xué)兩項(xiàng)檢查均為陰性可將篩查間隔時間延長至5年；⑧細(xì)胞的形態(tài)學(xué)篩查是美國陰道鏡和子宮頸病理學(xué)會(ASCCP)推薦的主要的子宮頸癌篩查方法，但由于其敏感度有限，在診斷癌前病變方面假陰性率較高；運(yùn)用生物標(biāo)志物輔助細(xì)胞形態(tài)學(xué)篩查，有利于更準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)高級別子宮頸病變，從而及時采取干預(yù)措施，達(dá)到一級預(yù)防的目的；⑨有報(bào)道顯示，我國婦女三年內(nèi)宮頸癌篩查覆蓋率明顯低于國外同類報(bào)道水平[6]，因此，在農(nóng)村宮頸癌篩查服務(wù)推廣工作中，僅開展宮頸癌篩查知識的宣傳對適齡婦女篩查服務(wù)利用行為影響較小，而通過提高篩查意識，增加篩查服務(wù)面，增強(qiáng)農(nóng)村婦女對篩查服務(wù)利用能力會產(chǎn)生更為有效的作用。

通過人群篩查、提高專業(yè)技術(shù)人員診斷水平，及早發(fā)現(xiàn)癌前病變并采取合理的治療手段，可有效阻斷從癌前病變到宮頸癌的發(fā)展過程，降低婦女宮頸癌的發(fā)病率和病死率，提高婦女健康水平，節(jié)約社會資源，減輕家庭負(fù)擔(dān)。

[1]Siegel R, Naishadham D, Jemal A.Cancer statistics, 2012[J].CA Cancer J Clin,2012,62(1):10-29.

[2]Lertkhachonsuk A A,Yip C H, Khuhaprema T,etal.Cancer prevention in Asia: resource-stratified guidelines from the Asian Oncology Summit 2013[J].Lancet Oncol, 2013, 14(12):e497-e507.

[3] Peirson L, Fitzpatrick-Lewis D, Ciliska D,etal. Screening for cervical cancer: a systematic review and meta-analysis[J].Syst Rev, 2013, 2:35.

[4]Moyer V A, U.S. Preventive Services Task Force. Screening for prostate cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement[J]. Ann Intern Med,2012,157(2):120-134.

[5]Saslow D,Solomon D,Lawson H W,etal.American Cancer Society, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, and American Society for Clinical Pathology screening guidelines for the prevention and early detection of cervical cancer[J].Am J Clin Pathol,2012,137(4):516-542.

[6]Sabatino S A,Lawrence B,Elder R,etal.Effectiveness of interventions to increase screening for breast, cervical, and colorectal cancers:nine updated systematic reviews for the guide to community preventive services[J]. Am J Prev Med,2012,43 (1):97-118.

[專業(yè)責(zé)任編輯：楊筱鳳]

Analysis of cervical cancer screening in Weinan from 2014 to 2016

CAO Fang-qin1,2, ZHANG Guan-jun2

(1.MaternalandChildHealthCareHospitalofWeinanCity,ShaanxiWeinan714000,China;2.FirstAffiliatedHospitalofXi’anJiaotongUniversity,ShaanxiXi’an710061,China)

Objective To understand the situation of cervical cancer screening among rural women in Weinan City from 2014 to 2016 in Shaanxi Province. Methods Cervical cytology, colposcopy and histopathological examination were performed for women in childbearing age in the area under service. The personal information and medical history were recorded. Results The cervical cancer screening was completed in totally 163 510 cases aged 35 to 64 years old. The number of cases with positive results of pathological cytology screening was 3 747 with the positive rate of 2.29%. Totally 8 348 cases accepted colposcopy. The number of cases with abnormal results of colposcopy was 1 360. Totally 49 cases was diagnosed as cervical cancer by pathological diagnosis, and the detection rate was 29.97 per 100 000. Totally 269 cases of precancerous lesions was found, and early diagnosis rate was 16.45 per 10 000. The positive rates in Pucheng (χ2=15.818,P<15.818), Fuping (χ2=27.605,P<0.05), Hancheng (χ2=25.132,P<0.05) were of increasing trend; while the positive rates in Linwei District (χ2=17.091,P<0.05) and Dali (χ2=11.922,P<0.05) were of decreasing trend,There was an increasing trend in overall evaluation (χ2=25.353,P<0.05). Conclusion The incidence of cervical disease of women in childbearing age increases year by year. The cervical cancer screening should be popularized, the technical level of professional staff should be improved, and the propaganda of women’s health education should be strengthened.

cervical cancer; screening; pathological diagnosis; result analysis

2017-03-03

曹芳芹(1978-)，女，主治醫(yī)師，在讀碩士研究生，主要從事病理診斷工作。

張冠軍，教授。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.04.028

R737.33

A

1673-5293(2017)04-0447-04