劉 剛，馬果豐，劉 健，趙 芹

(1.南充市中心醫(yī)院超聲科，四川 南充 637000；2.川北醫(yī)學院護理學院，四川 南充 637000)

彩色多普勒超聲聯(lián)合超聲造影對乳腺癌新輔助化療效果的評價

劉 剛1，馬果豐1，劉 健1，趙 芹2

(1.南充市中心醫(yī)院超聲科，四川 南充 637000；2.川北醫(yī)學院護理學院，四川 南充 637000)

目的 探討彩色多普勒超聲(CDFI)聯(lián)合超聲造影(CEUS)對乳腺癌新輔助化療效果的評價。方法 選取2015年10月至2016年5月在南充市中心醫(yī)院實施術(shù)前新輔助化療的69例乳腺癌患者，分別于化療前、化療結(jié)束后進行CDFI、CEUS檢查，對比化療前后患者的病灶大小、CEUS的感興趣區(qū)(ROI)參數(shù)變化。結(jié)果 新輔助化療結(jié)束后，患者腫瘤病灶的長、寬、厚、面積、體積測定值較化療前均顯著縮小(t值分別為10.422、8.163、11.697、18.027、25.638，均P<0.05)；新輔助化療結(jié)束后，患者病灶CDFI血流阻力指數(shù)(RI)測定值較化療前顯著增大(t=4.498，P<0.05)，Vmax較化療前顯著減小(t=12.033，P<0.05)；新輔助化療結(jié)束后，患者病灶ROI參數(shù)造影劑達到腫瘤的時間(AT)、達峰時間(TTP)測定值均較化療前顯著增大(t值分別為3.021、6.395，均P<0.05)，峰值強度(PI)較化療前顯著減小(t=13.087，P<0.05)。結(jié)論 CDFI聯(lián)合CEUS能夠更較好地評估乳腺癌患者新輔助化療的效果。

彩色多普勒超聲；超聲造影；乳腺癌；新輔助化療；效果

乳腺癌是臨床上較為常見的惡性腫瘤，在女性惡性腫瘤病死率中居第二位。相關研究表明乳腺癌的病死率可達15%左右，五年生存率不足45%，中位生存時間不足32個月，遠期生存預后不佳[1-2]。

新輔助化療是近年來臨床上應用較為廣泛的化療方式，圍手術(shù)期新輔助化療可以促進腫瘤病灶萎縮、減輕腫瘤負荷，從而為手術(shù)創(chuàng)造機會并利用術(shù)中的操作。對新輔助化療的臨床效果的評估具有重要的意義，可以為手術(shù)風險、手術(shù)范圍等的評估提供參考。X線、超聲及CT檢查都可以作為新輔助化療療效評估的方式，而超聲多普勒檢查可以對病灶的大小、位置、周邊侵犯程度及血流動力學指標等進行觀察，同時可以根據(jù)超聲造影劑時間—定量參數(shù)進行綜合性的評估[3-4]。本研究收集了2015年10月至2016年5月在南充市中心醫(yī)院實施術(shù)前新輔助化療的69例乳腺癌患者，采用彩色多普勒血流顯像(color Doppler flow imaging，CDFI)及超聲造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)評估新輔助化療方案的臨床效果，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年10月至2016年5月在南充市中心醫(yī)院實施新輔助化療的69例乳腺癌患者進行研究，年齡31～66歲，平均年齡49.6±9.2歲，根據(jù)國際抗癌聯(lián)盟(UICC)分期：Ⅱ期31例、Ⅲ期38例，其中左側(cè)40例、右側(cè)29例。

1.2納入排除標準

1.2.1納入標準

納入標準：①乳腺癌診斷均經(jīng)過術(shù)前穿刺病理學檢查證實：②既往未接受過放、化療；③按照本研究要求完成新輔助化療的療程；④本研究取得患者的知情同意及醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的批準。

1.2.2排除標準

排除標準：①既往接受放、化療及內(nèi)分泌治療的患者；②已經(jīng)發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移的患者；③未能夠完成新輔助化療療程的患者。

1.3新輔助化療方案

所有患者均給予多西他賽聯(lián)合吡柔比星、環(huán)磷酰胺化療，多西他賽75mg/m2體表面積，第1天，環(huán)磷酰胺600mg/m2體表面積，第2、3天，吡柔比星45mg/m2體表面積，第4、5天，給予多西他賽化療前給予地塞米松片口服預防過敏性副反應的發(fā)生，同時檢測順鉑靜脈給藥后的24h尿量。一周后復查肝腎功能、血常規(guī)及電解質(zhì)，對于谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase，ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(aspartate transaminase，AST)明顯升高的患者給予多烯磷脂酰膽堿保肝等對癥治療。連續(xù)化療21天為一個療程，連續(xù)化療4個療程。

1.4檢查方法

采用德國西門子公司生產(chǎn)的S900系列超聲檢查儀器進行檢查，探頭頻率設置為9～10MHz，造影劑選自南京凱基生物科技有限公司生產(chǎn)的六氟化硫微泡(SonoVue、聲諾維)。首先采用二維超聲對乳腺腫塊的大小、血流及阻力指數(shù)阻力指數(shù)(resistive index，RI)等進行檢測，切換至血流最為豐富的切面，選擇脈沖對比序列，經(jīng)肘靜脈快速注入造影劑2.5mL，隨即注入5mL無菌注射用水，動態(tài)記錄圖像，觀察時間為60～120s。選擇腫瘤增強模式，以整個病灶最為感興趣區(qū)(region of interest，ROI)，采用造影劑定量追蹤分析軟件ISH-10分析造影劑時間—強度曲線及相關具體參數(shù)，包括造影劑達到腫瘤的時間(arrival time，AT)、達峰時間(time to peak，TTP)、峰值強度(peak intensity，PI)值。

1.5觀察指標

超聲測量指標包括：新輔助化療前后患者的可測量病灶的長、寬、厚、面積、體積，血流指標：最高流速(Vmax)、RI；CEUS觀察ROI參數(shù)：造影劑AT、TTP、PI值。

新輔助化療近期療效評價標準：參照實體瘤的療效評價標準(RECIST)，分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、疾病穩(wěn)定(SD)、疾病進展(PD)。CR：可見病灶完全消失，維持1個月以上；PR：腫瘤最大直徑及最大垂直直徑的乘積縮小達到50%以上；SD：腫瘤最大直徑及最大垂直直徑的乘積縮小<50%，增大<25%；PD：患者出現(xiàn)一個多個病灶的腫瘤最大直徑及最大垂直直徑的乘積>25%?？傆行?(CR+PR+SD)/本組樣本量×100%。

1.6統(tǒng)計學方法

2結(jié)果

2.1新輔助化療前后的療效評估

69例患者，共有67例患者完成化療療程，其中達到CR標準的有7例，PR的有39例，SD的有16例，PD的有5例。新輔助化療的總有效率為92.54%(62/67)。

2.2新輔助化療前后患者病灶大小變化

新輔助化療結(jié)束后，患者腫瘤病灶的長、寬、厚、面積、體積測定值均較化療前明顯縮小(t值分別為10.422、8.163、11.697、18.027、25.638，均P<0.05)，見表1。

時間例數(shù)(n)長(cm)寬(cm)厚度(cm)面積(cm2)體積(cm3)化療前693．52±0．622．75±0．591．86±0．339．68±1．7618．00±2．78化療后672．14±0．571．93±0．431．30±0．294．13±1．155．37±2．14t10．4228．16311．69718．02725．638P<0．001<0．001<0．001<0．001<0．001

2.3新輔助化療前后患者病灶CDFI血流參數(shù)變化

新輔助化療結(jié)束后，患者病灶CDFI血流RI測定值較化療前均顯著增大(t=4.498，P<0.05)，Vmax較化療前顯著減小(t=12.033，P<0.05)，見表2。

2.4新輔助化療前后患者病灶超聲造影ROI參數(shù)變化

新輔助化療結(jié)束后，患者病灶ROI參數(shù)AT、TTP測定值較化療前均顯著增大(t值分別為3.021、6.395，均P<0.05)，PI較化療前顯著減小(t=13.087，P<0.05)，見表3。

時間例數(shù)(n)AT(s)TTP(s)PI(dB)化療前6911．40±0．6522．39±0．826．40±1．33化療后6712．84±0．7824．57±1．163．78±0．98t3．0216．39513．087P0．026<0．001<0．001

2.5典型影像資料

化療前腫瘤病灶最大直徑3.76cm(圖1A)，化療后病灶最大直徑為2.16cm，血流信號減弱(圖1B)?；熀驝EUS顯示腫瘤內(nèi)部基本無灌注，超聲圖像提示無回聲區(qū)域明顯縮小，見圖2。

A B

注：A提示不均勻灌注；B為化療前的二維超聲，顯示低回聲；C為化療后CEUS顯示腫瘤內(nèi)部基本無灌注；D為化療后的超聲圖像，提示無回聲區(qū)域明顯縮小。

圖1 患者新輔助化療前后的病灶大小及血流情況

Fig.1 Lesion size and blood flow of patients before and after neoadjuvant chemotherapy

圖2 患者新輔助化療前的CEUS腫瘤內(nèi)灌注圖像

Fig.2 CEUS perfusion imaging in patients before neoadjuvant chemotherapy

3討論

3.1乳腺癌新輔助化療的影像學評估背景研究

部分乳腺癌患者臨床確診時已處于中晚期階段，失去了手術(shù)機會，另外一部分乳腺癌患者雖然處于疾病的早期，但乳腺病變腫塊范圍較大，直徑手術(shù)的手術(shù)效果較差，術(shù)中完整切除病灶的幾率較低。新輔助化療可以通過多西他賽、環(huán)磷酰胺等化療藥物，促進腫瘤細胞壞死和凋亡。有研究顯示新輔助化療可以促進淋巴結(jié)病灶萎縮、降低乳腺癌腫瘤臨床分期、增加手術(shù)完全切除率，并可提高保乳的成功率[5-6]。然而，迄今為止對于新輔助化療的臨床效果的評估仍然缺乏可靠的方式，X檢查的評估靈敏度較低，影像學分辨率不高，且對于小型的乳腺癌病灶的觀察不夠清晰[7]，而核磁共振檢查耗時較長、費用較高，且雖然核磁共振檢查可以更為清晰地觀察腫瘤病灶，但對于乳腺癌病灶周邊的血流動力學指標觀察不足。超聲檢查具有經(jīng)濟、檢測方便、無創(chuàng)等優(yōu)點，在惡性腫瘤的早期診斷及臨床預后等均具有重要的參考意義。CDFI是反應乳腺癌血流動力學的指標，通過檢測RI、Vmax等指標，進而評估化療后的病灶血供情況，從而可以有效評估乳腺癌病灶的血流豐富程度，為術(shù)中病灶的切除范圍等提供參考[8-9]；CEUS利用造影劑使后散射回聲增強，可以明顯提高超聲診斷的敏感性和特異性，反映病變組織的血流灌注情況，并進行時間—劑量反應曲線進行量化分析[10-11]。近年來相關研究已經(jīng)證實，CDFI聯(lián)合CEUS在診斷乳腺癌、卵巢癌等惡性腫瘤中的臨床價值，認為聯(lián)合檢測可以提高診斷的靈敏度，降低漏診率[12-13]，但對于其在新輔助化療效果評估中的價值分析不足。

3.2超聲造影聯(lián)合多普勒在評估新輔助化療中的臨床價值

本研究首先觀察了新輔助化療的總體效果，發(fā)現(xiàn)其總體有效率可達90%以上，效果較為理想，多數(shù)乳腺癌患者的病情得到了緩解?；熤蟮牟≡罡黜棌骄€、面積、體積等均明顯縮小，表明新輔助化療方案可以有效促進病灶的萎縮，從而為手術(shù)創(chuàng)造機會。乳腺病灶面積及體積等指標的縮小，可以減少腫瘤病灶對于乳腺周邊組織的浸潤程度，提高術(shù)中病灶的完全切除率。Amioka等[14]研究者通過回顧性分析了45例乳腺導管癌患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)以多西他賽聯(lián)合環(huán)磷酰胺為基礎的化療方案，可以使得腫瘤體積縮小25%左右，這與本研究的結(jié)論較為一致。Vmax及RI是評估腫瘤病灶血流動力學的指標，RI越低、Vmax越高，病灶的血流灌注越為豐富，腫瘤發(fā)生侵襲和轉(zhuǎn)移的風險越高，本研究中化療后的Vmax明顯下降，而RI有所上升，體現(xiàn)了血流動力學指標的改善，表明CDFI在評估新輔助化療的臨床效果方面具有一定的價值。造影劑到達腫瘤的時間AT、TTP及PI是經(jīng)過時間—造影劑強度曲線分析產(chǎn)生的參考，其中AT、TTP時間越長，PI強度越低，表明病灶的血流灌注越差，腫瘤發(fā)生侵襲和轉(zhuǎn)移等的風險越低，化療后采用CEUS進行相關指標的評估，可以發(fā)現(xiàn)AT、TTP明顯上升，而PI有所下降，表明化療后腫瘤病灶的血流灌注變差，血流灌注不足。但需要注意的是，本研究中報道的化療后的PI指標與Amioka等[14]研究者報道的不一致，考慮可能與乳腺癌患者的臨床分期、化療周期及血管的變異等因素有關。

3.3超聲造影聯(lián)合多普勒的重要臨床意義

綜上所述，采用CDFI聯(lián)合CEUS可以有效地評估新輔助化療的臨床效果，化療后的AT、TTP明顯上升，而PI有所下降，同時血流動力學指標如RI上升、Vmax下降。超聲造影聯(lián)合超聲成像能更加及時、準確評價化療療效，為臨床選擇手術(shù)方式、手術(shù)時機及調(diào)整化療方案等提供可靠的參考。

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[專業(yè)責任編輯：任 予]

Value of color Doppler flow imaging combined with contrast-enhanced ultrasonography in evaluating efficacy of neoadjuvant chemotherapy for breast cancer

LIU Gang1, MA Guo-feng1, LIU Jian1, ZHAO Qin2

(1.DepartmentofUltrasound,NanchongCentralHospital,SichuanNanchong637000,China;2.SchoolofNursing,NorthSichuanMedicalCollege,SichuanNanchong637000,China)

Objective To explore the value of color Doppler flow imaging (CDFI) combined with contrast-enhanced ultrasonography (CEUS) in evaluating efficacy of neoadjuvant chemotherapy for breast cancer. Methods Totally 69 cases with breast cancer adopting preoperative neoadjuvant chemotherapy in Nanchong Central Hospital during October 2015 to May 2016 were selected. The CDFI and CEUS were performed before and after chemotherapy. The lesion size and CEUS region of interest (ROI) parameters of patients before and after chemotherapy were compared. Results After neoadjuvant chemotherapy, the measured value of length, width, thickness, area and volume of the tumor lesion were significantly reduced (tvalue was 10.422, 8.163, 11.697, 18.027 and 25.638, respectively, allP<0.05). After neoadjuvant chemotherapy, the CDFI blood flow resistance index (RI) of the tumor lesion was significantly higher than that before (t=4.498,P<0.05). Vmax was significantly reduced after chemotherapy, (t=12.033,P<0.05). After neoadjuvant chemotherapy, arrival time (AT) of ROI parameters contrast agent and time to peak (TTP) were significantly increased compared to those before chemotherapy (tvalue was 3.021 and 6.395, respectively, bothP<0.05). Peak intensity (PI) was significantly lower than that before chemotherapy (t=13.087,P<0.05). Conclusion CDFI combined with CEUS can better evaluate the effect of neoadjuvant chemotherapy in patients with breast cancer.

color Doppler flow imaging (CDFI); contrast-enhanced ultrasonography (CEUS); breast cancer; neoadjuvant chemotherapy; effect

2016-08-11

劉 剛(1982-)，男，主治醫(yī)師，碩士研究生，主要從事超聲檢查工作。

馬果豐，主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.04.026

R711

A

1673-5293(2017)04-0441-04