阮 霞，吳正東，蔣文琛

(湖南省婦幼保健醫(yī)院麻醉手術(shù)科，湖南 長沙 410008)

不同鎮(zhèn)痛方式對子宮收縮節(jié)律性的影響

阮 霞，吳正東，蔣文琛

(湖南省婦幼保健醫(yī)院麻醉手術(shù)科，湖南 長沙 410008)

目的 研究腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉和硬膜外麻醉這兩種鎮(zhèn)痛方式對子宮收縮節(jié)律性的影響。方法 隨機選取湖南省婦幼保健醫(yī)院2014年1月2016年10月300例分娩產(chǎn)婦，隨機分為實驗組150例和對照組150例，在分娩過程中實驗組行腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉，對照組行硬膜外麻醉，并互相比較兩種鎮(zhèn)痛方法對子宮收縮時間和間隔時間的影響。結(jié)果 鎮(zhèn)痛后實驗組和對照組產(chǎn)婦對比使用縮宮素的量及鎮(zhèn)痛起效時間、用藥量、按壓次數(shù)、Bromage評分、Apgar評分差異均無統(tǒng)計學意義(χ2/t值分別為2.04、1.67、2.45、1.85、1.35，均P>0.05)；腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉比硬膜外麻醉更能延長患者子宮收縮的持續(xù)時間和間隔時長，且其藥物起效時間也比硬膜外麻醉快很多(χ2/t值分別為2.85、10.94，均P<0.05)；實驗組產(chǎn)婦中有5例胎心早期減速，30例胎心晚期減速，對照組有6例胎心早期減速，28例胎心晚期減速，兩組之間比較無顯著性差異(χ2/t值分別為3.65、4.97，均P>0.05)；據(jù)VAS評分顯示，實驗組和對照組都能減輕產(chǎn)婦的疼痛，且實驗組比對照組更能減輕產(chǎn)婦的疼痛(t=6.98，P<0.05)。結(jié)論 腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉相對傳統(tǒng)的硬膜外麻醉能更好的減輕孕分娩時的劇烈疼痛，且其對子宮收縮的持續(xù)時間和間隔時長更長，可達到縮短產(chǎn)時，減少剖宮產(chǎn)機率，提高順產(chǎn)機率的目的。

腰麻；硬膜外麻醉；持續(xù)時間；間隔時長

產(chǎn)婦分娩是指胎兒從母體到外界成為獨立生存為個體的過程，其中包括第一產(chǎn)程(宮口擴張期)、第二產(chǎn)程(胎兒娩出期)、第三產(chǎn)程(胎盤娩出期)，是其中絕大部分婦女一生中必須經(jīng)歷的事情，隨著現(xiàn)代麻醉學的發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)學可采用麻醉技術(shù)以減輕產(chǎn)婦分娩時帶來的疼痛[1]。近年來大量研究表明腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉比傳統(tǒng)的單純的硬膜外麻醉更能減輕婦女分娩時所帶來的鎮(zhèn)痛[2]。本研究比較了腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉和硬膜外麻醉這兩種鎮(zhèn)痛方式對子宮收縮節(jié)律性的影響，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1研究對象

選取湖南省婦幼保健醫(yī)院2014年1月2016年10月300例分娩產(chǎn)婦，年齡17～39歲，平均24.6±9.5歲，隨機分為實驗組和對照組，每組各150例，收集并統(tǒng)計入選本研究的所有受試者的年齡、身高、體重、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)等基本情況，排除標準年齡17～39歲之外，胎心監(jiān)護異常，有麻醉禁忌者，有服用避孕藥史，有服用激素史，早產(chǎn)或難產(chǎn)婦女。本研究已得到醫(yī)學倫理協(xié)會的同意，所有受試者均自愿參與本實驗并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1儀器與藥品

CPE-101無痛分娩泵(珠海福尼亞醫(yī)療設(shè)備有限公司)，胎心監(jiān)護儀(上海醫(yī)療器械有限公司)，AS-E/SⅡ和AN-E/SⅡ1.6×80/0.5×110腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉穿刺包，EC-05400-E硬膜外麻醉包，1%耐樂品(1%鹽酸羅哌卡因，進口藥品注冊證號：H20140763，AstraZeneca,阿斯利康公司生產(chǎn))，枸櫞酸舒芬太尼注射(生產(chǎn)批號：國藥準字H20054256，2012-08-27)，鹽酸利多卡因注射液(規(guī)格5mL：0.1g，產(chǎn)品批號：6G76J2，2012-08-25)。

1.2.2麻醉方法

產(chǎn)婦進入產(chǎn)房后吸氧，建立靜脈通路，監(jiān)測產(chǎn)婦心率、血壓、呼吸頻率、心電圖、血氧飽和度等生命體征指標，兩組產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，均選取L3～4為穿刺間隙。實驗組采用AS-E/SⅡ和AN-E/SⅡ1.6×80/0.5×110腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉穿刺包(浙江伏爾特醫(yī)療器械有限公司)經(jīng)硬膜外置針插入腰麻針，在蛛網(wǎng)膜下腔注射鹽酸羅哌卡因2mg+舒芬太尼5μg，拔針，硬膜外置管往頭端置硬膜外導管3～5cm。對照組選擇EC-05400-E型硬膜外麻醉包(Arrow International Inc公司生產(chǎn))，于脊柱L3～4間隙行硬膜外穿刺置入導管3～5cm，首先注入1%鹽酸利多卡因4mL，觀察5min，如無局麻藥中毒反應(yīng)及全脊麻不良反應(yīng)等，再于硬膜外腔注入舒芬太尼30μg+0.75%鹽酸羅哌卡因(英國AstraZeneca公司生產(chǎn))10mL，加入生理鹽水混合液100mL，連接CPE-101型PCEA自控鎮(zhèn)痛泵(珠海福尼亞醫(yī)療設(shè)備公司)，首次劑量為10mL，鎮(zhèn)痛泵背景量為10mL/h，bolus 5mL/20min，直至第三產(chǎn)程結(jié)束停止給藥。術(shù)后利用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)來評估分娩時的疼痛情況，利用Bromage分級法評估分娩時的運動阻滯的情況，利用新生兒Apgar評分來評估胎心率的變化。記錄數(shù)據(jù)(包括鎮(zhèn)痛前及給藥后l5min、0.5h、1h 產(chǎn)婦的心率、血壓、血氧飽和度、VAS評分、Bromage評分、Apgar評分、子宮收縮的持續(xù)時間和間隔時長、以及鎮(zhèn)痛起效時間、藥量、PCA使用次數(shù)等)。

1.3統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1兩組患者一般資料比較

兩組患者年齡、身高、體重、BMI等一般資料比較無顯著性差異(均P>0.05)，見表1。

2.2兩組患者臨床資料比較

鎮(zhèn)痛后實驗組和對照組產(chǎn)婦對比使用縮宮素的量及鎮(zhèn)痛起效時間、用藥量、按壓次數(shù)、Bromage評分、Apgar評分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

項目實驗組(n=150)對照組(n=150)tP年齡(歲)23．61±9．3224．11±9．121．430．89身高(cm)154．35±10．22152．41±11．391．290．91體重(kg)55．12±8．2653．98±8．422．130．56BMI(kg/m2)21．66±3．3721．21±3．131．560．78

項目實驗組(n=150)對照組(n=150)χ2/tP縮宮素的量(mIU/min)16．45±2．3515．55±2．252．040．78鎮(zhèn)痛起效時間(h)1．44±0．741．5±0．61．670．87按壓次數(shù)(次/min)55．65±10．7458．15±10．932．450．63Bromage評分1～2級人數(shù)67(44．67)65(43．33)1．850．83Apgar評分6．24±3．736．31±3．581．350．92

2.3兩組患者子宮收縮的持續(xù)時間和間隔時長的比較

腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉和硬膜外麻醉都能很好的增加患者子宮收縮的持續(xù)時間和間隔時長；腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉比硬膜外麻醉更能延長患者子宮收縮的持續(xù)時間和間隔時長，且其藥物起效時間也比硬膜外麻醉快很多(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學意義，見表3。

項目實驗組(n=150)對照組(n=150)χ2/tP持續(xù)時間 鎮(zhèn)痛前33．12±8．7034．33±9．010．450．67 鎮(zhèn)痛后 15min28．01±10．9229．41±11．260．780．51 0．5h25．19±7．8927．43±8．941．130．06 1h20．64±9．1524．14±10．952．850．04間隔時長 鎮(zhèn)痛前0．490．57 1～3min70(46．67)72(48．00) 4～5min78(52．00)77(51．33) >5min2(1．33)1(0．67) 鎮(zhèn)痛后15min1．340．38 1～3min49(32．67)59(39．33) 4～5min96(64．00)89(59．33) >5min5(3．33)2(1．33) 鎮(zhèn)痛后0．5h8．91<0．05 1～3min35(23．33)49(32．67) 4～5min109(72．67)98(65．33) >5min6(4．00)3(2．00) 鎮(zhèn)痛后1h10．94<0．05 1～3min25(16．67)39(26．00) 4～5min118(78．67)107(71．33) >5min7(4．67)4(2．67)

2.4胎心率變化比較

實驗組產(chǎn)婦中有5例胎心早期減速，30例胎心晚期減速，對照組有6例胎心早期減速，28例胎心晚期減速，兩組間差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 實驗組和對照組胎心率的變化[n(%)]

Table 4 Changes of fetal heart rate in experimental group and control group[n(%)]

2.5鎮(zhèn)痛效果比較

據(jù)VAS評分顯示，實驗組和對照組都能減輕產(chǎn)婦的疼痛，且實驗組比對照組更能減輕產(chǎn)婦的疼痛，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，在鎮(zhèn)痛1h后，對照組也達到了實驗組的疼痛效果(P>0.05)，見表,4。

組別鎮(zhèn)痛前 鎮(zhèn)痛后VAS評分(分) 15min0．5h1h實驗組10．32±0．703．09±2．462．11±1．673．01±1．33對照組10．13±0．615．01±2．313．79±2．133．04±1．29t0．557．016．980．56P0．69<0．05<0．050．71

3討論

3.1腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉研究進展

想要達到減輕產(chǎn)婦分娩時的疼痛，就必須要做到能夠充分的阻滯痛覺神經(jīng)和運動神經(jīng)，只有做到了充分阻滯產(chǎn)婦的痛覺神經(jīng)和運動神經(jīng)才能使減少對產(chǎn)婦的提肛肌、腹肌的影響，這樣就更加有利于產(chǎn)婦正確的用力分娩額，同時也可以大大的縮短第二產(chǎn)程所占的時間，更加有助于陰道的分娩[3-4]。近年來，大量研究顯示腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉的方法已經(jīng)得到了臨床的大量應(yīng)用，其用于分娩鎮(zhèn)痛的效果相當?shù)暮肹5-6]。本研究發(fā)現(xiàn)，腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉和硬膜外麻醉都能很好的增加患者子宮收縮的持續(xù)時間和間隔時長；腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉比硬膜外麻醉更能延長患者子宮收縮的持續(xù)時間和間隔時長，且其藥物起效時間也比硬膜外麻醉快很多，且實驗組的VAS評分比對照組更低。陳馮的研究表明，腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉作用于分娩鎮(zhèn)痛的起效效果相當迅速，這從一定程度上很好的解決了單純硬膜外麻醉起效慢、鎮(zhèn)痛不全的缺點[7]。

3.2枸櫞酸舒芬太尼注射液的作用

本研究發(fā)現(xiàn)，實驗組和對照組均使用較少量的枸櫞酸舒芬太尼注射液來分娩鎮(zhèn)痛，且其效果都良好，其中有著輕微的運動神經(jīng)阻滯、鎮(zhèn)痛時間長久、且其母體循環(huán)系統(tǒng)的影響不大，不良反應(yīng)較少。Sato 等[8]表明枸櫞酸舒芬太尼注射液具有高脂溶性，所以其極其容易和血漿蛋白結(jié)合，很少可以通過胎盆屏障，從而避免了其對新生兒呼吸抑制的影響。

3.3腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉的不良反應(yīng)

本研究發(fā)現(xiàn)在鎮(zhèn)痛前使用開放靜脈通道的方法，然后在L3～4行硬膜外穿刺，可以很大程度上減少產(chǎn)婦發(fā)生惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等不良反應(yīng)的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)實驗組產(chǎn)婦中有5例胎心變異減速，30例胎心晚期減速，對照組有6例胎心早期減速，28例胎心晚期減速，Yochum等[9]研究表明分娩鎮(zhèn)痛后胎心出現(xiàn)變異減速變異減速是由于子宮收縮時胎頭受壓和臍帶受壓所引起的，但其可自行緩解或在產(chǎn)婦改變體位時緩解，其與鎮(zhèn)痛無關(guān)，且實驗組和對照組這兩種分娩鎮(zhèn)痛的方法對產(chǎn)婦和新生兒的生理影響都比較小，所以一般無需做特殊處理。不過在產(chǎn)婦分娩的過程中，無論采用何種分娩鎮(zhèn)痛方法，都必須重視對產(chǎn)婦生命體征的監(jiān)護、胎兒胎心的監(jiān)測，減少產(chǎn)婦及新生兒出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)或者循環(huán)系統(tǒng)收到抑制等情況的發(fā)生[10]。

綜上所述，腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉相對傳統(tǒng)的硬膜外麻醉能更好的減輕孕分娩時的劇烈疼痛，且其對子宮收縮的持續(xù)時間和間隔時長更長，可達到縮短產(chǎn)時，減少剖宮產(chǎn)機率，提高順產(chǎn)機率的目的，臨床上可大力提倡。

[1]徐一剛,孫正英,孫杰,等.帕瑞昔布鈉在經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后減輕子宮收縮痛的觀察[J].臨床麻醉學雜志,2015,31(9):885-887.

[2]李秋紅,徐銘軍.椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛對子宮收縮持續(xù)時間和間隔時間的影響[J].首都醫(yī)科大學學報,2013,34(5):655-659.

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[5]高健,王小艷,范燕燕.米索前列醇用于疤痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)中對子宮收縮的促進作用[J].中國婦幼健康研究,2013,24(4):593-594.

[6]廖志賢,趙敏,陳世新,等.全產(chǎn)程腰硬聯(lián)合阻滯麻醉用于鎮(zhèn)痛分娩的臨床觀察[J].山西醫(yī)藥雜志,2014,43(7):789-790.

[7]陳馮.持續(xù)硬膜外麻醉對分娩鎮(zhèn)痛的子宮收縮和產(chǎn)程的影響[J].醫(yī)學信息,2015,28(35):50-50.

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[9]Yochum M,Laforêt J,Marque C.An electro-mechanical multiscale model of uterine pregnancy contraction[J].Comput Biol Med,2016,77:182-194.

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[專業(yè)責任編輯：陳 寧]

Effects of different analgesic methods on uterine contraction rhythm

RUAN Xia, WU Zheng-dong, JIANG Wen-chen

(DepartmentofAnesthesiaandSurgery,MaternalandChildHealthCareHospitalofHunanProvince,HunanChangsha410008,China)

Objective To study the effect of spinal epidural anesthesia and that of epidural anesthesia on uterine contraction rhythm. Methods Totally 300 puerpera during January 2014 to October 2016 in Maternal and Child Health Care Hospital of Hunan Province were selected randomly. They were randomly divided into experimental group (150 cases) and control group (150 cases). During the delivery, spinal anesthesia combined with epidural anesthesia was provided in the experimental group, while epidural anesthesia was given in the control group. The effects of two analgesic methods on uterine contraction time and interval were compared. Results There was no significant difference between two groups in amount of oxytocin, onset time, dosage, frequency, Bromage score and Apgar score (χ2/tvalue was 2.04, 1.67, 2.45, 1.85 and 1.35, respectively, allP>0.05). Compared to epidural anesthesia, spinal anesthesia combined with epidural anesthesia could prolong uterine contraction duration and the interval time, and the onset time of drugs was much faster than that of epidural anesthesia (χ2/tvalue was 2.85 and 10.94, respectively, bothP<0.05). In the experimental group, the number of fetal heart deceleration in early stage was 5 and the number of fetal heart deceleration in late stage was 30, while in the control group, the number of fetal heart deceleration in early stage was 6 and the number of fetal heart deceleration in late stage was 28. There was no significant difference between two groups (χ2/tvalue was 3.65 and 4.97, respectively, bothP>0.05). According to VAS score, the method for the experimental group and the control group could reduce maternal pain, and the experimental group had better effect than the control group in reducing maternal pain (t=6.98,P<0.05). Conclusion Compared to traditional epidural anesthesia, spinal anesthesia combined with epidural anesthesia could better reduce the severe pain during pregnancy with longer duration of uterine contraction and interval. It can shorten labor stage, reduce possibility of cesarean section and improve the probability of natural delivery. It should be strongly advocated in clinics.

spinal anesthesia; epidural anesthesia; duration; length of interval

2016-11-10

阮 霞(1978-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事婦產(chǎn)科麻醉研究。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.04.023

R714

A

1673-5293(2017)04-0432-03