田 軼，廣會娟，李海俠

(漢中市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 漢中 723000)

宮腔鏡聯(lián)合清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠臨床觀察

田 軼，廣會娟，李海俠

(漢中市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 漢中 723000)

目的 研究宮腔鏡聯(lián)合清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床效果。方法 選擇2013年1月至2015年12月在漢中市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科就診的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者75例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為研究組(38例)和對照組(37例)。對照組患者采用常規(guī)清宮術(shù)治療，研究組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合宮腔鏡治療，記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、子宮恢復(fù)時(shí)間、手術(shù)前后β-hCG水平、住院時(shí)間，比較兩組患者的手術(shù)效果。結(jié)果 研究組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、子宮恢復(fù)時(shí)間均顯著低于對照組(t值分別為2.351、2.273、2.415，均P<0.05)。手術(shù)前兩組患者β-hCG水平比較無顯著性差異(t=2.254，P>0.05)，研究組患者手術(shù)后3d血β-hCG水平下降幅度達(dá)(69.93±3.49)%，對照組下降幅度為(41.48±4.42)%，研究組顯著高于對照組(t=2.169，P<0.05)，且研究組β-hCG水平恢復(fù)正常所需時(shí)間顯著低于對照組(t=2.181，P<0.05)。研究組患者手術(shù)成功38例，成功率為100.00%，對照組患者手術(shù)成功33例，成功率為89.19%，顯著低于研究組(χ2=6.398，P<0.05)。結(jié)論 宮腔鏡聯(lián)合清宮術(shù)能夠顯著提高剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者的治療成功率，顯著降低患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量，β-hCG水平較快恢復(fù)，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

宮腔鏡；清宮術(shù)；剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠；臨床觀察

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(sarean scar pregnancy，CSP)是指胚囊或孕囊著床于既往子宮切口瘢痕處，是一種臨床少見的異位妊娠，也是剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一[1-2]。隨著剖宮產(chǎn)的廣泛應(yīng)用，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的發(fā)病率呈上升趨勢。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠臨床特點(diǎn)主要表現(xiàn)為子宮穿孔、出血、繼發(fā)性感染等，患者一旦出現(xiàn)癥狀，可伴有異常出血，嚴(yán)重時(shí)危及患者生命[3]。宮腔鏡具有直視下操作和微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，越來越廣泛地應(yīng)用于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠治療[4]。本次主要研究宮腔鏡聯(lián)合清宮術(shù)在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者中的治療效果，現(xiàn)具體報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年1月至2015年12月在漢中市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科就診的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者75例，按照隨機(jī)數(shù)表法將患者分為研究組(38例)和對照組(37例)。其中研究組患者年齡28～40歲，平均年齡(31.84±5.94)歲，妊娠次數(shù)2～5次，其中9例既往剖宮產(chǎn)次數(shù)為2次，29例既往剖宮產(chǎn)次數(shù)為1次，距離最后1次剖宮產(chǎn)時(shí)間間隔7～17個(gè)月，均為自然受孕。對照組患者年齡28～40歲，平均年齡(31.49±5.44)歲，妊娠次數(shù)2～5次，其中7例既往剖宮產(chǎn)次數(shù)為2次，30例既往剖宮產(chǎn)次數(shù)為1次，距離最后1次剖宮產(chǎn)時(shí)間間隔8～16個(gè)月，均為自然受孕。兩組患者年齡、妊娠次數(shù)、既往剖宮產(chǎn)次數(shù)受孕方式等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。所有患者對本次研究知情且簽署知情同意書，本次研究經(jīng)漢中市人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

瘢痕妊娠超聲診斷[5]：①宮頸管內(nèi)無妊娠囊；②妊娠囊與膀胱間子宮肌層組織消失或減少，厚度小于5mm；③妊娠囊位于子宮峽部前壁；④宮腔內(nèi)無妊娠囊。

1.3治療方法

對照組患者采用常規(guī)清宮術(shù)治療，研究組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合宮腔鏡治療：采用丙泊酚進(jìn)行靜脈全麻醉，取患者膀胱截石位，超聲介導(dǎo)下，采用宮腔鏡(德國STORZ)進(jìn)入宮頸口，觀察患者的妊娠囊大小和著床位置，宮腔鏡沿著妊娠囊和子宮壁間的間隙，進(jìn)入宮腔，觀察其宮腔形態(tài)。撤出宮腔鏡，行超聲介導(dǎo)下清宮術(shù)。給予患者20IU縮宮素靜脈滴注，觀察宮頸口出血情況，如果未出血則手術(shù)結(jié)束，若出血則留12號Foley導(dǎo)尿管進(jìn)入宮腔，超聲介導(dǎo)下注水使水囊壓迫患者瘢痕處，超聲觀察水囊和瘢痕之間無出血，且宮頸口無鮮血流出，手術(shù)結(jié)束，從患者體內(nèi)清除的組織送病理檢查。手術(shù)后給予患者垂體后葉素或縮宮素加強(qiáng)宮縮，給予抗生素預(yù)防感染?；颊呤中g(shù)后24h復(fù)查β-人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin，β-hCG)，且取出水囊，患者拔出水囊24h后無陰道流血、腹痛和發(fā)熱現(xiàn)象，則予以出院。

1.4觀察指標(biāo)

記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、子宮恢復(fù)時(shí)間、手術(shù)前后β-hCG水平、住院時(shí)間，比較兩組患者的手術(shù)效果。治療成功標(biāo)準(zhǔn)：病理檢查證實(shí)為CSP，術(shù)后給予對癥治療，患者恢復(fù)良好，復(fù)查β-hCG下降，B超顯示瘢痕部包塊消失或明顯減小，術(shù)后4～5周月經(jīng)來潮。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)情況和子宮恢復(fù)時(shí)間比較

研究組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、子宮恢復(fù)時(shí)間均顯著低于對照組(均P<0.05)，見表1。

組別例數(shù)(n)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)子宮恢復(fù)時(shí)間(d)研究組3827．84±9．0528．39±12．0421．30±1．03對照組3743．50±10．1146．38±11．9335．05±1．94t2．3512．2732．415P0．0250．0300．021

2.2兩組患者手術(shù)前后β-hCG水平比較

手術(shù)前兩組患者β-hCG水平比較無顯著性差異(P>0.05)，研究組患者手術(shù)后3d血β-hCG水平下降幅度達(dá)(69.93±3.49)%，對照組下降幅度為(41.48±4.42)%，研究組顯著高于對照組(P<0.05)，且研究組β-hCG水平恢復(fù)正常所需時(shí)間顯著低于對照組(P<0.05)，見表2。

2.3兩組患者手術(shù)效果比較

研究組患者手術(shù)成功38例，成功率為100.00%，對照組患者手術(shù)成功33例，成功率為89.19%，顯著低于研究組(P<0.05)，見表3。

組別 例數(shù)(n)術(shù)前β?HCG(IU/L)術(shù)后3d下降幅度(%)β?hCG恢復(fù)正常所需時(shí)間(d)研究組3821525．39±1934．4969．93±3．4920．03±1．29對照組3720109．45±1023．4041．48±4．4224．44±2．03t1．2542．1692．181P0．0630．0400．039

表3 兩組患者手術(shù)效果比較[n(%)]
Table 3 Comparison of surgery results between two groups[n(%)]

組別例數(shù)(n)成功失敗成功率(%)研究組38380100．00對照組3733489．19χ26．398P0．014

3討論

3.1剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠臨床特點(diǎn)

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠臨床表現(xiàn)各異，發(fā)病機(jī)制尚不明確，患者可因?yàn)殡y以控制的子宮破裂或大出血最終切除子宮[6]。如果瘢痕妊娠繼續(xù)至中晚期，則發(fā)生胎盤植入、腹腔妊娠、子宮破裂及出血的風(fēng)險(xiǎn)增加。因?yàn)轳：廴焉锘颊叩脑新阎膊课缓鼙∪?，刮宮術(shù)治療容易發(fā)生大出血，故剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者治療的關(guān)鍵是盡早診斷，盡早處理，盡快終止妊娠保住患者的生育能力[7]。

3.2宮腔鏡聯(lián)合清宮術(shù)在治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠中的療效

對于CSP的的治療尚無統(tǒng)一規(guī)范及相應(yīng)處理指南，目前治療方法包括藥物治療、手術(shù)治療等。隨著宮腔鏡技術(shù)的普及和發(fā)展，其技術(shù)日漸成熟，從初始應(yīng)用于子宮內(nèi)膜息肉、粘膜下肌瘤到現(xiàn)在的子宮瘢痕妊娠。Vial等于2000年對子宮瘢痕妊娠進(jìn)行分型，I型為孕囊位于瘢痕上，向子宮峽部或?qū)m腔內(nèi)生長，易發(fā)生植入部位大出血；Ⅱ型為孕囊種植于瘢痕深部，甚至侵入子宮肌層或穿透子宮壁。駱亞平等[8]研究發(fā)現(xiàn)宮腔鏡適于I型子宮瘢痕妊娠的診治，宮腹腔鏡聯(lián)合應(yīng)用于Ⅱ型子宮瘢痕妊娠，不僅能明確診斷，還能同時(shí)清除病灶，縫合修補(bǔ)子宮缺損，且安全有效。本研究的患者均為I型子宮瘢痕妊娠，采用宮腔鏡聯(lián)合清宮術(shù)治療后患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、子宮恢復(fù)時(shí)間均顯著低于對照組(P<0.05)。宮腔鏡下清宮術(shù)在直視下手術(shù)，能夠安全徹底地清除妊娠物，更具有針對性地搔刮病灶部位，解決了單純清官而造成的漏刮、漏吸及對子官內(nèi)膜過度損傷[9]。另外宮腔鏡聯(lián)合清宮術(shù)能夠有效地電凝止血，有效降低術(shù)中出血量，且宮腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中出血少，術(shù)后恢復(fù)快。此外，本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，研究組患者手術(shù)后3d血β-hCG水平下降幅度達(dá)(69.93±3.49)%，對照組下降幅度為(41.48±4.42)，研究組顯著高于對照組(P<0.05)，且研究組β-hCG水平恢復(fù)正常所需時(shí)間顯著低于對照組(P<0.05)，研究組患者手術(shù)成功38例，成功率為100.00%，對照組患者手術(shù)成功33例，成功率為89.19%，顯著低于研究組(P<0.05)，提示宮腔鏡聯(lián)合清宮術(shù)對治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠效果優(yōu)于單純清宮術(shù)。

綜上所述，宮腔鏡聯(lián)合清宮術(shù)能夠顯著提高剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者的治療成功率，顯著降低患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量，β-hCG水平較快恢復(fù)，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[1]周應(yīng)芳,楊慧霞.重視剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的預(yù)防和處置[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(1):3-5.

[2]龍?jiān)虑?吳惠芳.甲氨蝶呤妊娠囊內(nèi)注射聯(lián)合清宮術(shù)對子宮瘢痕處妊娠的療效[J].中國婦幼健康研究,2015,26(2):374-375.

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[專業(yè)責(zé)任編輯：楊筱鳳]

Clinical observation of hysteroscopy combined with curettage for treatment of cesarean scar pregnancy

TIAN Yi, GUANG Hui-juan,LI Hai-xia

(DepartmentofObstetrics,People’sHospitalofHanzhongCity,ShaanxiHanzhong723000,China)

Objective To study the clinical effect of hysteroscopy combined with curettage for the treatment of cesarean scar pregnancy (CSP). Methods Seventy-five cases of CSP were selected from January 2013 to December 2015 in department of obstetrics of the People’s Hospital of Hanzhong City. According to random number table method the cases were divided into study group (38 cases) and control group (37 cases). The control group was treated with conventional curettage treatment, while the study group received hysteroscopy based on the treatment for the control group. Operation time, bleeding volume during operation, recovery of the uterus, level of β-hCG before and after surgery, and hospitalization time were recorded for two groups of patients to compare surgery effect. Results The operation time, intra-operative blood loss and uterine recovery time in the study group were significantly lower than those of the control group (tvalue was 2.351, 2.273 and 2.415, respectively, allP<0.05). There was no significant difference in β-hCG level before surgery between two groups (t=2.254,P>0.05). The decline of β-hCG level 3 days after surgery in the study group and the control group was (69.93±3.49)% and (41.48±4.42)%, respectively, and that of the study group was significantly higher than the control group (t=2.169,P<0.05). The time for β-hCG level back to normal in the study group was significantly shorter than that in the control group (t=2.181,P<0.05). There were 38 patients with successful operation in the study group, and the success rate was 100.00%. There were 33 patients with successful operation in the control group, and the success rate was 89.19% (χ2=6.398,P<0.05). Conclusion Hysteroscopy combined with uterine curettage can improve the success rate of treatment for CSP and reduce the operative time and the amount of bleeding during operation significantly. The level of β-HCG recovers rapidly. It has good clinical application value.

hysteroscopy; uterine curettage; cesarean scar pregnancy (CSP); clinical observation

2016-12-12

田 軼(1979-)，女，主治醫(yī)師，主要從事婦產(chǎn)科臨床工作。

廣會娟，副主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.04.018

R714.7

A

1673-5293(2017)04-0416-03