袁 博 王武亮 鄧克紅 趙玉芝

(鄭州大學第二附屬醫(yī)院婦科，鄭州 450014)

·臨床研究·

諾舒治療異常子宮出血38例*

袁 博 王武亮**鄧克紅 趙玉芝

(鄭州大學第二附屬醫(yī)院婦科，鄭州 450014)

目的 探討諾舒治療異常子宮出血的療效。 方法 2013年1月～2016年1月，因異常子宮出血行諾舒阻抗子宮內(nèi)膜去除術(shù)38例，其中合并嚴重內(nèi)科疾病22例(57.9%)。先行宮腔鏡檢查，評估宮腔情況，并取子宮內(nèi)膜活檢，待常規(guī)病理排除子宮內(nèi)膜惡性病變后行宮腔鏡諾舒阻抗子宮內(nèi)膜去除術(shù)，術(shù)后門診或電話隨訪，觀察月經(jīng)、血紅蛋白改善及并發(fā)癥情況。術(shù)后閉經(jīng)、點滴出血、少量月經(jīng)、正常月經(jīng)認定為臨床治療有效。 結(jié)果 38例均順利完成手術(shù)，諾舒治療時間66～122 s，(89.5±24.5)s，術(shù)中出血均<30 ml，術(shù)中術(shù)后均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。二次手術(shù)率5.3%(2/38)。術(shù)后3、6、12、36個月有效率分別為100%(37/37)、100%(29/29)、100%(24/24)、100%(8/8)；閉經(jīng)率分別為62.2%(23/37)、69.0%(20/29)、75.0%(18/24)、87.5%(7/8)；滿意率為97.3%(36/37)、96.6%(28/29)、100%(24/24)、100%(8/8)。術(shù)后3個月貧血糾正率為54.1%(20/37)(1例因原發(fā)病死亡)。32例非血液系統(tǒng)疾病患者術(shù)前血紅蛋白為(84.37±21.58)g/L，術(shù)后3個月升高至(105.21±10.43)g/L(配對t檢驗，t=17.092,P=0.000)。 結(jié)論 諾舒操作簡單，安全，微創(chuàng)，效果好，患者滿意率高，特別適用于合并嚴重內(nèi)科疾病無法采用藥物及子宮切除術(shù)的患者。

諾舒； 子宮內(nèi)膜去除術(shù)； 異常子宮出血； 合并癥

子宮內(nèi)膜去除術(shù)已成為目前治療功能失調(diào)性子宮出血(功血)及部分器質(zhì)性病變導致異常子宮出血的首選微創(chuàng)治療方法[1]。諾舒阻抗子宮內(nèi)膜去除術(shù)作為二代新型子宮內(nèi)膜去除術(shù)，在國外已廣泛使用，2010年正式在中國上市，目前僅在部分三甲醫(yī)院開展，具有操作簡單、不受經(jīng)期限制、并發(fā)癥少、治療時間短、療效確切、恢復快、滿意度高等優(yōu)點。我院自2013年1月開展此術(shù)式，至2016年1月共完成宮腔鏡諾舒阻抗子宮內(nèi)膜去除術(shù)38例，隨訪3個月～3年，評估此手術(shù)的療效，并對其安全性及在異常子宮出血(abnormal uterine bleeding，AUB)合并嚴重內(nèi)科疾病患者治療中的優(yōu)勢進行分析，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組38例，年齡33～52歲，(43.8±5.0)歲，均已婚已育。AUB病程4個月～8年，中位數(shù)10個月，其中<1年22例。貧血34例(輕度10例，中度18例，重度6例)，術(shù)前血紅蛋白55～130 g/L。術(shù)前婦科陰道超聲提示：宮腔異?；芈?例(均<2 cm)，子宮腺肌病2例，余31例均無異常發(fā)現(xiàn)。10例因排卵障礙導致AUB的患者術(shù)前有藥物治療史3個月～2年余，因藥物治療效果不佳或病情反復要求手術(shù)。根據(jù)國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(International Federation of Obstetrics and Gynecology，F(xiàn)IGO)的AUB病因分類系統(tǒng)[2]，子宮內(nèi)膜息肉(AUB-P)2例，子宮腺肌病(AUB-A)2例，子宮平滑肌瘤(AUB-L)3例(均為黏膜下肌瘤，<2 cm)，全身凝血功能障礙(AUB-C)14例，排卵功能障礙(AUB-O)10例，醫(yī)源性(AUB-I)7例。38例術(shù)前均行宮腔鏡檢查，評估宮腔情況，并取子宮內(nèi)膜活檢，排除子宮內(nèi)膜惡性病變。術(shù)前宮頸細胞學檢查均正常。

合并嚴重內(nèi)科疾病22例：血液系統(tǒng)疾病6例，包括急性髓系白血病2例，再生障礙性貧血(再障)2例，骨髓增生異常綜合征2例，術(shù)前血小板最低10×109/L；腎臟疾病3例，包括尿毒癥2例，腎移植術(shù)后1例；心臟疾病4例，包括瓣膜置換術(shù)后2例，冠狀動脈支架植入術(shù)后1例，房間隔缺損修補術(shù)后1例；肝臟疾病4例，包括重度肝硬化1例，藥物性肝損傷2例，多囊肝1例；腦血管病3例，包括煙霧病1例，腦梗死恢復期2例；系統(tǒng)性紅斑狼瘡2例。

納入標準：①月經(jīng)過多或繼發(fā)貧血影響正常生活且無生育要求；②希望保留子宮；③藥物治療效果差或合并嚴重內(nèi)科疾病不能耐受子宮切除；④術(shù)前病理結(jié)果已排除癌變及癌前病變；⑤術(shù)前相關(guān)檢查能耐受全身麻醉。

排除標準：①已妊娠或有生育要求；②存在子宮肌壁薄弱的解剖或病理情況，如古典剖宮產(chǎn)或具有透壁子宮肌瘤剔除史；③宮頸發(fā)育不良；④嚴重子宮畸形，如雙角子宮；⑤宮腔深度<4 cm、>10 cm或消融器測定宮腔寬度<2.5 cm；⑥急性盆腔炎；⑦急性生殖道或泌尿道感染。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 采用美國Hologic公司諾舒(NovaSure)阻抗子宮內(nèi)膜切除系統(tǒng)，包括一支一次性消融器、一個射頻控制器和一個腳踏開關(guān)，射頻控制器后面需連接一個CO2氣罐(用于評估子宮的完整性)。使用日本Olympus宮腔鏡。全身麻醉或硬膜外麻醉。取膀胱截石位，消毒、鋪巾，擴開陰道，再次行宮腔鏡檢查了解宮腔情況(宮頸管及宮腔大小、形態(tài)、子宮內(nèi)膜厚度)，測子宮腔全長，頸管長度，宮腔深度為子宮腔全長減頸管長度。如子宮內(nèi)膜較厚或?qū)m腔有小息肉，可先行刮宮薄化子宮內(nèi)膜。在體外打開、關(guān)閉諾舒一次性消融器，確保設(shè)備無異常，設(shè)置宮腔深度后將諾舒一次性消融器置入宮腔，達宮底后后退約0.5 cm展開至把手鎖定，手柄順時針、逆時針旋轉(zhuǎn)45°以完全打開電極網(wǎng)，測出宮腔寬度(即兩側(cè)宮角之間的長度)，將宮頸密封墊前推封閉宮頸外口，于射頻消融控制器上輸入宮腔深度及寬度，系統(tǒng)會自動計算所需功率。啟動腳踏開關(guān)，自動檢測子宮的完整性，判斷有無子宮穿孔(若檢查有子宮穿孔，機器不會傳輸射頻能量)，需8秒左右，評估過關(guān)后系統(tǒng)啟動切除內(nèi)膜，電切結(jié)束后閉合消融器并取出。行宮腔鏡檢查，可見宮腔四壁及兩側(cè)宮角處內(nèi)膜均呈焦黃狀，宮腔內(nèi)未見明顯活動性出血點。若宮腔較寬或因電極網(wǎng)未完全打開造成部分宮腔內(nèi)膜未達標準，可在宮腔鏡下使用環(huán)狀電極補切或滾球電凝，以確保療效。有感染高危因素者術(shù)后應用抗生素預防感染48 h，貧血患者給予鐵劑糾正貧血。

1.2.2 療效判定標準[3]術(shù)后3、6、12、24、36個月根據(jù)月經(jīng)量對治療效果進行評價：①閉經(jīng)，治療后再無月經(jīng)來潮；②點滴出血，治療后少量月經(jīng)，經(jīng)量≤1/3正常月經(jīng)量；③少量月經(jīng)，經(jīng)量為1/3～1/2正常月經(jīng)量；④正常月經(jīng)，與正常月經(jīng)量相當；⑤月經(jīng)量多，出血量大于正常月經(jīng)量。①～④為有效；⑤為無效。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

38例手術(shù)均順利進行，術(shù)前測量宮腔深度(4.92±0.76)cm，宮腔寬度(4.34±0.53)cm，主機工作時間66～122 s，(89.5±24.5)s，術(shù)中出血均<30 ml。術(shù)后宮腔鏡可見整個宮腔包括兩側(cè)宮角內(nèi)膜均呈焦黃色，7例可見內(nèi)膜脫落后的淡紅色肌肉組織，3例可見一側(cè)或兩側(cè)宮角內(nèi)膜呈粉紅色燒灼不完全，宮腔鏡下應用滾球電極電凝該處內(nèi)膜。均無子宮穿孔、腸穿孔、熱損傷、感染、血尿等并發(fā)癥。術(shù)后自訴輕微下腹部疼痛不適4例，臥床休息后疼痛緩解。術(shù)后住院2～5 d。術(shù)后陰道少量流血、流液1～60 d，中位數(shù)18 d。宮腔積液6例，其中3例未治自愈，3例在門診行宮頸擴張術(shù)后積液消失。

2.2 治療效果

術(shù)后3、6、12、24、36個月月經(jīng)情況見表1。二次手術(shù)率5.3%(2/38)。1例術(shù)后2個月陰道淋漓出血不止，量約平素月經(jīng)量1/4～1/5，活動時出血增多，行宮腔鏡檢查，見宮頸管各壁散在裸露血管暴露，子宮下段剖宮產(chǎn)憩室，憩室內(nèi)內(nèi)膜增生，關(guān)閉進水閥，降低宮腔壓力后可見活動性出血，宮腔各壁平整、蒼白，無出血點，滾球電極電凝宮頸裸露血管及憩室內(nèi)增生內(nèi)膜，術(shù)后閉經(jīng)。1例術(shù)后一直少量月經(jīng)，因間斷性盆腔痛于術(shù)后2年在外院行腹腔鏡子宮切除術(shù)。2例合并血液系統(tǒng)疾病(急性髓系白血病M2、M5型各1例)患者，術(shù)后少量月經(jīng)，分別于術(shù)后3、4個月因原發(fā)病死亡。

術(shù)后3個月貧血糾正率為54.1%(20/37)(1例因原發(fā)病死亡)。32例非血液系統(tǒng)疾病患者術(shù)前血紅蛋白(84.37±21.58)g/L，術(shù)后3個月升高至(105.21±10.43)g/L(配對t檢驗，t=17.092,P=0.000)。

表1 諾舒術(shù)后月經(jīng)情況及滿意率

3 討論

無論月經(jīng)周期、月經(jīng)持續(xù)時間還是月經(jīng)量異常，均屬于AUB。根據(jù)FIGO的AUB病因分類系統(tǒng)，將AUB分為9類[2]，即PALM-COEIN，PALM為結(jié)構(gòu)異常導致的AUB，包括子宮內(nèi)膜息肉(AUB-P)，子宮腺肌病(AUB-A)，子宮平滑肌瘤(AUB-L)[子宮黏膜下肌瘤(AUB-LSM)及其他類型的子宮肌瘤(AUB-LO)]，子宮內(nèi)膜惡變和不典型增生(AUB-M)；COEIN為非結(jié)構(gòu)異常導致的AUB，包括全身凝血功能障礙(AUB-C)、排卵功能障礙(AUB-O)、子宮內(nèi)膜局部異常(AUB-E)、醫(yī)源性(AUB-I)及未分類原因(AUB-N)導致的異常子宮出血。

對于AUB，臨床上常見的治療方法有激素治療、含激素緩釋的宮內(nèi)節(jié)育器、刮宮、子宮內(nèi)膜去除和子宮切除。服用激素治療AUB的失敗率高達53%，時間長，依從性差,接近80%的女性依然需要手術(shù)治療，如子宮切除術(shù)[4]。激素類藥物的禁忌證及限制逐漸受到人們的關(guān)注，如年齡>40歲或<35歲的抽煙患者；BMI>30；偏頭痛、心血管疾病、糖尿病及肝膽疾病、抑郁癥患者；血栓形成可能者，如大手術(shù)后等。此類AUB人群不宜采用激素治療。針對不宜用藥或藥物治療效果不好，特別是不易隨訪的年齡大的無生育要求的患者，側(cè)重于手術(shù)治療，包括子宮切除術(shù)及子宮內(nèi)膜切除術(shù)(endometrial ablation，EA)。雖隨著微創(chuàng)技術(shù)的普及，腹腔鏡子宮切除及陰式子宮切除在越來越多的基層醫(yī)院開展，但相比子宮內(nèi)膜切除術(shù)，子宮切除術(shù)對患者損傷大，手術(shù)時間長，術(shù)中出血及術(shù)后并發(fā)癥較多，恢復時間較長，且子宮切除術(shù)后有發(fā)生卵巢功能衰竭的風險[5]。隨著1981年Goldrath 用激光完成第1例有效的子宮內(nèi)膜切除術(shù)后，子宮內(nèi)膜切除術(shù)經(jīng)歷了第一代及第二代手術(shù)方式的更新。一代子宮內(nèi)膜去除術(shù)為宮腔鏡下的直視操作，需要宮腔鏡操作經(jīng)驗和技巧,并發(fā)癥如體液超負荷、子宮穿孔、宮腔粘連、氣體栓塞時有發(fā)生；20世紀90年代末興起的二代子宮內(nèi)膜切除術(shù)，具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復快等優(yōu)點，深受廣大婦科醫(yī)生及患者的親睞。

3.1 諾舒治療AUB的優(yōu)勢

美國婦產(chǎn)科學會專業(yè)委員會(American Congress of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)指南(2007版)指出：對于不想保留生育功能的女性，EA是治療月經(jīng)過多的首選。作為第二代EA的代表，諾舒子宮內(nèi)膜切除術(shù)因其獨特的設(shè)計及作用機理，手術(shù)時間更短，操作更簡單，安全性更高，治療更有效。諾舒具有以下優(yōu)勢[6，7]：①術(shù)前無需預處理，可在月經(jīng)任何時期施術(shù)，包括出血期，術(shù)后一般24～48小時即可恢復日常活動；②平均治療時間90 s左右；③特有的術(shù)前安全性評估系統(tǒng)，能自動檢測宮腔的完整性，并進行實時宮腔壓力監(jiān)測，防止子宮穿孔發(fā)生；④獨有的3D網(wǎng)狀電極，保證對整個宮腔包括兩側(cè)宮角的完美切除；⑤根據(jù)阻抗控制原理，自動檢測切除所需深度；⑥根據(jù)不同的宮腔大小和寬度，設(shè)定不同的輸出能量，給予精準的個性化切除。Athanatos等[8]對33例因排卵功能障礙引起的AUB實施諾舒手術(shù)，術(shù)中術(shù)后均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，隨訪12個月，閉經(jīng)率高達75.8%(25/33)。孫小麗等[9]對350例月經(jīng)過多藥物治療無效者實施諾舒手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率僅2.6%(9/350)，包括術(shù)后異常陰道排液2例，異常陰道流血1例，月經(jīng)淋漓不盡3例，陰道出血多1例，月經(jīng)量多1例，腹痛1例。本組結(jié)果也顯示諾舒阻抗控制子宮內(nèi)膜切除術(shù)手術(shù)時間及治療時間短，療效顯著，安全性及患者滿意度高。

3.2 諾舒手術(shù)治療AUB合并嚴重內(nèi)科疾病的優(yōu)勢

AUB合并嚴重內(nèi)科疾病在臨床上并不少見。血液系統(tǒng)疾病如白血病、再障、骨髓增生異常綜合征等因血小板減少、凝血因子缺乏、貧血、凝血功能異常等原因?qū)е陆?jīng)量增多；嚴重腎臟疾病因腎臟功能減退、紅細胞生成素缺乏及血小板功能異常，引起貧血、月經(jīng)量多；肝臟疾病因肝功能異常致凝血因子生成減少，凝血因子缺乏導致月經(jīng)過多及經(jīng)期延長；心臟換瓣手術(shù)后需終身服用抗凝藥物致月經(jīng)量多，出血時間長；系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種多發(fā)于青年女性的累及多臟器的自身免疫性炎性結(jié)締組織病，導致血液系統(tǒng)異常及腎臟受損等，引起貧血、白細胞和血小板減少，月經(jīng)量多，經(jīng)期延長。對這類AUB患者處理非常棘手，藥物治療有肝腎功能損害及潛在的血栓形成風險，存在禁忌或需謹慎使用；子宮切除因患者各臟器功能異?；蛞虺鲅獣r間長、貧血嚴重、全身一般狀況差，麻醉及手術(shù)風險極大，或因子宮持續(xù)出血，難以選擇手術(shù)時機。諾舒子宮內(nèi)膜去除術(shù)因其術(shù)前無需子宮內(nèi)膜預處理，且不受子宮出血限制，手術(shù)時間短，成為此類患者的首選治療方法[10]。Huq等[11]研究結(jié)果顯示，諾舒可作為AUB合并內(nèi)科疾病患者的理想治療方式。馬寧等[12]也認為諾舒作為微創(chuàng)手術(shù)，容易被患者接受，且能保證此類患者較徹底的治療效果。劉青等[13]對30例AUB合并肝病者實施諾舒手術(shù)，認為諾舒手術(shù)操作簡單安全，療效好，適用于肝病合并AUB，尤其是嚴重肝病患者。本組38例AUB中，22例(57.9%)合并嚴重內(nèi)科疾病，其中血液系統(tǒng)疾病6例，腎臟疾病3例，心臟疾病4例，肝臟疾病4例，腦血管病3例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡2例，手術(shù)經(jīng)過均順利，術(shù)中、術(shù)后生命體征平穩(wěn)，患者無明顯不適，特別是合并血液系統(tǒng)疾病者，術(shù)前血小板>10×109/L均可實施手術(shù)，術(shù)中出血均<30 ml，由此體現(xiàn)了諾舒手術(shù)治療AUB，尤其合并嚴重內(nèi)科疾病患者的獨特優(yōu)勢。

3.3 諾舒治療AUB的不足及局限性

雖然諾舒治療AUB的安全性及有效性不斷得到驗證，但關(guān)于諾舒術(shù)后妊娠、疼痛、感染、宮腔粘連、宮腔積液、再次手術(shù)及潛在疾病風險的報道也并不鮮見。Yin等[14]報道123例宮腔鏡子宮內(nèi)膜切除術(shù)后妊娠，59例因個人要求終止妊娠，余64例中發(fā)生自然流產(chǎn)、胎膜早破、早產(chǎn)的占71.9%(46/64)，提示子宮內(nèi)膜切除術(shù)后仍需避孕，對于有生育要求的AUB患者應謹慎選擇子宮內(nèi)膜切除術(shù)。本組1例因術(shù)后持續(xù)陰道出血行宮腔鏡檢查，見剖宮產(chǎn)憩室內(nèi)內(nèi)膜增生，可見活動性出血，提示剖宮產(chǎn)可能增加子宮內(nèi)膜切除術(shù)后再手術(shù)的風險，與Shavell等[15]報道一致，但也有觀點認為剖宮產(chǎn)史及剖宮產(chǎn)次數(shù)不影響二代子宮內(nèi)膜去除術(shù)的效果，因本組病例較少，尚需進一步研究。另1例因間斷性盆腔疼痛于術(shù)后2年行腹腔鏡子宮切除術(shù)，術(shù)后病理提示子宮腺肌癥，故子宮腺肌病可能是影響諾舒治療效果或需要實施再次手術(shù)的危險因素。另外，諾舒設(shè)備價格偏高，不在醫(yī)保報銷范圍，對部分基層醫(yī)院患者來說，在手術(shù)方式的選擇上具有一定的局限性。

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(修回日期：2016-10-19)

(責任編輯：王惠群)

NovaSure for Abnormal Uterine Bleeding in 38 Cases

YuanBo,WangWuliang,DengKehong,etal.

DepartmentofGynecology,SecondAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450014,China

Correspondingauthor:WangWuliang,E-mail:wangwuliang888@sina.com

Objective To explore the effect of the second-generation endometrial ablation treatment (NovaSure) for abnormal uterine bleeding. Methods From January 2013 to January 2016, a total of 38 patients with abnormal uterine bleeding accepted the NovaSure procedure, with 22 patients accompanied with severe co-mobidities. All the patients accepted hysteroscopy preoperatively for uterine cavity evaluation and endometrial biopsy. After excluding endometrial malignant lesions, endometrial ablation by NovaSure technology was carried out. The patients were followed up with out-patient or telephone postoperatively to observe the curative effect, complications and the improvement of menstruation and hemoglobin. Postoperative menstrual volume described as amenorrhea, spotting bleeding, a small amount of menstruation and normal menstruation was identified as effectiveness. Results The surgery was successfully completed in all the 38 cases. The treatment time was 66-122 s (mean, 89.5±24.5 s). The intraoperative bleeding was less than 30 ml, with no serious complications occurred during the operation. Two of 38 patients required an additional surgery during the follow-up period. At postoperative 3 months, 6 months, 12 months, and 36 months, the effective rates of menstrual improvement were 100% (37/37), 100% (29/29), 100% (24/24), and 100% (8/8); the rates of amenorrhea were 62.2% (23/37), 69.0% (20/29), 75.0% (18/24), and 87.5% (7/8); the satisfaction rates of operation were 97.3% (36/37), 96.6% (28/29), 100% (24/24), and 100% (8/8), respectively. At 3 months after operation, the anemia was improved in 54.1% patients (20/37). In 32 patients with non-blood systemic diseases, the preoperative hemoglobin was 84.37±21.58 g/L, which was increased to 105.21±10.43 g/L at 3 months postoperatively (t=17.092,P=0.000). Conclusion The second-generation endometrial ablation procedure is simple, safe, minimally invasive, and effective, with a high rate of patient satisfaction especially for those with severe co-mobidities who can not be tolerant to drugs or hysterectomy.

NovaSure; Endometrial ablation; Abnormal uterine bleeding; Complication

河南省衛(wèi)生廳科技攻關(guān)普通項目(項目編號：201503086)

A

1009-6604(2017)05-0418-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.05.009

2016-07-20)

** 通訊作者，E-mail：wangwuliang888@sina.com