潘寧寧 馬彩虹 宋雪凌 杜曉果 楊 艷 龐天舒

(北京大學(xué)第三醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，北京 100083)

·臨床論著·

宮腔鏡在子宮腺肌病合并不孕婦女子宮內(nèi)膜病變診斷中的價值*

潘寧寧 馬彩虹**宋雪凌 杜曉果 楊 艷 龐天舒

(北京大學(xué)第三醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，北京 100083)

目的 探討宮腔鏡在篩查子宮腺肌病合并不孕婦女子宮內(nèi)膜病變中的價值。 方法 2013年1月～2015年12月因子宮腺肌病合并不孕行宮腔鏡檢查的573例患者為子宮腺肌病組，因輸卵管因素不孕行宮腔鏡檢查的856例患者為對照組?；仡櫺苑治?組臨床資料和宮腔鏡檢查結(jié)果。 結(jié)果 子宮腺肌病組宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜或?qū)m腔異常的占44.7%(256/573，包括子宮內(nèi)膜息肉141例，慢性子宮內(nèi)膜炎77例，宮腔粘連38例)，對照組為33.6%(288/856，包括子宮內(nèi)膜息肉135例，慢性子宮內(nèi)膜炎96例，宮腔粘連57例)，2組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=11.719，P=0.000)。子宮腺肌病組中子宮內(nèi)膜息肉患者顯著多于對照組[24.6%(141/573) vs. 15.8%(135/856),χ2=17.197，P=0.000]。子宮腺肌病組術(shù)前超聲檢查未發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異常者中39.2%(175/446)宮腔鏡檢查有異常發(fā)現(xiàn)，其中子宮內(nèi)膜息肉20.2%(90/446)。子宮腺肌病組術(shù)前曾行子宮內(nèi)膜活檢病理檢查未見異常而胚胎移植失敗者中26.3%(26/99)宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)存在子宮內(nèi)膜病變。結(jié)論 子宮腺肌病合并不孕婦女需重視子宮內(nèi)膜的異常，尤其是子宮內(nèi)膜息肉。宮腔鏡直觀、準確，并同時可進行治療。

子宮腺肌?。?不孕癥； 宮腔鏡； 子宮內(nèi)膜息肉

子宮腺肌病是指子宮內(nèi)膜腺體和基質(zhì)侵入子宮肌層局限性或彌漫性生長而產(chǎn)生的病變，多發(fā)于育齡期女性，主要表現(xiàn)為進行性加重的痛經(jīng)、月經(jīng)過多、經(jīng)期延長和不孕等。通常認為子宮腺肌病導(dǎo)致不孕可能的機制是子宮異常蠕動，子宮肌層增厚及宮腔擴大影響精子輸送、胚胎種植，子宮內(nèi)膜-肌層結(jié)合帶結(jié)構(gòu)異常等，而很少提及子宮腺肌病患者在位內(nèi)膜病變對生育力的影響。

正常妊娠的建立除了需要優(yōu)質(zhì)的胚胎，同時也需要適宜胚胎種植的子宮內(nèi)膜環(huán)境。近來有研究顯示子宮腺肌病是雌激素依賴性疾病，是一種炎性疾病，可引起子宮內(nèi)膜分泌的炎性因子增多[1]，可能導(dǎo)致子宮內(nèi)膜的異常改變并影響胚胎著床。因此，及時準確發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜病變并進行治療對子宮腺肌病不孕婦女非常重要。本研究通過回顧性分析2013年1月～2015年12月573例子宮腺肌病合并不孕患者的臨床資料和宮腔鏡檢查結(jié)果，并以因輸卵管因素不孕行宮腔鏡檢查的856例患者為對照組，探討宮腔鏡檢查在子宮腺肌病合并不孕婦女子宮內(nèi)膜異常診斷中的應(yīng)用價值。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性橫斷面研究方案，通過查閱病歷及手術(shù)記錄獲得臨床研究資料。選取2013年1月～2015年12月因子宮腺肌病合并不孕就診于我中心并接受宮腔鏡檢查的573例患者為子宮腺肌病組，同期因輸卵管因素不孕接受宮腔鏡檢查的856例患者為對照組，2組一般資料見表1。

子宮腺肌病組入組標準：①性生活正常，未避孕未孕1年及以上；②臨床表現(xiàn)為進行性加重的痛經(jīng)，月經(jīng)過多，經(jīng)期延長；③經(jīng)陰道超聲檢查提示子宮增大呈球形，肌壁增厚、回聲不均勻或有邊界不清的結(jié)節(jié)存在；④既往腹腔鏡手術(shù)除外盆腔子宮內(nèi)膜異位癥。

對照組入組標準：①性生活正常，未避孕未孕1年及以上；②既往腹腔鏡手術(shù)切除雙側(cè)輸卵管或手術(shù)明確雙側(cè)輸卵管梗阻，術(shù)中除外盆腔子宮內(nèi)膜異位癥；③經(jīng)陰道超聲未提示子宮腺肌病表現(xiàn)。

排除標準：①合并子宮肌瘤、多囊卵巢綜合征、輸卵管積水；②接受宮腔鏡檢查前3個月應(yīng)用激素類藥物；③宮腔鏡檢查術(shù)前經(jīng)陰道超聲檢查提示子宮畸形；④合并其他內(nèi)科疾病。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

除外生殖道炎癥、凝血功能障礙等并接受經(jīng)陰道超聲檢查。月經(jīng)干凈3天后行宮腔鏡檢查。應(yīng)用德國STORZ公司氙冷光源、電視攝像和監(jiān)視系統(tǒng)。宮腔鏡采用德國STORZ公司TROPHY硬型宮腔鏡及OLYMPUS公司HYF-XP纖維軟型宮腔鏡。用生理鹽水作為膨?qū)m介質(zhì)，非麻醉情況下初始膨?qū)m壓力設(shè)定60～80 mm Hg，必要時術(shù)中調(diào)整壓力直至膨?qū)m滿意。所有手術(shù)操作均由同一組醫(yī)生完成，術(shù)中保證視野清晰并保證近距離觀察內(nèi)膜改變。宮腔鏡下發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜息肉用5Fr剪刀、5Fr活檢鉗、Pipelle管吸宮腔等方法行息肉切除術(shù)，不用電切器械，避免對子宮內(nèi)膜造成電損傷。術(shù)中均同時行子宮內(nèi)膜活檢。

1.3 主要觀察指標

宮腔鏡檢查的陽性發(fā)現(xiàn)包括子宮內(nèi)膜息肉、慢性子宮內(nèi)膜炎和宮腔粘連。

子宮內(nèi)膜息肉：宮腔鏡下表現(xiàn)為突向?qū)m腔的單個或多個大小不等的贅生物，質(zhì)軟，有蒂或無蒂，于宮底、宮角部較多見。子宮內(nèi)膜微小息肉多指直徑<1 mm的無色素小息肉[2]，在宮腔鏡檢查時近距離細致觀察內(nèi)膜時可發(fā)現(xiàn)。本研究中的子宮內(nèi)膜息肉均由病理證實。

慢性子宮內(nèi)膜炎：宮腔鏡下表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜間質(zhì)水腫、局灶或彌漫性充血，結(jié)合病理提示漿細胞浸潤或免疫組化CD38/CD138(+)。

宮腔粘連：宮腔鏡下觀察宮腔粘連的部位、范圍以及粘連的類型，根據(jù)《新編不孕不育治療學(xué)》[3]將宮腔粘連分為輕、中、重度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 宮腔鏡檢查結(jié)果

子宮腺肌病組宮腔鏡檢查有陽性發(fā)現(xiàn)占44.7%(256/573)，對照組為33.6%(288/856)，差異有顯著性(χ2=11.719，P=0.000)。子宮腺肌病組中子宮內(nèi)膜息肉的檢出率顯著高于對照組。見表2。

表2 2組宮腔鏡檢查結(jié)果比較[n(%)]

2.2 子宮腺肌病組術(shù)前陰道超聲檢查未發(fā)現(xiàn)異常的患者宮腔鏡檢查結(jié)果

子宮腺肌病組術(shù)前均行經(jīng)陰道超聲檢查，127例提示子宮內(nèi)膜增厚、子宮內(nèi)膜回聲不均或內(nèi)膜線不連續(xù)，446例未發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異常回聲。超聲檢查子宮內(nèi)膜無陽性發(fā)現(xiàn)的446例中，宮腔鏡檢查有陽性發(fā)現(xiàn)占39.2%(175/446)，其中子宮內(nèi)膜息肉20.2%(90/446)，子宮內(nèi)膜炎12.6%(56/446)，宮腔粘連6.5%(29/446)。

2.3 子宮腺肌病組術(shù)前盲法子宮內(nèi)膜活檢病理檢查未發(fā)現(xiàn)異常者宮腔鏡檢查結(jié)果

子宮腺肌病組中99例在胚胎移植前已行子宮內(nèi)膜活檢，且病理檢查未提示異常，但胚胎移植未妊娠。這些患者進行宮腔鏡檢查，有子宮內(nèi)膜病變陽性發(fā)現(xiàn)26例(26.3%)，包括子宮內(nèi)膜息肉19例，子宮內(nèi)膜炎7例。

3 討論

本研究中子宮腺肌病組宮腔鏡檢查提示44.7%(256/573)合并有內(nèi)膜異常病變，主要為子宮內(nèi)膜息肉和子宮內(nèi)膜炎，其中子宮內(nèi)膜息肉檢出率顯著高于輸卵管因素不孕患者。子宮內(nèi)膜息肉是子宮內(nèi)膜基底層局限性增生產(chǎn)生的病變，由子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)組成。子宮內(nèi)膜息肉可致胚胎種植障礙導(dǎo)致不孕[4]；慢性子宮內(nèi)膜炎局部炎細胞浸潤和炎癥介質(zhì)滲出會出現(xiàn)細胞毒作用，不利于精子成活和受精卵著床，同時病原體可激發(fā)機體的免疫反應(yīng)，產(chǎn)生大量致敏的活性細胞并產(chǎn)生多種細胞因子、炎性細胞，殺滅和吞噬精子，免疫抗體可干擾正常胚胎和內(nèi)膜間的組織相容性。近年來，慢性子宮內(nèi)膜炎對體外受精-胚胎移植結(jié)局的影響也備受關(guān)注[5]。Leyendecker等[1]觀察到，當患有子宮腺肌病時，子宮內(nèi)膜對體液信號的應(yīng)答會被激化放大，使得原本正常的子宮內(nèi)膜對于炎癥事件如月經(jīng)被激化放大，引起內(nèi)膜炎性因子高表達。同時，相關(guān)研究顯示Bcl-2基因和生存素在子宮腺肌病異位內(nèi)膜中過度表達，能促進細胞增殖，減少凋亡，使子宮內(nèi)膜活性增強，加強其向子宮肌層侵襲和生長的能力[6]。Taylor等[7]觀察到，子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)病可能與局部Bcl-2基因的過度表達從而抑制細胞凋亡有關(guān)，而較高的雌激素水平又能夠上調(diào)該基因的表達。Cicinelli等[2]的研究顯示，子宮內(nèi)膜炎可誘發(fā)子宮內(nèi)膜息肉。因此，子宮內(nèi)膜息肉可能是炎癥和高雌激素水平共同作用的結(jié)果。單純的子宮內(nèi)膜息肉合并不孕患者在進行息肉切除后可明顯提高妊娠率，我中心子宮內(nèi)膜異位癥合并內(nèi)膜息肉患者進行息肉摘除術(shù)后臨床妊娠率可達30%以上[8]。

本研究對子宮腺肌病組進行進一步分析，超聲檢查子宮內(nèi)膜無陽性發(fā)現(xiàn)者進行宮腔鏡檢查仍有39.2%(175/446)存在內(nèi)膜病變，其中20.2%(90/446)合并子宮內(nèi)膜息肉，12.6%(56/446)合并慢性子宮內(nèi)膜炎。子宮內(nèi)膜息肉尤其子宮內(nèi)膜微小息肉、慢性子宮內(nèi)膜炎以及輕度宮腔粘連在超聲影像學(xué)檢查中特異性和敏感性較低，尤其在子宮腺肌病患者，因子宮肌層增厚、宮腔形態(tài)改變以及子宮內(nèi)膜-肌層結(jié)合帶結(jié)構(gòu)異常，降低超聲檢查的準確性。宮腔鏡可在直視下近距離地觀察宮頸管、宮腔形態(tài)、內(nèi)膜情況及輸卵管開口，可精確識別子宮內(nèi)膜息肉的位置及大小，子宮內(nèi)膜微小息肉和炎性改變，在宮腔病變的診斷中有明顯的優(yōu)勢[9]，并可在宮腔鏡檢查同時進行微創(chuàng)治療。本研究中99例既往子宮內(nèi)膜活檢病理檢查無異常發(fā)現(xiàn)但胚胎移植未妊娠，宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)仍有26.3%(26/99)合并內(nèi)膜息肉或子宮內(nèi)膜炎癥。這提示子宮內(nèi)膜活檢對病變的漏診幾率較高。

綜上所述，對子宮腺肌病合并不孕的患者，要重視對子宮內(nèi)膜病變的篩查。與超聲檢查及盲法子宮內(nèi)膜活組織檢查相比，宮腔鏡檢查更加直觀、全面，能夠減少漏診，對發(fā)現(xiàn)的病變，如子宮內(nèi)膜息肉和子宮內(nèi)膜炎，術(shù)中可直視下用活檢鉗或剪刀進行微創(chuàng)治療，避免電切對子宮內(nèi)膜造成損傷，從而改善宮腔內(nèi)微環(huán)境。

1 Leyendecker G,Wildt L,Mall G.The pathophysiology of endometriosis and adenomyosis: tissue injury and repair. Arch Gynecol Obstet,2009,280(4):529-538.

2 Cicinelli E,De Ziegler D,Nicoletti R, et al.Chronic endometritis:correlation among hysteroscopic,histologic,and bacteriologic findings in a prospective trial with 2190 consecutive office hysteroscopies. Fertil Steril,2008,89(3):677-684.

3 馮纘沖，主編. 新編不孕不育治療學(xué). 上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2011.159-161.

4 Liegn M,Ister O,Qrvigstad E.Treatment of endometrial polyps:a systematic review.Acta Obstet Gynecol Scand,2010,89(8):992-1002.

5 Fatemi HM,Popovic-Todorovic B.Implantation in assisted reproduction:a look at endometrial receptivity.Reprod Biomed Online,2013,27(5):530-538.

6 湯 淼，王 敏，任 霞，等．生存素在子宮腺肌病異位病灶中的表達及其意義．中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2007,8(3):213-215．

7 Taylor LJ,Jackson TL,Reid JG,et al.The difference expression of oestrogen receptors,progesterone receptors,Bcl-2 and Ki67 in endometrial polyps.BJOG,2003,110(9):794-798.

8 王 洋，馬彩虹，喬 杰，等.子宮內(nèi)膜異位癥合并內(nèi)膜息肉宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)后的自然妊娠結(jié)局.中國微創(chuàng)外科雜志，2014,14(3):207-211.

9 馬彩虹,楊 艷. 宮腔病變與不孕癥.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2013，29(9):703-707.

(修回日期：2017-02-08)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Value of Hysteroscopy in Diagnosis of Endometrial Lesions in Women with Adenomyosis and Infertility

PanNingning,MaCaihong,SongXueling,etal.

CenterofReproductiveMedicine,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100083,China

Correspondingauthor:MaCaihong,E-mail:macaihong@263.net

Objective To investigate the value of hysteroscopy in screening of endometrial lesions in women with adenomyosis and infertility. Methods We selected 573 patients with adenomyosis and infertility undergoing hysteroscopy from January 2013 to December 2015 as adenomyosis group. And another group of 856 patients with fubal infertility undergoing hysteroscopy were enrolled as control group. Then we analyzed the clinical data and the results of hysteroscopy of the patients retrospectively. ResultsEndometrial or intrauterine lesions were found in 44.7% of the cases (256/573) under hysteroscopy in the adenomyosis group (including 141 cases of endometrial polyps, 77 cases of chronic endometritis and 38 cases of intrauterine adhesion), as well as 33.6% of the cases (288/856) in the control group (including 135 cases of endometrial polyps, 96 cases of chronic endometritis and 57 cases of intrauterine adhesion), with statistically significant difference (χ2=11.719,P=0.000). In the adenomyosis group, the positive rate of endometrial polyps was significantly higher than that in the control group [24.6% (141/573) vs. 15.8% (135/856),χ2=17.197,P=0.000]. Endometrial or intrauterian lesions were found in 39.2% (175/446) of the cases in the adenomyosis group under hysteroscopy, whose ultrasonic examination did not find abnormal endometrial echo and lesions. And endometrial polyps accounted for 20.2% (90/446) in the group. In the cases of patients who failed to detect an abnormal endometrial biopsy prior to embryo transfer, 26.3% (26/99) had endometrial lesions diagnosed by hystertoscopy after undergoing embryo transfer failure.Conclusions Endometrial lesions, especially endometrial polyps, need to be noticed in patients with adenomyosis and infertility. Hysteroscopy is intuitive and accurate, and can be utilized to deal with the lesions at the same time.

Adenomyosis; Infertility; Hysteroscopy; Endometrial polyp

國家科技支撐計劃(2014BAI05B03)

A

1009-6604(2017)05-0385-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.05.001

2016-12-28)

** 通訊作者，E-mail：macaihong@263.net