張 爽，牛 豐，徐長妍

(吉林大學第一醫(yī)院， 吉林 長春130021)

*通訊作者

某三甲醫(yī)院多重耐藥菌醫(yī)院感染現(xiàn)狀及防控問題分析

張 爽，牛 豐，徐長妍*

(吉林大學第一醫(yī)院， 吉林 長春130021)

隨著廣譜抗生素在臨床上的大量應用，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、鮑氏不動桿菌等多重耐藥菌(MDRO)引發(fā)的醫(yī)院感染發(fā)生率也不斷攀升，這些病原菌對多種臨床上應用的抗感染藥物耐藥，給抗感染治療帶來極大的挑戰(zhàn)，嚴重制約了醫(yī)院感染的防控效果[1，2]。作為重患、急患較多的三甲醫(yī)院的醫(yī)生感染防控人員，應建立健全針對MDRO的防控管理制度，做到早期預防、早期干預，從而在預防MDRO感染暴發(fā)和流行方面發(fā)揮積極的作用[3-5]，在此過程中，針對MDRO醫(yī)院感染的情況進行持續(xù)監(jiān)測與追蹤，對醫(yī)護人員面臨的MDRO防控主要問題進行調(diào)查和梳理，有助于制訂、落實并修正MDRO的防控措施[6，7]，本研究針對某三甲醫(yī)院的MDRO醫(yī)院感染現(xiàn)狀和醫(yī)護人員在防控工作中面臨的主要問題進行了觀察和分析，現(xiàn)將研究的具體情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

通過查閱病例選取2013年12月至2014年12月某三甲醫(yī)院收治的349例MDRO感染住院患者，納入患者均符合原衛(wèi)生部于2001年制訂的《醫(yī)院感染診斷標準》及2011年制訂的《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術(shù)指南》中的MDRO診斷標準，在其住院期間相關(guān)送檢樣本中培養(yǎng)分離出的病原菌對三種或以上臨床應用的抗菌藥物耐藥，其中，男性患者為251例，女性患者為98例，年齡為5-81歲，平均為(51.3±22.6)歲；采用分層抽樣法選取該醫(yī)院各臨床科室的100名醫(yī)護人員作為調(diào)查對象，其中，醫(yī)師48名，護士52名，初級職稱35名，中級職稱48名，高級職稱17名。

1.2 觀察指標

對MDRO醫(yī)院感染病例的科室分布、感染部位分布、病原體分布進行觀察和分析；自行設(shè)計調(diào)查問卷，對選取醫(yī)護人員的MDRO相關(guān)知識掌握情況進行調(diào)查，主要包括MDRO種類、感染高危因素、感染途徑、正確的防控措施等，同時對目前本職工作中的MDRO醫(yī)院感染防控工作中的主要難點進行調(diào)查。在正式調(diào)查之前，另選取50例醫(yī)護人員進行了預試驗評價，結(jié)果顯示調(diào)查表的信度和效度均良好，調(diào)查形式為無記名調(diào)查，調(diào)查人員均事先經(jīng)過培訓，調(diào)查問卷為現(xiàn)場發(fā)放并當場收回。

1.3 統(tǒng)計學方法

本研究均應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包建立數(shù)據(jù)庫并進行統(tǒng)計學描述，計數(shù)資料均以百分比的形式表示。

2 結(jié)果

2.1 MDRO醫(yī)院感染的科室分布

在349例MDRO醫(yī)院感染病例中，以綜合ICU、傳染科ICU、普外科、骨科的病例比例最多，分別占26.07%、19.48%、17.19%和10.89%，見表1。

表1 MDRO醫(yī)院感染的科室分布及構(gòu)成比

2.2 MDRO醫(yī)院感染的感染部位分布

在349例MDRO醫(yī)院感染病例中，以發(fā)生在呼吸系統(tǒng)及手術(shù)部位的病例比例最多，分別占51.00%和27.79%，見表2。

表2 MDRO醫(yī)院感染的感染部位分布及構(gòu)成比

2.3 MDRO醫(yī)院感染的病原菌分布

在349例MDROs醫(yī)院感染病例的送檢樣本中檢出的病原菌菌株中，以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑氏不動桿菌的分布率最高，分別為26.36%、21.49%和18.05%，見表3。

表3 MDRO醫(yī)院感染的病原菌分布

2.4 醫(yī)護人員對MDRO醫(yī)院感染防控知識的掌握情況

發(fā)放給100例醫(yī)護人員的調(diào)查問卷均被當場收回，問卷的回收率和有效率均為100%。調(diào)查結(jié)果顯示，被調(diào)查人員對于近年來出現(xiàn)的MDRO種類、臨床上針對MDRO的主要防控策略、MDRO醫(yī)院感染的高危因素、MDRO醫(yī)院感染途徑、主要消毒隔離措施等知識點的回答正確率均較低，分別為14.00%、27.00%、28.00%和31.00%。

2.5 醫(yī)護人員在MDRO醫(yī)院感染防控工作中面臨的主要問題

在被調(diào)查的100名醫(yī)護人員中，大多數(shù)受調(diào)查人員均認為缺乏相關(guān)醫(yī)院管理制度、病區(qū)床位緊張、缺乏相關(guān)知識和技能培訓等為MDRO防控主要問題，分別占97.00%、96.00%和94.00%。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，在本組MDRO醫(yī)院感染病例中，以綜合ICU、傳染科ICU、普外科、骨科的病例比例最多，分別占26.07%、19.48%、17.19%和10.89%，感染部位以呼吸系統(tǒng)、手術(shù)部位最多，分別占51.00%和27.79%，在檢出的病原菌菌株中，以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑氏不動桿菌的分布率最高，分別為26.36%、21.49%和18.05%，說明ICU病房及行開放性手術(shù)的外科科室是MDRO醫(yī)院感染的高發(fā)科室，呼吸系統(tǒng)及手術(shù)部位是高發(fā)部位，這與這些科室患者的病情危重、意識不清、免疫力低下、激素類藥物和多種抗生素聯(lián)合應用、創(chuàng)口暴露較大等諸多因素有關(guān)，加強對這些高?？剖液筒课坏姆揽卮胧τ诮档蚆DRO醫(yī)院感染發(fā)生率具有重要的意義。本研究結(jié)果證實，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑氏不動桿菌等革蘭陰性桿菌是引發(fā)MDRO的主要病原菌，這與國內(nèi)的其它監(jiān)測研究結(jié)果基本一致。值得注意的是，肺炎克雷伯菌、鮑氏不動桿菌、銅綠假單胞菌等多重耐藥菌株的檢出率也有所上升。其中，肺炎克雷伯菌的醫(yī)院感染率僅次于大腸埃希菌，在抗菌藥物的壓力下，多重耐藥肺炎克雷伯菌株不斷出現(xiàn)，耐藥率日益上升[8]，而該菌種的基因多態(tài)性又促進了碳青霉烯類耐藥菌株的產(chǎn)生，這使臨床醫(yī)生在選擇藥物方面更加局限[9]。鮑氏不動桿菌以肺部感染最為多見，高齡和住院時間較長等因素均可導致多重耐藥鮑氏不動桿菌株的產(chǎn)生[10]，而且多重耐藥鮑氏不動桿菌對除妥布霉素、亞胺培南藥物外常規(guī)抗菌藥物的耐藥率均較高[11-12]。銅綠假單胞菌是一種可同時引起人和動物感染的條件致病菌[13]，而且短期應用抗菌藥物并不能提高對于多重耐藥銅綠假單胞菌感染的治愈率[14]，特別是同時產(chǎn)ESBLs酶和Amp C酶的菌株幾乎所有抗菌素均不敏感[15]，因此，臨床醫(yī)生在關(guān)注最為常見的大腸埃希菌的同時，也應對這些檢出率相對較低但致病性較高的菌種給予充分關(guān)注。

本研究結(jié)果顯示，被調(diào)查人員對于近年來出現(xiàn)的MDRO種類、臨床上針對MDRO的主要防控策略、MDRO醫(yī)院感染的高危因素、MDRO醫(yī)院感染途徑、主要消毒隔離措施等知識點的回答正確率均較低，分別為14.00%、27.00%、28.00%和31.00%，大多數(shù)受調(diào)查人員均認為缺乏相關(guān)醫(yī)院管理制度、病區(qū)床位緊張、缺乏相關(guān)知識和技能培訓等為目前MDRO醫(yī)院感染防控工作中的主要問題，分別占97.00%、96.00%和94.00%，這說明了該醫(yī)院的醫(yī)護人員對于MDRO醫(yī)院感染的防控知識掌握水平有待于進一步提升，相關(guān)醫(yī)院管理制度有待于進一步完善和落實，此外，改善醫(yī)院硬件環(huán)境、增加床位數(shù)量、改進防控設(shè)備也是目前亟待解決的問題。不可否認，對于MDRO醫(yī)院感染的防治工作是一項綜合而長久的工程，醫(yī)院必須設(shè)立全面的針對MDRO及相關(guān)醫(yī)院感染患者的有效治療、護理及管理措施，從而達到防止交叉感染、有效切斷病菌傳播途徑，保障患者和醫(yī)務(wù)工作者的安全的目的[16]。近年來，國內(nèi)的醫(yī)院管理研究者均對MDRO防控措施進行了不少的有益嘗試，例如，有的醫(yī)院成立了MDRO管理聯(lián)席會，在工作中達到了提高治療性使用抗菌藥物病原學送檢率、醫(yī)生及時下達接觸隔離醫(yī)囑比例、床尾和病歷夾上貼出接觸隔離標識執(zhí)行率、醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性及降低MDRO菌株檢出率的效果，這種多部門聯(lián)合干預的模式使MDRO醫(yī)院感染管理制度與措施得以落實，管理流程更加規(guī)范，臨床科室MDRO醫(yī)院感染防控措施落實依從性提高，并對工作的持續(xù)改進起到了推動作用[17-18]；還有一些研究者嘗試將重點人群監(jiān)測、抗菌藥物應用、信息傳遞、控制措施、行政監(jiān)管等醫(yī)院管理環(huán)節(jié)整合為一個系統(tǒng)化、規(guī)范化、科學化的MDRO無縫隙管理體系，以確保各環(huán)節(jié)的落實與執(zhí)行質(zhì)量，提升醫(yī)務(wù)人員對MDRO的認知度和MDRO的防控管理水平[19]；信息化技術(shù)也在一些醫(yī)院的MDRO醫(yī)院感染防控工作中得到了應用，傳統(tǒng)的MDRO監(jiān)測方法一般局限于生物學觀察、病例抽查、患者送檢標本陽性結(jié)果記錄以及追蹤觀察等，不適應目前的專業(yè)科室分工日精細、病房患者周轉(zhuǎn)加快、住院患者數(shù)量增多的新形勢。因此，要做好MDRO監(jiān)測工作，需要構(gòu)建針對MDRO醫(yī)院感染信息的數(shù)字化平臺，使醫(yī)院多個部門的信息得到及時共享，這樣才能夠保障數(shù)據(jù)的準確性和及時性[20]。上述方法都是在臨床研究中得到肯定的MDRO防控管理措施和方法，醫(yī)院感染管理人員應根據(jù)本醫(yī)院的具體情況進行取舍和借鑒。

綜上所述，在三甲醫(yī)院中，MDRO醫(yī)院感染的高發(fā)科室、重點部位和主要病原體均具有一定的分布特點，防控管理工作仍然存在一定有待于改善的方面，醫(yī)院感染管理人員應在密切監(jiān)測感染情況的同時借鑒先進的管理經(jīng)驗以提高醫(yī)院感染防控工作水平。

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