孫麗艷，趙 蒙，殷宏宇，王 為，孫慶權(quán)，王 丹

(大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院，遼寧 大連116021)

兩種降糖方式對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病患者F波的影響及意義

孫麗艷，趙 蒙，殷宏宇，王 為，孫慶權(quán)，王 丹

(大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院，遼寧 大連116021)

目的 通過(guò)F波的參數(shù)分析單純口服降糖治療與多次胰島素皮下注射聯(lián)合口服降糖治療對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病(diabetic peripheral neuropathy,DPN)的影響及臨床意義。方法 收集糖尿病周圍神經(jīng)病患者121例，男51例，女70例，平均年齡(62.22±9.03)歲；平均病程(115.21±84.40)月。根據(jù)治療方式不同分為兩組，口服治療組(OHA組)，每日多次胰島素皮下注射聯(lián)合口服降糖治療組(MDSⅡ+OHA組)。根據(jù)糖化血紅蛋白(hemoglobin，HbA1c)水平不同分為HbA1c>8%組和HbA1c≤8%組。采用肌電圖誘發(fā)電位儀進(jìn)行脛神經(jīng)的F波檢測(cè)及神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)，記錄各參數(shù)并進(jìn)行比較。結(jié)果 與OHA組比較，MDSⅡ+OHA組的HbA1c水平較低(P<0.05)，空腹血糖(fast blood glucose，F(xiàn)PG)水平無(wú)差別(P>0.05)。MDSⅡ+OHA組Fmin、Fmax、Fmean及SCV均縮短，差異有顯著意義(P<0.05)。與HbA1c>8%組比較，HbA1c≤8%組的Fmin、Fmax、Fmean、S-LAT均縮短(P<0.05)，S-MAP、SCV無(wú)顯著差異(P>0.05)。結(jié)論 與單純口服降糖藥物治療相比，間斷胰島素皮下注射聯(lián)合口服降糖藥治療可能更好的延緩DPN患者周圍神經(jīng)的損害；有效的控制血糖可能更好的減輕糖尿病的周圍神經(jīng)損害；F波可能更早地反映DPN的神經(jīng)損傷，F(xiàn)波的參數(shù)反映DPN損傷可能較神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢測(cè)更敏感。

糖尿病;周圍神經(jīng)病;降糖治療;F波；神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢測(cè)

(ChinJLabDiagn,2017,21:0810)

糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一，其糖尿病患者的發(fā)生率為40%-60% 。隨著對(duì)DPN的病理生理機(jī)制的研究，目前研究發(fā)現(xiàn)影響 DPN 發(fā)生發(fā)展的機(jī)制有許多，如高血糖引起的代謝紊亂、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙、過(guò)度氧化應(yīng)激及遺傳易感性等。而不同的降糖治療方式對(duì)DPN病理生理機(jī)制的影響研究較少，臨床上降糖方式多種多樣，本研究主要通過(guò)F波的相關(guān)參數(shù)分析單純口服藥物降糖治療與口服降糖藥聯(lián)合胰島素治療對(duì)DPN的影響及臨床意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選自2016年1月-2016年12月就診于我院內(nèi)分泌科的2型糖尿病患者共121例，均符合1997年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并排除器官(心、肝、腎、肺、腦)嚴(yán)重功能障礙者，感染性多發(fā)性神經(jīng)炎，明顯的頸椎病，血液病、酒精及毒物所導(dǎo)致的周圍神經(jīng)病、結(jié)締組織病、神經(jīng)肌肉接頭疾病及肌肉疾病、其他營(yíng)養(yǎng)代謝障礙引起的周圍神經(jīng)病。其中男性患者51例，女性患者70例，年齡42-82歲，平均年齡(62.22±9.03)歲，糖尿病病程0.25個(gè)月-30個(gè)月，平均病程(115.21±84.40)月。所有入組患者均符合1988年San Anonio會(huì)議制定的DPN診斷標(biāo)準(zhǔn)[1](表1)。

表1 組間DPN患者的基線資料

與OHA組比較 vs OHA group，*P<0.05

1.2 方法

采用丹麥維迪Keypoint Workstation 4通道全功能肌電圖誘發(fā)電位儀。對(duì)患者進(jìn)行單側(cè)脛神經(jīng)F波檢測(cè)。室溫保持在22-25℃安靜環(huán)境中,被檢查者皮溫達(dá)30℃,患者自然平臥,屈踇短肌處進(jìn)行記錄。以2 Hz-10 kHz、靈敏度為0.5 mV/cm 、掃描速度為5-10 ms/cm、頻率1 Hz、時(shí)限0.2 ms的方波脈沖超強(qiáng)刺激脛神經(jīng)，于踇展肌處進(jìn)行神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)及F波檢測(cè)，記錄感覺神經(jīng)動(dòng)作電位(sensory nerve action potential,SNAP)的潛伏期(S-LAT)、波幅(S-AMP)、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SCV)；引出20次F波，記錄F波最短潛伏期( F-wave minimum latency，F(xiàn)min) ,F波最長(zhǎng)潛伏期( F-wave maximum latency，F(xiàn)max)，F(xiàn)波平均潛伏期( F-wave mean latency，F(xiàn)mean)。同時(shí)記錄患者最近1次空腹血糖FPG、HbA1c等指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，應(yīng)用One-Sample Kolmogorov-Smirnov Test對(duì)所有的計(jì)數(shù)及計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性分布的檢驗(yàn)。多組間均數(shù)比較采用方差分析，均數(shù)間兩兩比較采用SNK分析；檢驗(yàn)的顯著性水準(zhǔn)為雙側(cè)檢驗(yàn)P<0.05。

2 結(jié)果

2.1 OHA組與MDSⅡ+OHA組血糖相關(guān)指標(biāo)的比較

與OHA組比較，MDSⅡ+OHA組的HbA1c水平偏低(P<0.05)，兩組的空腹血糖水平無(wú)明顯差別(P>0.05)，見表2。

表2 OHA組與MDSⅡ+OHA組血糖相關(guān)指標(biāo)的比較

注：與OHA組比較，*P<0.05

2.2 不同糖化血紅蛋白組SNAP及F波的比較

HbA1c>8%組的Fmin、Fmax、Fmean、S-LAT 均比HbA1c≤8%組延長(zhǎng)(P<0.05)，S-MAP、SCV無(wú)顯著差異(P>0.05)。(見表3)

表3 不同糖化血紅蛋白組SNAP及F波的比較

注：與HbA1c>8%比較，*,**P<0.01

2.3 不同降糖治療方式的SNAP及F波的比較(表4)

OHA組的Fmin、Fmax、Fmean及SCV與MDSⅡ-Ⅱ+OHA組比較均縮短(P<0.05)，S-LAT及S-MAP兩組間無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

表4 不同組間的SNAP及F波的比較

注：與MDSⅡ-Ⅱ+OHA組比較，*P<0.05,**P<0.01

3 討論

目前DPN的病理學(xué)研究表明，導(dǎo)致糖尿病患者周圍神經(jīng)病變的主要病理機(jī)制有：①高血糖激活葡萄糖的旁路代謝——多元醇通路，導(dǎo)致血管的血流量下降和大量自由基產(chǎn)生，造成神經(jīng)損傷[2,3]；②高血糖可導(dǎo)致體內(nèi)生成大量的糖基化終末產(chǎn)物(Advanced glycation end products,AGEs)，AGEs在神經(jīng)組織內(nèi)大量堆積使得軸索的逆行轉(zhuǎn)運(yùn)出現(xiàn)障礙，導(dǎo)致軸索變性、萎縮[4,5]；③糖尿病高血糖狀態(tài)下，游離自由基大量產(chǎn)生，體內(nèi)氧化因子和抗氧化因子平衡失調(diào)，引起神經(jīng)元DNA、神經(jīng)元的蛋白質(zhì)和脂質(zhì)損害，阻礙軸索運(yùn)輸和信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)?；谝陨喜±韺W(xué)機(jī)制，高血糖水平是DPN的主要病因之一[6]。因此有效且穩(wěn)定的降糖治療是延緩DPN進(jìn)展的關(guān)鍵。本研究發(fā)現(xiàn)與單純口服降糖藥物相比，口服降糖藥聯(lián)合胰島素降糖治療能更好的控制糖化血紅蛋白水平，表明后者的降糖效果更穩(wěn)定且控制水平更好。VitB12是一種維持神經(jīng)系統(tǒng)正常的重要元素，主要是影響神經(jīng)髓鞘，比如神經(jīng)髓鞘形成障礙，退行性改變，它的缺乏可使神經(jīng)系統(tǒng)功能受損。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)口服二甲雙胍降糖的DPN組與未服用的對(duì)照組比較，維生素B12水平顯著降低[7]。二甲雙胍作為一種臨床推薦降糖藥，能通過(guò)促進(jìn)脂肪組織攝取葡萄糖，降低腸道對(duì)葡萄糖的吸收，減少糖原異生等途徑降低血糖濃度。其在降低消化道對(duì)葡萄糖吸收的同時(shí)也可能減少消化道對(duì) VitB12的吸收[8,9]，從而加速DPN的發(fā)生發(fā)展。已有研究表明，胰島素具有神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)功能，能刺激軸突生長(zhǎng)，參與外周神經(jīng)再生而且為交感神經(jīng)存活所必需。其神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)功能可能通過(guò)抑制還原型煙酰胺腺嘌呤二核甘酸磷酸氧化酶的表達(dá)，控制細(xì)胞核因子-κB表達(dá)和相關(guān)的炎癥反應(yīng)等調(diào)控，參與Na+- K+-ATP 酶的調(diào)節(jié)和內(nèi)皮的一氧化氮產(chǎn)生等過(guò)程有關(guān)[10]。

F波是超強(qiáng)電刺激神經(jīng)干后神經(jīng)沖動(dòng)沿近端運(yùn)動(dòng)纖維向脊髓傳導(dǎo)，興奮前角細(xì)胞后返回的電位。F波異?？煞从尺\(yùn)動(dòng)神經(jīng)神經(jīng)近端損害，且能彌補(bǔ)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)對(duì)不能評(píng)估近端神經(jīng)損害的不足，國(guó)外有學(xué)者提議將F波作為DPN周圍神經(jīng)病變的檢測(cè)指標(biāo)之一。已有多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)F波是早期診斷DPN的敏感指標(biāo)，有助于亞臨床及輕型DPN的診斷[11-12]。本研究通過(guò)F波的參數(shù)分析口服降糖藥物治療及多次胰島素皮下注射聯(lián)合口服降糖藥物治療DPN患者周圍神經(jīng)損傷情況，對(duì)比兩組病人的SNAP參數(shù)除SCV外，其它指標(biāo)對(duì)比無(wú)明顯差異，但F波的相關(guān)參數(shù)評(píng)價(jià)兩組病人有明顯差異。口服降糖治療及多次胰島素皮下注射聯(lián)合口服降糖治療DPN病人F波的相關(guān)參數(shù)變化較SNAP敏感,能提示早期神經(jīng)損害。

綜上所述，DPN的病因考慮為多種因素共同致病，其中高血糖狀態(tài)的損害是多種病理生理機(jī)制的關(guān)鍵，因此穩(wěn)定且良好的降糖治療方式能讓DPN患者受益。相對(duì)于口服降血糖藥物，胰島素有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，能使患者的各種周圍神經(jīng)病變癥狀緩解得更明顯。F波能更早地反映DPN的損傷情況，F(xiàn)波的參數(shù)反映DPN損傷可能較SNAP更敏感。對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病的患者F波的檢測(cè)聯(lián)合神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)可能比單純行神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)對(duì)疾病的診斷、治療的判斷、病情的轉(zhuǎn)歸更具有臨床意義。關(guān)于F波對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病治療后療效判斷及轉(zhuǎn)歸分析有待進(jìn)一步研究。

[1]WHO.Report and recommendations of San Antonio Conference on Diabetic Neuropathy[J].Diabetes,1988,37:1000.

[2]Nakamura J,Kato K,Hamada Y,et al.A protein kinase C-beta-selective inhibitor ameliorates neural dysfunction in streptozotocin-induced diabetic rats[J].Diabetes,1999,48(10):2090.

[3]Vincent AM,Russell JW,Low P,et al.Oxidative stress in the pathogenesis of diabetic neuropathy[J].Endocrine reviews,2004,25(4):612.

[4]Ahmed N.Advanced glycation endproducts-role in pathology of diabetic complications[J].Diabetes research and clinical practice,2005,67(1):3.

[5]Toth C,Rong LL,Yang C,et al.RAGE and Experimental Diabetic Neuropathy[J].Diabetes,2007,36(3):625.

[6]Brownlee M.Biochemistry and molecular cell biology of diabetic complications[J].Nature,2001,414(6865):813.

[7]董 慧,田 堅(jiān).二甲雙胍對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病變患者維生素B_(12)的影響[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2013,5:396.

[8]Sahin M，Tutuncu NB，Ertu D，et al．Effects of metformin or osiglitazone on serum concentrations of homocysteine，folate and vitaminB12 in patients with type 2 diabetes mellitus[J]．J Diabetes Complications，2010,21:l18.

[9]Kin Wah Liu，Lok Kwan Dai，Woo Jea．Metformin-related vitaminB12 deficiency[J]．Age and Ageing，2006，35(2):200.

[10]Dandona P， Mohanty P， Chaudhuri A， et al．Insulin infusion in acute Illness[J]．J Clin Invest，2005，115 ( 8 ):2069．

[11]盧祖能,王真真,董紅娟,等.F 波對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病的早期診斷意義[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2003,25(7):145.

[12]張淑平,馮立群,曲秋菊.F 波在糖尿病周圍神經(jīng)病中的診斷價(jià)值[J].中國(guó)神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志,2011,18(3):328.

Effects of different hypoglycemic treatment on F wave of diabetic peripheral neuropathy patients

SUNLi-yan,ZHAOMeng,YINHong-yu,etal.

(XinhuaHospitalAffiliatedtoDalianUniversity,Dalian116021,China)

Objective To investigate the effect of different hypoglycemic treatment on diabetic peripheral neuropathy (DPN) patients by the means of F wave.Methods a total of 121 patients with diabetic peripheral neuropathy were enrolled in this study,among them 51 were males and 70 were females，with an average age of 62.22 ± 9.03 years,and the average DM duration was 115.21±84.40.The patients were divided into two groups according to the different hypoglycemic treatment methods,oral hypoglycemic agents(OHA)group ,multiple subcutaneous insulin injection combined with oral hypoglycemic treatment (MDS +OHA)group.According to the hemoglobin (HbA1c) levels ,all the patients were divided into two group:one group with HbA1c ≤8%,and the other group with HbA1c > 8% group.The nerve conduction test and F wave detection of tibial nerve were detected by neurophysiological detection.Results compared with OHA group,the level of HbA1c in MDS II +OHA group was lower (P<0.05),and The Fmin,Fmax,Fmean and SCV of MDS +OHA group were shortened,(P<0.05).there was no difference of fasting blood glucose in two group,(P>0.05).Compared with the group that HbA1c> 8%,the Fmin,Fmax,Fmean,S-LAT was shortened in the group that HbA1c≤ 8%,(P<0.05),S-MAP and SCV had no significant difference (P>0.05) between two group.Conclusion compared with simple oral hypoglycemic drugs,subcutaneous injection of insulin combined may better delay peripheral nerve injury of DPN patients;The better glucose control may effectively relieve diabetic peripheral nerve damage;F wave may reflect the nerve damage of DPN earlier and more sensitive than nerve conduction studies.

Diabetic；peripheral neuropathy;hypoglycemic treatment;F wave；nerve conduction studies

大連市衛(wèi)計(jì)委課題(2015-109)

1007-4287(2017)05-0810-04

R587.1

A

2017-01-30)