凡浙錄，孫秀俊，王春燕，薛朝霞，楊春艷

超聲引導(dǎo)頸叢阻滯復(fù)合右美托咪定用于頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的觀察

凡浙錄，孫秀俊，王春燕，薛朝霞，楊春艷

目的 探討頸叢阻滯復(fù)合右美托咪定用于頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(EA)的效果。方法 60例ASAⅡ級(jí)～Ⅲ級(jí)接受頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的病人隨機(jī)分為頸叢復(fù)合右美組(DC組)30例和頸叢組(C組)30例。DC組在超聲引導(dǎo)下頸深叢使用羅派卡因麻醉，同時(shí)復(fù)合右美托咪定持續(xù)泵注。C組在超聲引導(dǎo)下頸深叢使用羅派卡因麻醉，同時(shí)復(fù)合生理鹽水持續(xù)泵注。比較兩組病人CEA術(shù)中的血流動(dòng)力學(xué)、手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、圍術(shù)期并發(fā)癥情況。結(jié)果 DC組的高血壓、心動(dòng)過(guò)速明顯低于C組。C組有些病人因不能配合手術(shù)改為全麻，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而兩組的血壓降低、心動(dòng)過(guò)緩、手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、圍術(shù)期并發(fā)癥未見(jiàn)明顯差異。結(jié)論 在CEA術(shù)中右美托咪定可安全有效地用于頸叢阻滯中，并能維持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，減少術(shù)中非計(jì)劃改全麻的發(fā)生。

神經(jīng)阻滯； 右美托咪定； 羅哌卡因；頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)

頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(carotid endarterectomy，CEA )是治療頸動(dòng)脈狹窄預(yù)防腦卒中的有效手段。CEA手術(shù)的麻醉方式可選擇頸叢神經(jīng)阻滯和全麻。頸叢神經(jīng)阻滯的優(yōu)點(diǎn)是術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)后恢復(fù)迅速，不足之處是需要病人配合。右美托咪定是具有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用的特異性α2受體激動(dòng)劑，有研究認(rèn)為右美托咪定具有穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)作用[1]。本研究旨在研究頸叢阻滯下行CEA手術(shù)使用右美托咪定的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2015年1月—2015年12月間行CEA 手術(shù)病人60例，ASA分級(jí)Ⅱ級(jí)～Ⅲ級(jí)，按照數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組，頸叢復(fù)合右美組(DC組)30例，頸叢組(C組)30例。所有病人均經(jīng)血管造影證實(shí)需要行CEA術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)為：有手術(shù)禁忌癥，合并心腦血管疾病。所有病人均簽署知情同意書。兩組年齡、體重、體重指數(shù)、性別比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組病人一般情況對(duì)比

1.2 麻醉方法 所有病人入室后建立靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)，脈搏血氧飽和度(SPaO2)，手術(shù)對(duì)側(cè)行橈動(dòng)脈穿刺置管連續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓。給予咪達(dá)唑侖2 mg，5 min血壓，心率穩(wěn)定后，記錄橈動(dòng)脈壓，心率作為基礎(chǔ)值。兩組病人均由同一高年資主治醫(yī)師進(jìn)行頸叢阻滯。記錄分析數(shù)據(jù)人員不了解分組情況。參考徐旭仲的超聲改良頸叢阻滯技術(shù)[2]給予0.375%的羅派卡因10 mL，頸淺叢0.375%的羅派卡因15 mL。待頸叢阻滯起效后，DC組15 min內(nèi)給予負(fù)荷量0.03 μg/kg，后以0.3 μg/(kg·h)持續(xù)泵注至手術(shù)結(jié)束。C組等量泵注生理鹽水。如果術(shù)中病人疼痛不能配合則改為全麻，并記錄。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄血壓波動(dòng)事件(高血壓定義為血壓高于180 mmhg，或者高于基礎(chǔ)值的30%)。低血壓定義為血壓低于65 mmhg，或者低于基礎(chǔ)值的30%，心率變化事件(心動(dòng)過(guò)速定義為心率高于100次/min或高于基礎(chǔ)值的20%，心動(dòng)過(guò)緩定義為心率低于50次/分或低于基礎(chǔ)值的20%)。記錄病人不能配合手術(shù)改為全麻的情況。記錄兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間，術(shù)后至出院前發(fā)生心肌梗死、腦梗死情況。

2 結(jié) 果

DC組有1例因疼痛不適不能配合手術(shù)改為全身麻醉，C組有4例因?yàn)樘弁床贿m不能配合手術(shù)改為全身麻醉。兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。血流動(dòng)力學(xué)比較，DC組與C組比較，C組高血壓發(fā)生率明顯高于DC組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而兩組低血壓發(fā)生率未見(jiàn)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。心率變化兩組比較，DC組心動(dòng)過(guò)速組明顯小于C組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，心動(dòng)過(guò)緩兩組比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義差異。兩組手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 。兩組術(shù)后至出院前均未發(fā)生心梗，各發(fā)生一例腦梗死，兩組相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組血壓和手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)等指標(biāo)比較

3 討 論

腦卒中是造成人類死亡的主要原因之一，治療頸動(dòng)脈狹窄對(duì)降低缺血性腦卒中的發(fā)生率及死亡率有重要意義。CEA手術(shù)是治療頸動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)[3]。CEA手術(shù)可以選擇全身麻醉和局部麻醉(頸叢阻滯麻醉)。兩種麻醉方式用于CEA手術(shù)的優(yōu)劣性已有多篇文獻(xiàn)進(jìn)行對(duì)比，尚無(wú)定論[4-5]。 對(duì)于CEA手術(shù)，頸叢阻滯可以直接監(jiān)測(cè)病人意識(shí)水平和神經(jīng)功能，術(shù)后恢復(fù)迅速，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定。而當(dāng)病人存在不能配合，或有頸叢阻滯禁忌的時(shí)候，可考慮全身麻醉。全身麻醉可以有效管理氣道，但存在血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)大，術(shù)后恢復(fù)較慢等不利因素。頸叢阻滯麻醉行CEA手術(shù)，病人存在焦慮和不適的情況，需給予鎮(zhèn)靜。選擇性α2受體激動(dòng)劑右美托咪定有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，還具有不抑制呼吸，易喚醒的優(yōu)點(diǎn)[6]。

右美托咪定用于CEA手術(shù)的研究結(jié)果沒(méi)有定論，本研究結(jié)果提示，對(duì)于單獨(dú)使用頸叢阻滯技術(shù)，復(fù)合使用右美托咪定有效減少術(shù)中高血壓、心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生情況，保證了術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。這與Bekker等[7]的研究結(jié)果相似。而Shetty等[8]認(rèn)為右美因增加腦血管阻力而減少腦血流量，故不推薦用于CEA手術(shù)。分析頸叢阻滯復(fù)合右美托咪定維持CEA術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定與右美托咪定的抗交感神經(jīng)作用有關(guān)。術(shù)中使用右美托咪定可以降低血漿去甲腎上腺素濃度，減少手術(shù)刺激引起的高血壓反應(yīng)[9]。

頸叢阻滯較全麻的一個(gè)優(yōu)勢(shì)在于手術(shù)時(shí)間較短，恢復(fù)迅速[10]。本研究發(fā)現(xiàn)頸叢阻滯復(fù)合右美托咪定后手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間并未延長(zhǎng)。給予頸叢阻滯后部分病人因?yàn)樘弁床贿m而不能配合手術(shù)，需改為全麻下手術(shù)。本研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)合右美托咪定后，因右美托咪定的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，非計(jì)劃改全麻的可能性降低，利于病人的迅速恢復(fù)，同時(shí)還能減少因全麻引起的住院費(fèi)用。

本研究的不足之處在于，因?yàn)槲以翰∪溯^多來(lái)自邊遠(yuǎn)山區(qū)，大部分病人出院后失去聯(lián)系。故未能進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪比較兩種方法下行CEA手術(shù)的長(zhǎng)期影響。綜上所述，右美托咪定復(fù)合頸叢阻滯不僅可以為CEA圍術(shù)期提供穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)環(huán)境，同時(shí)減少非計(jì)劃全麻的可能，保障病人在CEA圍術(shù)期的康復(fù)。所以右美托咪定用于CEA手術(shù)是安全有效的。

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(本文編輯王雅潔)

山西省科技攻關(guān)項(xiàng)目(No.20130313020-6)

山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院(太原030001)

王春燕，E-mail：786739709@qq.com

R614.1

C

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.09.045

1672-1349(2017)09-1145-03

2016-10-27)

引用信息：凡浙錄，孫秀俊，王春燕，等.超聲引導(dǎo)頸叢阻滯復(fù)合右美托咪定用于頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)觀察[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(9)：1145-1147.