卜雪芹，田福利

患者，女性，56歲，主因“發(fā)作性右上腹疼痛2 d”入院?；颊呒韧哐獕翰∈?年，血壓最高達170/100 mmHg，規(guī)律服用復(fù)方利血平片（用量不詳），血壓控制不理想。入院前2周因雙膝關(guān)節(jié)疼痛不能正常行走就診于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院，給予輸液及外敷草藥處理（具體用藥不祥），近1周臥床制動。患者于入院前2 d無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)作性右上腹疼痛，伴惡心、嘔吐2次，嘔吐為非噴射狀，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無腹瀉，偶伴心慌、氣短，無胸痛及肩背部放射痛，無頭痛、視物旋轉(zhuǎn)、耳鳴，無意識改變，無咳嗽、咳痰。為求近一步診治遂來我院就診。急診心電圖示：竇性心律，廣泛導(dǎo)聯(lián)T波低平或倒置；腹部超聲示膽囊壁欠光滑，腹腔胃腸大量積氣，肝胰脾未見明顯異常，門脈結(jié)構(gòu)及血流動力學(xué)未見明顯異常，雙腎輸尿管未見異常，遂以“冠心病、高血壓”收入我科。入院查體：體溫36.6℃，脈搏80 次/min，呼吸20 次/min，血壓145/95 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）；精神萎靡，口唇微紫紺，雙肺呼吸音粗糙，可聞及干濕性羅音；心界不大，心率80 次/min，律齊，心音弱，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。腹平軟，右上腹部壓痛，無反跳痛、肌緊張，肝脾未觸及，雙下肢無水腫，雙膝關(guān)節(jié)外敷草藥，用藥布包扎固定，神經(jīng)系統(tǒng)未見異常。復(fù)查心電圖與急診心電圖相比未見明顯變化（圖1）?；灲Y(jié)果示：白細胞計數(shù)19.57 ×109/L、中性粒細胞比率0.865、中性粒細胞絕對值16.93× 109/L、C反應(yīng)蛋白161.00 mg/L、血鉀3.25 mmol/L、腦鈉鈦前體（pro-BNP）8729.0 pg/ml、血漿D-二聚體5.58 mg/L、肌鈣蛋白T 0.157 ng/mL（肌酸激酶、肌酸激酶同工酶正常）。診斷：①冠心病 心功能不全；②高血壓2級（很高危）；③低鉀血癥；④雙膝關(guān)節(jié)??；⑤肺部感染?；颊吲加行幕?、氣短，與“冠心病、心功能不全”有關(guān)，肝酶增高，考慮為心衰后肝瘀血。給予抗血小板、擴冠、改善心功能、降壓、補鉀、抗感染及對癥治療。病情好轉(zhuǎn)后查心臟彩超示：心臟各房室腔大小未見異常，左室下壁運動幅度減弱，考慮缺血改變，肺動脈壓增高（約45 mmHg），肺動脈瓣、三尖瓣少量返流，左室舒張功能減低，收縮功能正常。因其有1周的臥床史，血漿D-二聚體明顯增高（5.58 mg/L），肺動脈高壓，懷疑肺栓塞，查雙下肢靜脈血管超聲示：雙下肢小腿肌間隙部分深靜脈血栓形成，進一步查64排CT胸部增強并血管成像示：兩肺肺動脈栓塞（圖2～3）。給予抗凝（口服華法林鈉片及皮下注射低分子量肝素鈣）、改善血循環(huán)、改善心功能治療，并行下腔靜脈濾器植入術(shù)，患者恢復(fù)良好，腹痛緩解，復(fù)查肝酶、血鉀正常，遂出院。

· 病例報告 ·

以腹痛為首發(fā)癥狀的肺栓塞1例

卜雪芹1，田福利1

1 病例

患者，女性，56歲，主因“發(fā)作性右上腹疼痛2 d”入院。患者既往高血壓病史4年，血壓最高達170/100 mmHg，規(guī)律服用復(fù)方利血平片（用量不詳），血壓控制不理想。入院前2周因雙膝關(guān)節(jié)疼痛不能正常行走就診于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院，給予輸液及外敷草藥處理（具體用藥不祥），近1周臥床制動?；颊哂谌朐呵? d無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)作性右上腹疼痛，伴惡心、嘔吐2次，嘔吐為非噴射狀，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無腹瀉，偶伴心慌、氣短，無胸痛及肩背部放射痛，無頭痛、視物旋轉(zhuǎn)、耳鳴，無意識改變，無咳嗽、咳痰。為求近一步診治遂來我院就診。急診心電圖示：竇性心律，廣泛導(dǎo)聯(lián)T波低平或倒置；腹部超聲示膽囊壁欠光滑，腹腔胃腸大量積氣，肝胰脾未見明顯異常，門脈結(jié)構(gòu)及血流動力學(xué)未見明顯異常，雙腎輸尿管未見異常，遂以“冠心病、高血壓”收入我科。入院查體：體溫36.6℃，脈搏80 次/min，呼吸20 次/min，血壓145/95 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）；精神萎靡，口唇微紫紺，雙肺呼吸音粗糙，可聞及干濕性羅音；心界不大，心率80 次/min，律齊，心音弱，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。腹平軟，右上腹部壓痛，無反跳痛、肌緊張，肝脾未觸及，雙下肢無水腫，雙膝關(guān)節(jié)外敷草藥，用藥布包扎固定，神經(jīng)系統(tǒng)未見異常。復(fù)查心電圖與急診心電圖相比未見明顯變化（圖1）?；灲Y(jié)果示：白細胞計數(shù)19.57 ×109/L、中性粒細胞比率0.865、中性粒細胞絕對值16.93× 109/L、C反應(yīng)蛋白161.00 mg/L、血鉀3.25 mmol/L、腦鈉鈦前體（pro-BNP）8729.0 pg/ml、血漿D-二聚體5.58 mg/L、肌鈣蛋白T 0.157 ng/mL（肌酸激酶、肌酸激酶同工酶正常）。診斷：①冠心病 心功能不全；②高血壓2級（很高危）；③低鉀血癥；④雙膝關(guān)節(jié)?。虎莘尾扛腥??；颊吲加行幕拧舛?，與“冠心病、心功能不全”有關(guān)，肝酶增高，考慮為心衰后肝瘀血。給予抗血小板、擴冠、改善心功能、降壓、補鉀、抗感染及對癥治療。病情好轉(zhuǎn)后查心臟彩超示：心臟各房室腔大小未見異常，左室下壁運動幅度減弱，考慮缺血改變，肺動脈壓增高（約45 mmHg），肺動脈瓣、三尖瓣少量返流，左室舒張功能減低，收縮功能正常。因其有1周的臥床史，血漿D-二聚體明顯增高（5.58 mg/L），肺動脈高壓，懷疑肺栓塞，查雙下肢靜脈血管超聲示：雙下肢小腿肌間隙部分深靜脈血栓形成，進一步查64排CT胸部增強并血管成像示：兩肺肺動脈栓塞（圖2～3）。給予抗凝（口服華法林鈉片及皮下注射低分子量肝素鈣）、改善血循環(huán)、改善心功能治療，并行下腔靜脈濾器植入術(shù)，患者恢復(fù)良好，腹痛緩解，復(fù)查肝酶、血鉀正常，遂出院。

圖1 復(fù)查心電圖

圖2 肺動脈主干栓塞

圖3 肺動脈分支栓塞

2 討論

肺栓塞是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，其中最常見的為肺血栓栓塞癥（血栓主要來源于深靜脈血栓形成），其急性發(fā)病死亡率非常高[1]，引起人們的廣泛關(guān)注。但是肺栓塞早期臨床表現(xiàn)多種多樣，沒有特異性，部分患者癥狀非常不典型甚至無癥狀，很難對其作出診斷，據(jù)Geerts等[2]報道，肺栓塞的漏診率和誤診率高達60%～80%，延誤了治療的關(guān)鍵時期。肺栓塞的常見癥狀有：呼吸困難及氣促（肺栓塞最多見的癥狀）、胸痛、暈厥（可為肺栓塞的唯一或首發(fā)癥狀）、瀕死感、咯血、咳嗽、心悸等，而以腹痛為首發(fā)癥狀的肺栓塞臨床上較為罕見。本病例患者入院前有近1周的臥床史，因右上腹疼痛2 d就診，偶有心慌、氣短，心電圖無特異性改變，雙下肢無水腫，若不詳細詢問病史，不認(rèn)真分析其化驗檢查結(jié)果，很有可能會誤診而將其分流到普外科或消化內(nèi)科。病程中患者出現(xiàn)腹痛癥狀，肝酶增高，可能為其肺栓塞后右心負荷加重、右心功能衰竭、肝瘀血，因肝包膜擴張刺激橫膈引起上腹疼痛[3]?；颊呶改c道瘀血，飲食欠佳，食欲不振出現(xiàn)血鉀低，進而胃腸蠕動減弱，進一步加重腹痛，這些繼發(fā)改變掩蓋了其最初的臨床癥狀，進而很容易造成誤診、漏診。這就提示我們臨床醫(yī)生要提高對肺栓塞的診斷意識，詳細詢問病史并發(fā)現(xiàn)肺栓塞的危險因素（近期制動、心肌梗死、腦血管意外、外科手術(shù)和創(chuàng)傷是肺栓塞的主要危險因素[4]），對于臨床檢查尤其要注意其心臟超聲出現(xiàn)無明確原因的肺動脈高壓，化驗結(jié)果顯示C反應(yīng)蛋白、D-二聚體增高，不放過診療過程中的任何細節(jié)，從而正確認(rèn)識和診斷疾病，減少誤診、漏診。

[1] 洪霞. 肺栓塞的診斷[J]. 臨床肺科雜志,2006,11(3):354-5.

[2] Geerts WH,Bergqvist D,Pineo GF,et al. Prevention of venous thromboembolism:American College of Chest Physicians evidencebased clinical practice guidelines[J]. Chest,2008,133(Suppl 6): S381-453.

[3] 于婧,趙芳,趙靖,等. 以腹痛為首發(fā)癥狀的肺栓塞誤診2例并文獻復(fù)習(xí)[J]. 疑難病雜志,2010,9:632-633.

[4] 石建平,趙夢華,要跟東. 靜脈血栓形成的遺傳學(xué)危險因素[J]. 中華實用診斷與治療雜志,2012,26(1):4-6.

本文編輯：孫竹

R563.5

A

1674-4055(2017)04-0491-02

1075000 張家口,解放軍第251醫(yī)院心內(nèi)一科

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.04.32