李益民，王治，陸治平，李翔宇，陳鎖芹，黃進(jìn)

· 論著 ·

低密度脂蛋白膽固醇達(dá)標(biāo)的冠心病患者餐后殘粒脂蛋白-膽固醇水平及與冠脈病變嚴(yán)重程度相關(guān)性的研究

李益民1，王治1，陸治平1，李翔宇1，陳鎖芹1，黃進(jìn)1

目的 觀察低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）達(dá)標(biāo)的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┗颊卟秃髿埩Ｖ鞍?膽固醇（RLP-C）水平，并探討其與冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的關(guān)系。方法 連續(xù)入選2015年3月～2015年9月南京市胸科醫(yī)院心內(nèi)科收治的臨床診斷為冠心病且低密度脂蛋白（LDL）達(dá)標(biāo)的住院患者42例。按冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果分為冠心病組及對(duì)照組，入院第2 d檢查空腹及早餐后4 h的血脂水平：總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、LDL-C，使用公式法（RLPC=TC-HDL-C-LDL-C）計(jì)算得到RLP-C濃度，比較組間差異，并計(jì)算冠心病組冠狀動(dòng)脈病變Gensini評(píng)分，分析其與RLP-C的關(guān)系。結(jié)果 兩組空腹情況下TG、TC、LDL-C、RLP-C比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）；對(duì)照組HDL-C高于冠心病組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組餐后4 h情況下TG、TC、LDL-C比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）；冠心病組RLP-C高于對(duì)照組，對(duì)照組HDL-C仍高于冠心病組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。冠心病組RLP-C增幅明顯高于對(duì)照組，對(duì)照組HDL-C增幅高于冠心病組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。分析空腹、餐后4 h各個(gè)血脂指標(biāo)以及血脂指標(biāo)增幅和Gensini評(píng)分之間的相關(guān)性，RLP-C的餐后增幅與Gensini評(píng)分具有中度相關(guān)性（r=0.450，P＜0.05）。結(jié)論 餐后RLP-C能夠更好反應(yīng)冠心病患者血脂水平及血脂相關(guān)性心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)。

殘粒脂蛋白-膽固醇；餐后狀態(tài)；冠心病

多項(xiàng)大規(guī)模臨床研究證實(shí)，他汀類調(diào)脂藥物能夠通過降低血清總膽固醇（TC）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平，有效的減少冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑闹滤缆屎椭職埪?。薈萃分析結(jié)果顯示，盡管他汀治療后血清LDL-C濃度已達(dá)標(biāo)，但冠心病患者5年的主要心血管事件發(fā)病率仍高于20%，這說明可能存在其他危險(xiǎn)因素未被控制[1]。有學(xué)者提出心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)的概念，即經(jīng)過以目前臨床證據(jù)為指導(dǎo)的標(biāo)準(zhǔn)治療后，患者仍存在發(fā)生大血管、微血管事件的風(fēng)險(xiǎn)[2]。其中血脂相關(guān)性心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)主要指除低密度脂蛋白（LDL）以外含ApoB的脂蛋白，即血中極低密度脂蛋白（VLDL）、中間密度脂蛋白（IDL）、乳糜微粒（CM）及其代謝殘粒的濃度。因此殘粒脂蛋白-膽固醇的水平可能對(duì)冠心病患者的心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有重要臨床意義[3]。本研究計(jì)劃應(yīng)用Varbo A[4]的公式法進(jìn)行估測(cè)LDL-C達(dá)標(biāo)的冠心病患者的空腹及餐后殘余脂蛋白-膽固醇（RLP-C）的水平，并分析其與冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象與分組 選自2015年3月～9月于南京市胸科醫(yī)院心內(nèi)科收治的診斷為冠心病且LDL達(dá)標(biāo)的住院患者42例，男性24例，女性18例，年齡30～75（51.3±14.6）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：30～75歲；因胸痛、胸悶、心悸等胸部不適癥狀為主訴，心電圖提示缺血性改變，符合臨床診斷為冠心病標(biāo)準(zhǔn)；空腹LDL-C＜2.6 mmol/L，未服用任何調(diào)脂藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：慢性肝腎疾病、甲狀腺功能異常、長(zhǎng)期使用激素或其他可能影響血脂藥物、糖尿病及急性冠狀動(dòng)脈綜合征等患者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者按照冠心病常規(guī)入院流程處置，收集年齡、性別、身高、體重等一般資料，血糖、腎功能、電解質(zhì)、胸片、18導(dǎo)聯(lián)床旁心電圖、心臟彩超等輔助檢查。根據(jù)患者病情，入院期間采取常規(guī)藥物治療：抗血小板、擴(kuò)冠、營養(yǎng)心肌及降脂治療等。

1.2.2 冠脈造影檢查 入選患者均行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，以冠狀動(dòng)脈血管狹窄＞50%為冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)，分為冠心病組和對(duì)照組，并記錄冠心病組患者冠狀動(dòng)脈病變Gensini評(píng)分：對(duì)每支冠狀動(dòng)脈病變狹窄程度進(jìn)行定量評(píng)定，首先根據(jù)冠狀動(dòng)脈狹窄程度確定基本評(píng)分，狹窄直徑＜25%計(jì)1分，≥25%～＜50%計(jì)2分，≥50%～＜75%計(jì)4分，≥75%～＜90%計(jì)8分，≥90%～＜99%計(jì)l6分，99%～100%計(jì)32分，再根據(jù)不同冠狀動(dòng)脈分支確定相應(yīng)系數(shù)，分別為：左主干（LM）病變× 5；左前降支（LAD）病變：近段×2.5，中段× 1.5，遠(yuǎn)段×1；對(duì)角支病變：D1×1，D2×0.5；左回旋支（LCX）病變：近段×2.5，鈍緣支× 1，遠(yuǎn)段×1，后降支×1，后側(cè)支×0.5；右冠狀動(dòng)脈（RCA）病變：近、中、遠(yuǎn)和后降支均× 1。以每一冠狀動(dòng)脈的狹窄基本評(píng)分乘以病變部位系數(shù)，即為該病變血管評(píng)分，各病變血管得分總和為該患者冠狀動(dòng)脈病變狹窄程度的總評(píng)分。

1.2.3 血脂水平檢測(cè) 入院當(dāng)天未服用他汀藥物，空腹12 h以上，第2 d清晨8時(shí)采集靜脈血2 mL。低脂飲食（南京市胸科醫(yī)院營養(yǎng)科統(tǒng)一配送），早餐后4 h抽取靜脈血2 ml。分離血清置于-70℃凍存。采用酶法在全自動(dòng)生化儀（Hitachi，7170A，日本日立公司）測(cè)定血清三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC），沉淀法測(cè)血清高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、LDL-C。按Verbo A學(xué)者[4]使用的公式計(jì)算殘粒脂蛋白-膽固醇濃度為：RLP-C（mmol/L）=TC－（HDL-C）－（LDL-C）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料使用Shapiro-Wilk test檢驗(yàn)數(shù)據(jù)的正態(tài)性，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，多組間均數(shù)的比較采用方差分析，使用pearson系數(shù)進(jìn)行相關(guān)性分析；不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用中位數(shù)（25%位數(shù)，75%位數(shù)）表示，組間均數(shù)的比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 兩組患者年齡、性別構(gòu)成比例、體質(zhì)指數(shù)、合并高血壓病、慢性心腎功能不全比例等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）（表1）。

2.2 血脂水平比較 兩組空腹情況下TG、TC、LDL-C、RLP-C比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）；對(duì)照組高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）高于冠心病組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組餐后4 h情況下TG、TC、LDL-C比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）；冠心病組RLP-C高于對(duì)照組，對(duì)照組HDL-C仍高于冠心病組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。冠心病組RLP-C增幅明顯高于對(duì)照組，對(duì)照組HDL-C增幅高于冠心病組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

2.3 血脂指標(biāo)與Gensini評(píng)分pearson相關(guān)性分析分析空腹、餐后4 h各個(gè)血脂指標(biāo)以及血脂指標(biāo)增幅和Gensini評(píng)分之間的相關(guān)性，RLP-C的餐后增幅與Gensini評(píng)分具有中度相關(guān)性（r=0.450，P＜0.05）（表4）。

表1 兩組患者一般臨床資料的比較

表2 兩組間空腹及餐后血脂水平

3 討論

本研究結(jié)果顯示：空腹?fàn)顟B(tài)下冠心病組及對(duì)照組組間RLP-C無明顯差異，但餐后冠心病患者血漿RLP-C濃度的增幅明顯高于對(duì)照組，且與冠心病病變的嚴(yán)重程度相關(guān)，提示應(yīng)用公式法估算患者RLP-C濃度，可能有助早期發(fā)現(xiàn)冠心病危重患者，并有效評(píng)估殘余心血管風(fēng)險(xiǎn)。

血脂代謝異常被認(rèn)為是冠心病的主要危險(xiǎn)因素及病因。餐后血脂紊亂主要是以三酰甘油升高為表現(xiàn)的血中富含三酰甘油脂蛋白（TRLs）顆粒增多[5]。TRLs是指含ApoB脂蛋白主要的三種三酰甘油，被巨噬細(xì)胞吞噬后，演化為泡沫細(xì)胞，隨后的炎性效應(yīng)使冠脈粥樣硬化病變呈加速發(fā)展的趨勢(shì)[6]。餐后TG的升高，隨之TRLs升高，而RLP-C是TRLs致動(dòng)脈粥樣硬化的主要成分，因此外周血循環(huán)中的RLP-C濃度可能更能反映冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)。

表3 兩組間餐后血脂指標(biāo)變化情況

表4 冠心病患者Gensini評(píng)分與血脂指標(biāo)的相關(guān)分析

既往研究表明，餐后4 h的RLP-C水平增幅最高，可反映餐后TG的代謝情況[7]。本研究中我們采取觀察低脂飲食條件下，患者空腹及餐后4 h水平RLP-C濃度變化，結(jié)果顯示低脂飲食下對(duì)照組RLP-C濃度基本受飲食影響較小，而冠心病組的RLP-C水平增幅明顯增高，提示冠心病患者存在多種TRLs升高的原因，并隨進(jìn)食次數(shù)增多，血循環(huán)中出現(xiàn)RLP-C的疊加效應(yīng)，這種效應(yīng)甚至?xí)又烈归g[8]。同時(shí)納入研究均為血脂達(dá)標(biāo)的穩(wěn)定型冠心病患者，其餐后RLP-C增幅與Gensini評(píng)分結(jié)果相關(guān)，表明餐后RLP-C水平可能有助于冠脈病變風(fēng)險(xiǎn)分層的嚴(yán)重程度，尤其是規(guī)范針對(duì)LDL-C治療的冠心病患者。

本研究為單中心研究，樣本量較小，統(tǒng)一的低脂飲食可能因?yàn)榛颊咦陨韨€(gè)體差異導(dǎo)致攝入量不同，需加大樣本研究進(jìn)一步明確RLP-C水平與冠心病關(guān)系，為臨床餐后高TG為靶點(diǎn)的抗冠心病治療提供依據(jù)。

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本文編輯：楊新穎，田國祥

Study on the relationship between postprandial remnant-like particle cholesterol (RLP-C) level and the severity of coronary artery lesion in patients with normal low density lipoprotein cholesterol

LI Yi-min*, WANG Zhi, LU Zhi-ping, LI Xiang-yu, CHEN Suo-qin, HUANG Jin.*Department of Cardiology, Nanjing Chest Hospital, Nanjing, 210029, China.

HUANG Jin, E-mail: huangjin6310@sina.com

Objective To investigate postprandial remnant-like particle cholesterol (RLP-C) level in coronary heart disease (CHD) patients with normal low density lipoprotein cholesterol (LDL-C), and the relationship between RLP-C and the severity of coronary artery lesion. Methods 42 CHD patients with normal LDL-C in Nanjing Chest Hospital were recruited from March 2015 to September 2015 and divided into CHD group and control group according to coronary angiography. The levels of total cholesterol (TC), triglyceride (TG), high density lipoprotein cholesterol (HDL-C) and low density lipoprotein cholesterol (LDL-C) were measured 4 hours fasting and after breakfast. RLP-C level was calculated by the equation (RLP-C=TC-HDL-C-LDL-C). The Gensini score of coronary artery disease was calculated and the relationship with RLP-C was analyzed. Results There was no significant difference in TG, TC, LDL-C and RLP-C between the two groups (P＞0.05). HDL-C in the control group was higher than that in the CHD group, the difference was statistically significant (P＜0.05). There was no significant difference in TG, TC and LDL-C between the two groups at 4 hours postprandial (P＞0.05). The level of RLP-C in CHD group was higher than that in control group, and HDL-C in control group was higher than that in CHD group (P＜0.05). The increase of RLP-C in CHD group was significantly higher than that in control group, and the increase of HDL-C in control group was higher than that in CHD group (P＜0.05). The postprandial increase of RLP-C was moderately correlated with the Gensini score (r=0.450, P＜0.05). Conclusion RLP-C was a better index for the lipid level and the lipid-associated cardiovascular risk to CHD patients.

Remnant-like particle cholesterol; Postprandial period; Coronary heart disease

R541.4

A

1674-4055(2017)04-0467-03

1210029 南京,南京市胸科醫(yī)院心內(nèi)科

黃進(jìn),E-mail:huangjin6310@sina.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.04.23