劉先文，許靜，唐學(xué)良，張迪

· 論著 ·

地爾硫卓治療非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征難治性心肌缺血的療效分析

劉先文1，許靜1，唐學(xué)良1，張迪2

目的 研究地爾硫卓靜治療非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征難治性心肌缺血（NSTEACS-RMI）的臨床療效。方法 選擇2012年1月～2015年12月于廣州市番禺區(qū)第二人民醫(yī)院內(nèi)科接受治療的老年NSTEACS-RMI患者124例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為地爾硫卓組（n=64）與對(duì)照組（n=60），對(duì)照組患者給予阿司匹林、低分子肝素、氯吡格雷、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、倍他樂克及他汀類降酯藥物等常規(guī)藥物治療，地爾硫卓組行常規(guī)治療聯(lián)合地爾硫卓治療。治療7 d后觀察兩組治療前后血壓、心率、胸痛頻率及每次持續(xù)時(shí)間、心肌缺血程度及范圍（以NST表示常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)ST段壓低在0.2 mV以上導(dǎo)聯(lián)數(shù)；以∑ST表示12導(dǎo)聯(lián)ST段壓低之和），NST、∑ST以飛利浦TC30心電圖機(jī)檢測(cè)、以美國(guó)PI AECG系統(tǒng)檢測(cè)心率變異性（HRV），記錄傳導(dǎo)阻滯、心動(dòng)過緩、心力衰竭、心律失常等不良反應(yīng)及評(píng)估臨床療效。結(jié)果 治療后，地爾硫卓組血壓、心率、胸痛頻率及每次持續(xù)時(shí)間、含服硝酸甘油次數(shù)、NST、∑ST均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。治療后，地爾硫卓組各心率變異性指標(biāo)均較對(duì)照組顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。地爾硫卓組總有效率（90.63%）高于對(duì)照組（61.67%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。地爾硫卓組不良反應(yīng)發(fā)生率（6.25%）與對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率（1.56%）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 地爾硫卓可顯著改善NSTEACS-RMI患者心肌缺血狀態(tài)，改善臨床癥狀，不良反應(yīng)發(fā)生率低，值得應(yīng)用于臨床。

地爾硫卓；靜脈給藥；非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征；難治性心肌缺血

非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征（NSTEACS）為臨床常見的心臟病[1]，其發(fā)病的主要原因是由于冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄以及易損斑塊糜爛、破裂形成急性血栓，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血流嚴(yán)重受阻及心肌缺血[2]?？焖俑纳菩募⊙苊庑募」Ｋ览^續(xù)發(fā)展，可有效緩解患者臨床癥狀[3]。目前，在NSTEACS的治療上，常行介入治療，以期重建血運(yùn)，糾正心肌缺血。盡管介入治療NSTEACS療效顯著，但部分患者因?yàn)槎喾N因素難行介入治療[4]。研究證明，地爾硫卓可有效擴(kuò)張冠脈，改善心肌缺血狀況，促進(jìn)患者轉(zhuǎn)歸[5]。國(guó)外研究認(rèn)為，對(duì)于頻繁發(fā)作或持續(xù)性心肌缺血型心絞痛，若不存在嚴(yán)重左室功能不全，初始治療可以選擇地爾硫卓[6]。本研究評(píng)估我院2012年1月～2015年12月以地爾硫卓治療非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征難治性心肌缺血（NSTEACSRMI）的治療效果。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2012年1月～2015年12月于廣州市番禺區(qū)第二人民醫(yī)院內(nèi)科接受治療的老年NSTEACS-RMI患者124例，其中男性68例，女性56例，年齡42～80歲，平均年齡（63.75±6.51）歲。所有患者均依據(jù)美國(guó)心臟協(xié)會(huì)制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[7]確診，主要包括下列經(jīng)規(guī)范治療后仍頻繁發(fā)作患者：初發(fā)嚴(yán)重心絞痛患者；惡化性心絞痛患者；靜息心絞痛患者；梗死后心絞痛復(fù)發(fā)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)患者；30 d內(nèi)未使用Ca2+拮抗劑或地爾硫卓治療患者；知情同意患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：接受介入及其他治療患者；過敏體質(zhì)患者；心源性休克患者；心動(dòng)過緩患者；低血壓患者；傳導(dǎo)阻滯患者；心力衰竭患者；嚴(yán)重肝腎功能障礙患者；合并其他重癥疾病患者；特征人群（孕期、哺乳期女性，神經(jīng)、精神類疾病）。將所有NSTEACS-RMI患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為地爾硫卓組（n=64）與對(duì)照組（n=60）。

1.2 治療方法 對(duì)照組患者行常規(guī)治療，給予阿司匹林、低分子肝素、氯吡格雷、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、倍他樂克及他汀類降酯藥物等常規(guī)藥物治療。地爾硫卓組行常規(guī)治療聯(lián)合地爾硫卓治療。地爾硫卓注射液（生產(chǎn)企業(yè)：瑞陽制藥有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H20051037；規(guī)格：10 mg）靜脈泵入，起始速度1 μg/（kg·min），若泵入藥物期間心絞痛仍持續(xù)，則逐漸將地爾硫卓劑量增加至5 μg/（kg·min），控制劑量泵入2 d?；颊咝募∪毖Y狀控制后給予地爾硫卓片（生產(chǎn)企業(yè)：天津田邊制藥有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H12020126；規(guī)格：30 mg）口服，1片/次，3/d。治療期間監(jiān)測(cè)患者呼吸、心率、血壓等生命體征變化，確保血壓≥90/60 mmHg，心率≥50次/min。若治療期間患者出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯、心動(dòng)過緩、低血壓休克及心力衰竭等不良反應(yīng)需立即停止靜脈泵入。治療7 d后評(píng)價(jià)兩組療效。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組治療前后血壓、心率、胸痛頻率及每次持續(xù)時(shí)間，心肌缺血程度及范圍（以NST表示常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)ST段壓低在0.2 mV以上導(dǎo)聯(lián)數(shù)；以∑ST表示12導(dǎo)聯(lián)ST段壓低之和），NST、∑ST以飛利浦TC30心電圖機(jī)檢測(cè)；以美國(guó)PI AECG系統(tǒng)檢測(cè)全部竇性心搏RR間期的標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）；RR間期平均值標(biāo)準(zhǔn)差（SDANN）；相鄰RR間期差值的均方根（rMSSD）；相鄰NN之差＞50 ms的個(gè)數(shù)占總竇性心搏個(gè)數(shù)的百分比（PNN50）；高頻成分（HF）心率變異性（HRV）指標(biāo)；觀察治療后傳導(dǎo)阻滯、心動(dòng)過緩、心力衰竭、心律失常等不良反應(yīng)。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)美國(guó)心臟協(xié)會(huì)制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定[7]。顯效：患者胸痛消失；心電圖檢查ST段與T波恢復(fù)正常；有效：患者胸痛緩解，每次胸痛持續(xù)時(shí)間明顯縮短，心電圖檢查ST段壓低以及T波倒置較治療前好轉(zhuǎn)；無效：患者胸痛、每次胸痛持續(xù)時(shí)間及其心電圖無改善；惡化：患者臨床癥狀及其心電圖惡化?？傆行剩斤@效＋有效/總例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較行配對(duì)t檢驗(yàn)、組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分比）表示，組內(nèi)、組間比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較 地爾硫卓組64例，平均年齡（63.23±6.49）歲，男性54.69%，對(duì)照組共60例，平均年齡（63.86±6.54）歲，男性55.00%，兩組患者年齡、男性比例、合并疾病、冠狀動(dòng)脈病變情況組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）（表1）。

2.2 兩組治療前后血壓、心率、胸痛頻率及每次持續(xù)時(shí)間、含服硝酸甘油次數(shù)比較 治療前，兩組血壓、心率、胸痛頻率及每次持續(xù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）；治療后，兩組血壓、心率、胸痛頻率及每次持續(xù)時(shí)間、含服硝酸甘油次數(shù)均較治療前顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）；治療后，地爾硫卓組胸痛頻率及每次持續(xù)時(shí)間、含服硝酸甘油次數(shù)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）（表2）。

表1 兩組患者一般資料比較

2.3 兩組治療前后NST、∑ST比較 治療前，兩組NST、∑ST差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）；治療后，兩組NST、∑ST均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）；治療后，地爾硫卓組NST、∑ST均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）（表3）。

2.4 兩組患者治療前后心率變異性比較 治療前兩組各心率變異性指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）；治療后，兩組各心率變異性指標(biāo)均較治療前顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）；治療后，地爾硫卓組各心率變異性指標(biāo)均較對(duì)照組顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）（表4）。

2.5 兩組患者治療前后臨床療效比較 地爾硫卓組總有效率（90.63%）高于對(duì)照組（61.67%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表5）。

2.6 兩組患者治療前后不良反應(yīng)比較 治療期間，地爾硫卓組不良反應(yīng)發(fā)生率（6.25%）與對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率（1.56%）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表6）。

3 討論

臨床研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于NSTEACS頑固心肌缺血患者，在降脂、抗栓治療的基礎(chǔ)上行早期血運(yùn)重建可有效糾正患者心肌缺血狀態(tài)，改善患者臨床癥狀[8]。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，部分NSTEACS頑固心肌缺血患者缺難以行早期血運(yùn)重建，其原因主要包括：①冠狀動(dòng)脈造影檢查發(fā)現(xiàn)患者存在嚴(yán)重鈣化病變、慢性閉塞病變、動(dòng)脈瘤樣病變、復(fù)雜分叉病變、彌漫多支病變、左主干病變等復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變[9]；②患者存在臟器功能不全等禁忌癥NSTEACS-RMI等[10]。

表2 兩組治療前后血壓、心率、胸痛頻率及持續(xù)時(shí)間、含服硝酸甘油次數(shù)比較（±s）

表2 兩組治療前后血壓、心率、胸痛頻率及持續(xù)時(shí)間、含服硝酸甘油次數(shù)比較（±s）

指標(biāo) 分組 地爾硫卓組 對(duì)照組 P值例數(shù) —64 60 —心率（次/min）治療前 84.78±4.11 84.81±4.13 0.968治療后 72.19±4.22 77.08±4.17 ＜0.001收縮壓（mmHg）治療前 152.56±10.62152.60±10.650.983治療后 120.54±10.64133.38±10.66＜0.001舒張壓（mmHg）治療前 101.46±8.35 101.68±8.51 0.885治療后 77.68±8.31 86.59±8.48 ＜0.001胸痛頻率（次/d）治療前 5.13±0.33 5.09±0.32 0.495治療后 0.87±0.05 3.99±0.28 ＜0.001每次胸痛持續(xù)時(shí)間（min）治療前 9.17±0.78 9.20±0.79 0.832治療后 2.57±0.18 5.38±0.53 ＜0.001含服硝酸甘油次數(shù)（次/d）治療前 3.62±0.18 3.64±0.20 0.559治療后 0.64±0.07 2.58±0.19 ＜0.001

表3 兩組患者治療前后NST、∑ST比較（±s）

表3 兩組患者治療前后NST、∑ST比較（±s）

注：NST：常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)ST段壓低在0.2mV以上導(dǎo)聯(lián)數(shù)；∑ST ：12導(dǎo)聯(lián)ST段壓低之和

指標(biāo) 時(shí)間 地爾硫卓組（n=64） 對(duì)照組（n=60） P值例數(shù)—64 60 —NST 治療前1.53±0.21 1.57±0.22 0.302治療后0.73±0.05 1.11±0.21 ＜0.001∑ST 治療前3.72±0.41 3.73±0.43 0.895治療后1.58±0.28 2.59±0.36 ＜0.001

表4 兩組患者指標(biāo)前后心率變異性比較（±s）

表4 兩組患者指標(biāo)前后心率變異性比較（±s）

注：SDANN：RR間期的標(biāo)準(zhǔn)差；SDANN：全部竇性心搏RR間期的標(biāo)準(zhǔn)差；rMSSD：RR間期平均值標(biāo)準(zhǔn)差；PNN50：相鄰RR間期差值的均方根；LF：相鄰NN之差＞50 ms的個(gè)數(shù)占總竇性心搏個(gè)數(shù)的百分比；HF：高頻成分

例數(shù)—64 60 —SDNN（ms）治療前81.98±9.27 82.47±9.30 0.770治療后 109.98±11.69 89.97±9.41 ＜0.001 SDANN（ms）治療前48.92±3.72 49.02±3.65 0.880治療后75.18±6.68 57.57±3.67 ＜0.001 rMSSD（ms）治療前20.89±1.74 20.93±1.76 0.899治療后26.78±2.46 23.36±1.79 ＜0.001 PNN50（%）治療前4.22±0.63 4.26±0.65 0.729治療后9.58±0.77 6.27±0.72 ＜0.001 LF（ms2）治療前 100.62±9.52 101.82±9.61 0.486治療后 120.84±10.78 109.83±10.54 ＜0.001治療前 585.72±47.92 582.69±46.32 0.721治療后 380.32±39.12 513.62±42.93 ＜0.001 HF（ms2）

表5 兩組患者臨床療效比較（n，%）

表6 兩組患者治療不良反應(yīng)比較（n，%）

地爾硫卓為本噻氮卓類Ca2+拮抗劑，在NSTEACS-RMI的治療過程中，機(jī)制主要為：①提高冠狀動(dòng)脈血流速度。地爾硫卓可選擇性擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，促使血管平滑肌松弛[11]。地爾硫卓還可提高血管內(nèi)皮細(xì)胞生成一氧化氮能力，促進(jìn)釋放一氧化氮，進(jìn)而達(dá)到解除冠狀動(dòng)脈痙攣、擴(kuò)張冠脈，提高血流速度，改善心肌血供目的[12]；②改善心肌缺血狀態(tài)。地爾硫卓可在擴(kuò)張冠脈同時(shí)，抑制血小板凝聚，從而改善心肌缺血區(qū)的血流灌注[13]；③保護(hù)心肌細(xì)胞。作為Ca2+拮抗劑，地爾硫卓能夠有效阻滯Ca2+內(nèi)流，改善心肌細(xì)胞Ca2+超載狀態(tài)，起到保護(hù)心肌細(xì)胞的作用。地爾硫卓還能夠降低黃嘌呤氧化酶活性，降低環(huán)腺苷酸及氧自由基水平，避免因大量環(huán)氧苷酸、氧自由基引發(fā)心律失常、猝死等現(xiàn)象發(fā)生[14]。

心率與收縮壓的乘積為評(píng)價(jià)心肌氧耗的簡(jiǎn)易指標(biāo)[15]。吳業(yè)新等[16]研究證明，地爾硫卓靜脈泵入治療可顯著降低難治性不穩(wěn)定心絞痛患者心率與收縮壓的乘積。在本研究中，治療后地爾硫卓組心率及收縮壓降低水平顯著高于對(duì)照組，說明地爾硫卓可顯著降低心肌氧耗。胸痛頻率及每次持續(xù)時(shí)間是反應(yīng)心肌缺血的重要指標(biāo)，心肌缺血嚴(yán)重，患者胸痛頻率越高，持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)[17]。王淑娟[18]研究發(fā)現(xiàn)，靜滴地爾硫卓可有效降低胸痛頻率，減少每次胸痛持續(xù)時(shí)間。在本研究中，治療后地爾硫卓組胸痛頻率及每次持續(xù)時(shí)間、含服硝酸甘油次數(shù)均顯著低于對(duì)照組，提示地爾硫卓糾正心肌缺血狀態(tài)，改善患者臨床癥狀。HRV為預(yù)測(cè)心源性猝死等心血管事件的重要指標(biāo)，其時(shí)域指標(biāo)（SDNN、PNN50、rMSSD、SDANN）與迷走神經(jīng)、交感神經(jīng)張力有關(guān)，其頻域指標(biāo)（HT、LF）與迷走神經(jīng)、交感神經(jīng)活動(dòng)有關(guān)[19]。研究發(fā)現(xiàn)，地爾硫卓能夠抑制交感神經(jīng)的興奮性，提高迷走神經(jīng)的興奮性，提高心肌細(xì)胞電穩(wěn)定性及室顫域，糾正心律失常[20]。在本研究中，治療后地爾硫卓組HRV時(shí)域指標(biāo)及頻域指標(biāo)均高于對(duì)照組，說明地爾硫卓可有效改善NSTEACS-RMI患者HRV，避免心血管不良事件的發(fā)生。在本研究中，治療后地爾硫卓組NST、∑ST低于對(duì)照組，提示地爾硫卓組心肌缺血程度及范圍顯著低于對(duì)照組。此外，在本研究中，地爾硫卓組總有效率高于對(duì)照組，不良反應(yīng)發(fā)生率與對(duì)照組無差異。提示地爾硫卓治療NSTEACSRMI較常規(guī)治療更具優(yōu)勢(shì)。

在本研究中，盡管地爾硫卓治療NSTEACSRMI可有效糾正患者心肌缺血狀態(tài)，保護(hù)心肌細(xì)胞，改善患者臨床癥狀，且安全性高。但本研究選取的樣本數(shù)相對(duì)較少，獲得的結(jié)論可能存在部分偏差，需待今后加大樣本數(shù)進(jìn)一步研究，以獲得更為準(zhǔn)確的結(jié)論。

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本文編輯：阮燕萍

Curative effect of diltiazem on non-ST-segment elevation acute coronary syndrome and refractorymyocardial ischemia

LIU Xian-wen*, XU Jing, TANG Xue-liang, ZHANG Di.*Department of Internal Medicine, Second People's Hospital of Panyu District, Guangzhou 511430, China.

LIU Xian-wen, E-mail: dc.liuxianwen@163.com

Objective To study the clinical efficacy of diltiazem on non-ST-segment elevation acute coronary syndrome and refractory myocardial ischemia (NSTEACS-RMI). Methods The patients with NSTEACS-RMI (n=124) were chosen from the Department of Internal Medicine, Second People’s Hospital of Panyu District in Guangzhou from the Jan. 2012 to Dec. 2015, and then divided randomly into diltiazem group (n=64) and control group (n=60). The control group was treated with routine drugs including aspirin, low molecular weight heparin (LMWH), clopidogrel, angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEI), metoprolol and statins, and diltiazem group, additionally with diltiazem (10 mg). The indexes of blood pressure (BP), heart rate (HR), frequency and duration of chest pain and extent of myocardial ischemia were observed, changes of NST, ∑ST and heart rate variability (HRV) were detected, and adverse reactions including conduction block, bradyarrhythmia, heart failure and arrhythmias were recorded, and clinical efficacy was reviewed in 2 groups after treatment for 7 d. Results After treatment, BP, HR, frequency and duration of chest pain, times of taking nitroglycerin, NST and ∑ST were all lower in diltiazem group than those in control group (all P＜0.05). The all indexes of HRV were ameliorated significantly in diltiazem group compared with control group after treatment (all P＜0.05). The total effective rate was 90.63% in diltiazem group and 61.67% in control group (P＜0.05). The incidence of adverse reactions was 6.25% in diltiazem group and 1.56% in control group (P＞0.05). Conclusion Diltiazem can significantly relieve myocardial ischemia and clinical symptoms with lower incidence of adverse reactions in patients with NSTEACS-RMI, and it is worth clinical application.

Diltiazem; Intravenous medication; Non-ST-segment elevation acute coronary syndrome; Refractory myocardial ischemia

R542.2

A

1674-4055(2017)04-0456-04

1511430 廣州,廣州市番禺區(qū)第二人民醫(yī)院內(nèi)科;2113006 撫順,遼寧省撫順市中心醫(yī)院心內(nèi)科

劉先文,E-mail:dc.liuxianwen@163.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.04.20