高建步，楊守忠，李玉東，張松雨

· 論著 ·

2001～2011年中西部城市急性心肌梗死患者ACEI/ARB的應(yīng)用及影響因素

高建步1，楊守忠1，李玉東1，張松雨1

目的 了解中國中西部城市急性心肌梗死（AMI）患者血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ACEI/ARB）的使用情況，并探討其影響因素。方法 采用兩階段隨機(jī)抽樣抽取中西部城市31家醫(yī)院2001年、2006年、2011年的AMI患者病歷，收集和提取相關(guān)資料，分析ACEI/ARB的使用情況以及使用的影響因素。結(jié)果 共入選3044例患者，其中中國指南Ⅰ類推薦2951例，指南Ⅱa類推薦93例。2001年、2006年和2011年，指南Ⅰ類推薦患者ACEI/ARB使用情況為240（71.43%）、598（73.19%）、1230（68.41%）；指南Ⅱa類推薦患者為4（57.14%）、5（62.50%）和37（47.44%）。在3個研究年份中，ACEI使用率均顯著高于ARB（71.13% vs. 0.60%；71.36% vs. 2.57%；57.23% vs. 11.79%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。多因素分析顯示，與對應(yīng)組相比，合并高血壓（OR=2.37，95%CI：1.89～2.98）、糖尿?。∣R=1.32，95%CI：1.02～1.70），心力衰竭病史（OR=1.65，95%CI：1.29～2.12），年齡≥75歲（OR=1.49，95%CI：1.14～1.95），入院時收縮壓≥140 mmHg（OR=1.94，95%CI：1.55～2.43），腎小球濾過率未測量（OR=4.10，95%CI：2.66～6.33）的患者更傾向于使用ACEI/ARB。女性（OR=0.77，95%CI：0.63～0.94）、非前壁ST段抬高型心肌梗死（OR=0.69，95%CI：0.59～0.82）、左室射血分?jǐn)?shù)未測量（OR=0.47，95%CI：0.36～0.61）、有中風(fēng)史（OR=0.73，95%CI：0.57～0.95）、合并慢性腎功能不全（OR=0.44，95%CI：0.20～0.95）的患者較少使用ACEI/ARB。結(jié)論 中西部城市AMI患者中，指南I類推薦的患者約1/3住院期間未接受ACEI/ARB類藥物治療，且10年間該類藥物的應(yīng)用無明顯改善。基于指南強(qiáng)烈推薦，AMI患者需增加ACEI/ARB類藥物的應(yīng)用。

急性心肌梗死；血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑；血管緊張素受體阻滯劑；醫(yī)療質(zhì)量

大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ACEI/ARB）類藥物可降低急性心肌梗死（AMI）后死亡率及主要不良心血管事件，改善AMI患者預(yù)后[1,2]。國內(nèi)外治療指南均強(qiáng)烈推薦AMI后無禁忌癥的患者，盡早開始應(yīng)用ACEI/ARB類藥物[3-6]。中國中西部城市地區(qū)，人口眾多、經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)，醫(yī)療資源相對匱乏，目前尚缺乏該地區(qū)AMI后ACEI/ARB的應(yīng)用狀況的研究數(shù)據(jù)。

China PEACE回顧性AMI研究是具有代表性的中國AMI住院患者研究[7]，該研究旨在評價2001～2011年中國AMI住院患者臨床特征、治療模式、醫(yī)療質(zhì)量、院內(nèi)病死率的變化趨勢。本研究利用中西部城市地區(qū)參加China PEACE回顧性AMI研究的數(shù)據(jù)，評價過去10年間中西部城市AMI患者，院內(nèi)ACEI/ARB類藥物使用情況及其影響因素，為提高該地區(qū)AMI治療質(zhì)量提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象和分組 選擇中國中西部城市參加China PEACE回顧性AMI研究[8]的31家協(xié)作醫(yī)院（其中二級醫(yī)院3家、三級醫(yī)院28家）2001、2006和2011三個特定年份接受住院治療且出院診斷為AMI的患者。首先，通過病歷檢索獲得在上述醫(yī)院中特定年份出院診斷為AMI的患者。檢索依據(jù)國際疾病分類臨床編碼（ICD-9編碼410.XX或ICD-10編碼I21.XX），若無ICD編碼，則檢索出院診斷的關(guān)鍵詞。然后，從每家醫(yī)院檢索得到的AMI住院患者中按照事先設(shè)定的比例隨機(jī)抽取病例。對抽取的病歷，采用統(tǒng)一的數(shù)據(jù)定義和標(biāo)準(zhǔn)，及集中式病歷信息提取，以確保數(shù)據(jù)的可靠性[7]。在病歷信息提取過程中，隨機(jī)提取數(shù)據(jù)抽取5%進(jìn)行復(fù)核，確保提取信息的準(zhǔn)確率大于98%。本研究中AMI診斷基于明確的出院診斷，在出院診斷不明確時，由協(xié)調(diào)中心的心臟科醫(yī)生查閱住院記錄和心電圖明確診斷。為獲得適宜服用ACEI/ARB的理想人群，本研究排除了外院轉(zhuǎn)入和住院時長＜24 h患者，同時還排除了有ACEI/ ARB禁忌癥（包括ACEI/ARB過敏、血鉀濃度＞

5.5 mmol/L、肌酐值＞3 mg/dl、懷孕或哺乳）的患者。為評估住院期間ACEI/ARB使用情況，本研究按照中國指南將患者分為兩組，指南Ⅰ類推薦組：包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和合并心力衰竭、左室射血分?jǐn)?shù)＜40%、高血壓或糖尿病的非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）；指南Ⅱa推薦組：無Ⅰ類推薦指征的NSTEMI。本研究獲得了中國國家心血管病中心倫理委員會的批準(zhǔn)，各協(xié)作醫(yī)院倫理委員會均認(rèn)可該審批意見。

1.2 調(diào)查方法 研究收集數(shù)據(jù)，包括患者特征、入選年份、病史、心血管疾病危險因素、入院和住院期間臨床特征等，信息全部來自病歷記錄。為評價ACEI/ARB的使用對實驗室檢查結(jié)果（血肌酐和血K+）的影響，對于服用ACEI/ARB的患者使用服藥前最近一次檢查結(jié)果，對于未服用ACEI/ARB的患者，使用住院期間檢查結(jié)果的最大值。本研究中，ACEI/ARB的使用定義為住院期間的任何時間使用任意劑型ACEI或ARB類藥物。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 計數(shù)資料采用頻數(shù)/百分比描述，率的比較選擇χ2檢驗。使用Cochran-Armitage檢驗分析ACEI/ARB的應(yīng)用變化趨勢。多因素分析采用二元Logistic回歸方法，并用逐步法進(jìn)行變量篩選。所有統(tǒng)計推斷均采用雙側(cè)檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。應(yīng)用SAS軟件（9.2版）進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。本研究已完成在臨床研究登記平臺ClinicalTrials.gov的注冊，編號為NCT01624883。

2 結(jié)果

2.1 研究對象特征 本研究共篩選了3576例AMI患者，排除外院轉(zhuǎn)入230例、住院24 h內(nèi)轉(zhuǎn)出36例、出院58例和死亡119例，以及有ACEI/ARB禁忌癥89例（ACEI/ARB過敏57例、血鉀濃度＞

5.5 mmol/L 29例、肌酐值＞3 mg/dl 2例、懷孕或哺乳1例），最終入選3044例患者，其中中國指南I類推薦組2951例，Ⅱa推薦組93例。指南I類推薦患者的中位年齡為65歲（54～73歲），女性占26.19%。52.29%合并高血壓，19.48%合并糖尿病，37.55%目前正在吸煙，37.44%有心力衰竭病史、STEMI占88.38%、NSTEMI占11.62%。將指南I類推薦患者分成服用ACEI/ARB組和未服用ACEI/ARB組。服用ACEI/ARB組合并高血壓、糖尿病、心力衰竭以及前壁STEMI、入院時收縮壓≥140 mmHg、左室射血分?jǐn)?shù)＞40%、腎小球濾過率未測量比例明顯高于未服用ACEI/ARB組，合并心源性休克比例明顯低于未服用ACEI/ARB組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）（表1）。

2.2 ACEI/ARB的使用情況 2001年、2006年和2011年，指南I類推薦患者ACEI/ARB使用情況為240/336（71.43%），598/817（73.19%），1230/1798（68.41%）；指南Ⅱa類推薦患者為4/7（57.14%），5/8（62.50%）和37/78（47.44%）。在3個研究年份中，ACEI使用率均顯著高于ARB（71.13% vs. 0.60%；71.36% vs. 2.57%；57.23% vs. 11.79%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）（表2）。

2.3 指南I類推薦患者ACEI/ARB使用的影響因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，影響ACEI/ARB使用的相關(guān)因素，合并高血壓（OR=2.37，95%CI：1.89～2.98）、糖尿?。∣R=1.32，95%CI：1.02～1.70），心力衰竭病史（OR=1.65，95%CI：1.29～2.12），年齡≥75歲（OR=1.49，95%CI：1.14～1.95），入院時收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）（OR=1.94，95%CI：1.55～2.43），腎小球濾過率未測量（OR=4.10，95%CI：2.66～6.33）的患者更傾向于使用ACEI/ARB。相反，女性（OR=0.77，95%CI：0.63～0.94）、非前壁STEMI（OR=0.69，95%CI：0.59～0.82）、左室射血分?jǐn)?shù)未測量（OR=0.47，95%CI：0.36～0.61）、有中風(fēng)史（OR=0.73，95%CI：0.57～0.95）、合并慢性腎功能不全（OR=0.44，95%CI：0.20～0.95）的患者較少使用ACEI/ARB（圖1）。

表1 指南I類推薦患者總體及服用、未服用ACEI/ARB的基線特征（n，%）

表2 不同年份人群藥物使用變化趨勢（n，%）

圖1 指南I類推薦患者ACEI/ARB使用的相關(guān)多因素分析

3 討論

本研究為China PEACE回顧性AMI研究的一部分，研究對象采用兩階段隨機(jī)抽樣原則獲取，首先隨機(jī)抽取中西部城市31家醫(yī)院作為研究目標(biāo)，再隨機(jī)抽取這31家醫(yī)院相應(yīng)年份AMI患者作為研究對象。雙隨機(jī)抽樣原則，使研究樣本代表性較好。本研究包括STEMI和NSTEMI，在2011年，有Ⅰ類適應(yīng)癥的患者中，僅有2/3的患者應(yīng)用ACEI/ ARB，在2001～2011年，該類藥物應(yīng)用并無明顯增加。AMI后早期即開始應(yīng)用ACEI/ARB，療效肯定，可明顯影響AMI患者的預(yù)后，每1000例AMI患者早期應(yīng)用該類藥物，第一個月可挽救5人的生命[2]。在我國ACEI/ARB類藥物相對便宜且容易獲得[9]，且隨著醫(yī)療改革的推進(jìn)，2010年醫(yī)療保險已經(jīng)覆蓋全國超過90%的人口[10,11]。經(jīng)濟(jì)因素并未影響ACEI/ARB類藥物的臨床應(yīng)用，該類藥物未被充分利用的原因尚不清楚，進(jìn)一步的研究需要闡明潛在的障礙。

有研究顯示，中西部城市醫(yī)院AMI患者，院內(nèi)ACEI/ARB的使用率與東部城市的應(yīng)用率基本一致[12]，卻低于同期美國的報道[13,14]。本研究2011年ACEI/ARB的使用率，僅相當(dāng)于美國2003年的使用率（68%）[13]。然而到2009年，受國家醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)的影響，美國AMI患者該類藥物的應(yīng)用率，已增長到77%～85%[14]。這些改進(jìn)措施，值得借鑒。同樣，在中國采用和美國類似的措施，有可能大幅度提高ACEI/ARB的使用[14,15]。

部分醫(yī)生對ACEI/ARB類藥物的認(rèn)識，仍停留在降壓藥物層次，導(dǎo)致部分血壓正常的AMI患者，未及時應(yīng)用該類藥物。本研究顯示，AMI合并高血壓、入院時收縮壓≥140 mmHg的患者該類藥物的應(yīng)用率明顯高于無高血壓病史及入院時血壓正?；颊摺：喜⑻悄虿?、心力衰竭的AMI患者服藥比例明顯增高，可能與上述患者入院時癥狀往往比較重，醫(yī)生及患者均比較重視有關(guān)。非前壁STEMI患者ACEI/ARB類藥物應(yīng)用率明顯較低，可能與患者入院時癥狀相對較輕，醫(yī)生重視程度有限有關(guān)。有中風(fēng)史、合并慢性腎功能不全、左室射血分?jǐn)?shù)未測量的患者較少使用ACEI/ ARB。可能與中國醫(yī)患關(guān)系緊張[16]，醫(yī)生顧慮藥物的不良反應(yīng)有關(guān)。

本研究存在以下局限：①不同年份間，肌酐和電解質(zhì)等實驗室檢查使用的差異可能會對分析結(jié)果產(chǎn)生影響；②未能分析ACEI/ARB藥物應(yīng)用是否達(dá)到靶劑量；③由于研究限制，本調(diào)查未能采集未服用ACEI/ARB類藥物的原因。

本研究顯示，既往10年間，中西部城市AMI患者住院期間ACEI/ARB類藥物使用并無明顯改善，在2011年仍有1/3的患者未接受該類藥物治療。基于指南強(qiáng)烈推薦AMI患者，入院后盡早應(yīng)用ACEI/ARB類藥物。因此，需提高AMI患者ACEI/ARB類藥物使用，進(jìn)一步改善臨床預(yù)后。

致謝：感謝國家心血管病中心李希、侯麗波在研究設(shè)計及數(shù)據(jù)分析方面給予的建議。

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本文編輯：姚雪莉

Application of ACEI/ARB therapy and influence factors on it in patients with acute myocardial infarctionin central and western cities in China from 2001 to 2011

GAO Jian-bu*, YANG Shou-zhong, LI Yu-dong, ZHANG Song-yu.*Department of Cardiology, Central Hospital of Nanyang City, Zhengzhou University, Nanyang 473009, China.

YANG Shou-zhong, E-mail: s.z.yang@163.com

Objective To get to know the application of angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEI)/ angiotensin receptor blocker (ARB) therapy, and discuss the influence factors on it in patients with acute myocardial infarction (AMI) in the central and western cities in China. Methods The medical records of AMI patients were chosen for collecting and extracting relevant data by using 2-stage random sampling method from 31 hospitals in the central and western in Chin in 2001, 2006 and 2011, and the application of ACEI/ARB therapy and influence factors on it were analyzed. Results There totally 3044 patients chosen, and among them 2951 had indications of class I in the Guideline for Diagnosis and Treatment of Acute ST-Segment Elevation Myocardial Infarction (class I patients) and 93 had indications of class IIa in the Guideline (class IIa patients). There were 240 (71.43%) class I patients treated with ACEI/ARB therapy in 2001, 598 (73.19%) in 2006 and 1230 (68.41%) in 2011. There were 4 (57.14%) class IIa patients treated with ACEI/ARB therapy in 2001, 5 (62.50%) in 2006 and 37 (47.44%) in 2011. The usage rate of ACEI therapy was significantly higher than that of ARB therapy in 2001 (71.13% vs. 0.60%), 2006 (71.36% vs. 2.57%) and 2011 (57.23% vs. 11.79%, all P＜0.05). The multi-factor analysis showed that the patients with complicated hypertension (OR=2.37, 95%CI: 1.89～2.98), diabetes (OR=1.32, 95%CI: 1.02～1.70), history of heart failure (OR=1.65, 95%CI: 1.29～2.12), age≥75歲 (OR=1.49, 95%CI: 1.14～1.95), hospital-admitted systolic blood pressure≥140 mmHg (OR=1.94, 95%CI: 1.55～2.43) and undetected glomerular filtration rate (GFR, OR=4.10, 95%CI: 2.66～6.33) were more inclined to receive ACEI/ARB therapy. The female patients (OR=0.77, 95%CI: 0.63～0.94), and the patients with non-STEMI (OR=0.69, 95%CI: 0.59～0.82), undetected left ventricular ejection fraction (OR=0.47, 95%CI: 0.36～0.61), history of stroke (OR=0.73, 95%CI: 0.57～0.95) and complicatedchronic renal insufficiency (OR=0.44, 95%CI: 0.20～0.95) received fewer ACEI/ARB therapy. Conclusion There are about 1/3 class I patients without receiving ACEI/ARB therapy, and the application of it has not improved for 10 y in AMI patients in the central and western cities in China. Based on the highly recommendation of China guideline, the application of ACEI/ARB therapy should be promoted in AMI patients.

Acute myocardial infarction (AMI); Angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEI); Angiotensin receptor blocker (ARB); Quality of medical care

R541.4

A

1674-4055(2017)04-0412-04

國家科技支撐計劃項目(2013BAI09B00);衛(wèi)生公益性行業(yè)科研專項(201202025)

1 473009 南陽,鄭州大學(xué)附屬南陽醫(yī)院南陽市中心醫(yī)院心內(nèi)科

楊守忠,E-mail:s.z.yang@163.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.04.07