陳 帥，王 玨，陳保國，王 芳，張瑞娟，高全文，許明火，宋慧鋒

?論 著?

面部溶脂針注射致非結核分支桿菌感染的救治策略

陳 帥，王 玨，陳保國，王 芳，張瑞娟，高全文，許明火，宋慧鋒

（中國人民解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院全軍燒傷研究所、燒傷整形科 北京 100048）

目的：回顧性分析經小切口適度清創(chuàng)配合規(guī)律抗結核治療面部注射溶脂針后非結核分枝桿菌感染并發(fā)癥的方法，探討面部非結核分支桿菌感染合理、有效的救治策略。方法：2009年4月至2015年7月我科共收治9例面部注射溶脂術后合并非結核分枝桿菌感染患者，采用在感染灶設計3～5mm小切口，進行多次的適度清創(chuàng)、持續(xù)負壓吸引、間斷沖洗，靜脈給予硫酸阿米卡星注射液、乳酸環(huán)丙沙星氯化鈉注射液，口服異煙肼片、利福噴丁膠囊抗結核治療，口服聯(lián)苯雙酯滴丸保護肝臟功能，輔助理療等綜合治療；出院后口服異煙肼片、利福噴丁膠囊、吡嗪酰胺膠囊、克拉霉素膠囊抗結核治療6～12個月。結果：經30～90d院內上述綜合方法治療，感染病灶基本愈合；院外繼續(xù)口服藥物抗結核治療，8例13部位在保持正常面部容貌的前提下，非結核分支桿菌得到治愈，1例患者因院外用藥不規(guī)律，出院后2個月病灶復發(fā)，繼續(xù)住院再次上述治療后治愈；隨訪1～4年均無復發(fā)，經門診激光治療，面部外觀得到進一步改善。結論：對面部注射溶脂術后合并非結核分枝桿菌感染的患者，采取上述綜合治療策略，不僅能有效控制非結核分支桿菌感染，而且能減少面部損傷，減少治療美容注射術后并發(fā)癥的二次損傷，可恢復至正常外觀，值得臨床推廣。

注射溶脂；非結核分枝桿菌；注射美容；抗結核治療

近年來，面部注射“溶脂針”在眾多美容診所廣泛開展，由此引發(fā)的脂肪液化、囊腫和感染破潰屢見不鮮，而其中非結核分支桿菌感染由于其遷延難愈、局部癥狀嚴重，可導致面部毀損，需要引起臨床的高度重視。筆者科室2009年4月-2015年7月收治9例因面部注射“溶脂針”后導致非結核分支桿菌感染患者，采取合理的清創(chuàng)方式，配合規(guī)律抗生素治療，在感染控制和維持正常面部外觀方面均取得良好的臨床效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料：選取2009年4月至2015年7月筆者科室收治的因 “面部注射溶脂針”后導致感染的患者，其中9例經創(chuàng)面分泌物送總參謀部總醫(yī)院結核研究所確診為非結核分枝桿菌感染；年齡18～55歲，均為女性；均有在“美容院”注射“溶脂針”病史，最長104d，最短14d；無其他基礎病史。1.2 臨床表現(xiàn)：9例患者均為面部注射“溶脂針”后，3例單側發(fā)病，6例雙側發(fā)病，共15個部位；入院時主要表現(xiàn)為患側部位紅腫，皮溫高，伴有疼痛，皮下可捫及硬結，局部可觸及波動感；4例患者在外院處理后殘余竇道，可見少量分泌物。

1.3 特殊檢查：分泌物涂片查抗酸桿菌：其中7例陽性；普通細菌培養(yǎng)：均為陰性；總參謀部總醫(yī)院結核研究所結核細菌培養(yǎng)：均為陽性。

2 治療方法

2.1 手術治療：5例首診患者入院后在面部波動感最強處穿刺，抽出分泌物分別送：①涂片檢查，查找抗酸桿菌；②無菌密封后送總參謀部總醫(yī)院結核研究所細菌培養(yǎng)。其余4例患者經手術取分泌物后送上述兩項檢查[1]。所有病例在完善相關手術檢查后，于全麻下行清創(chuàng)手術，在局部做3～5mm小切口，刮匙小心刮出皮下創(chuàng)面壞死組織，送分泌物涂片和細菌培養(yǎng)檢查；皮下腔隙放置負壓引流管一根，沖洗管一根，切口處放置VSD負壓吸引材料；術后持續(xù)負壓吸引，沖洗管定期給予0.9%氯化鈉注射液+硫酸慶大霉素注射液沖洗；視引流情況，間隔5d清創(chuàng)1次，經5～6次清創(chuàng)，創(chuàng)面逐漸愈合。

2.2 藥物治療：創(chuàng)面分泌物涂片查抗酸桿菌陽性者，初步診斷為非結核分枝桿菌感染，靜脈給予硫酸阿米卡星注射液、乳酸環(huán)丙沙星氯化鈉注射液，口服異煙肼片、利福噴丁膠囊抗生素治療，同時口服聯(lián)苯雙酯滴丸保護肝功能，定期抽血復查血常規(guī)、肝功能。待細菌培養(yǎng)結果最終診斷：①非結核分枝桿菌為陽性：繼續(xù)給予上述治療，時間為60d；60d后改為口服異煙肼片、利福噴丁膠囊、吡嗪酰胺膠囊、克拉霉素膠囊抗結核治療，同時口服聯(lián)苯雙酯滴丸保護肝功能；口服用藥時間在6～12個月；囑患者定期復查血常規(guī)、肝功能，門診隨訪；②非結核分枝桿菌為陰性：排除非結核分枝桿菌感染。停止上述抗結核治療，改用相應治療措施。

3 結果

8例患者13個部位，經30～90d住院，6～12個月院外規(guī)律用藥，病情發(fā)展均得到有效控制，面部組織無嚴重組織缺損，保持正常面部外觀，1例患者因院外用藥不規(guī)律，出院后2個月病灶復發(fā)，繼續(xù)住院再次上述治療，重新計算抗結核療程后治愈；隨訪1～4年，病灶無復發(fā)。

圖1 患者入院時正面及側面觀

4 典型病例

患者，女，51歲，因“面部注射溶脂針術后面部皮膚紅腫、破潰5個月余”入院?；颊咭蛉朐呵?個月，在當?shù)孛廊菰鹤⑸洹叭苤槨保ň唧w成分不詳），術后2周出現(xiàn)注射部位局部硬結，逐漸紅腫。經當?shù)蒯t(yī)院行“抗感染”治療，無效，于注射術后3個月時間出現(xiàn)皮膚破潰，伴少量膿性分泌物，繼續(xù)在當?shù)刂委熂s1月余，創(chuàng)面反復破潰。為進一步治療前來我院，入院后面部破潰創(chuàng)面給予清創(chuàng)換藥，常規(guī)應用二代頭孢抗感染。完善相關術前檢查，在麻醉下行手術清創(chuàng)，創(chuàng)面分泌物送涂片查抗酸桿菌及非結核分支桿菌培養(yǎng)檢查。術中利用刮匙經皮膚破潰傷口刮除分泌物及壞死組織，1:1稀釋碘伏溶液反復沖洗皮下腔隙，最后硫酸慶大霉素注射液10ml+0.9%氯化鈉注射液100ml再次沖洗，經皮膚破潰口向腔隙深處放置沖洗管一根，在腔隙淺處放置引流管一根，密封膜密封完好。術后每日給予硫酸慶大霉素注射液10ml+0.9%氯化鈉注射液100ml經沖洗管沖洗3次。待涂片結果匯報呈陽性，給予硫酸阿米卡星注射液每日2次，每次0.4g；乳酸環(huán)丙沙星氯化鈉注射液每日2次，每次0.2g；同時口服異煙肼片每日1次，每次0.3g；利福噴丁膠囊每日1次，每次0.45g；聯(lián)苯雙酯滴丸每日1次，每次1.5mg。術后40d總參謀部總醫(yī)院結核研究所結果：非結核分枝桿菌陽性，傷口愈合出院后繼續(xù)口服異煙肼片每日1次，每次0.3g；利福噴丁膠囊每日1，次每次0.45g；吡嗪酰胺膠囊每日1次，每次0.5g；克拉霉素膠囊每日1次，每次0.5g抗結核治療。術后1年隨訪無復發(fā)，創(chuàng)面愈合處遺留輕微瘢痕，外觀滿意。見圖1～3。

5 討論

圖2 清創(chuàng)治療

圖3 術后1年隨訪情況

5.1 非結核分枝桿菌（Non-Tuberculous Mycobacteria，NTM）廣泛存在于土壤、水及自然環(huán)境中，為條件致病菌，菌體外有生物膜，具有強疏水性，對消毒、重金屬有耐受性，可長存于供水系統(tǒng)[2]。NTM菌體表面的生物膜具有高疏水性，菌體壁通透屏障可產生廣譜抗藥，亦可因單一用藥，產生基因突變，而致獲得性耐藥。藥敏不能督導化療，因為藥敏與實際進入巨噬細胞的藥濃度不同，且NTM感染時，常有2種以上NTM或同一菌種不同菌株[3]。目前尚無特異高效的抗NTM藥物，故NTM感染的治療仍使用抗結核藥物。因多數(shù)NTM對抗結核藥耐藥，所以NTM感染治療困難，預后不佳。其治療原則，首先應確定是否需要抗NTM治療，其次是確定治療方案[3]。目前對于合理治療方案和療程還沒有統(tǒng)一標準，多主張4～6種抗結核藥聯(lián)合化療，在抗酸桿菌陰轉后繼續(xù)治療18～24個月，至少12個月，治療中要注意藥物副作用，避免單一用藥，不主張對幾個NTM菌落生長的人在確診前進行化療[4-5]。近年來出現(xiàn)了一些抗生素新藥，其中一些對NTM病有效，如：環(huán)丙沙星（CIP）、氧氟沙星（OFLX）、左氟沙星（LVFX）、司氟沙星（SPFX）、莫西沙星（MXFX），新大環(huán)內酯類的克拉霉素（CTM）、羅紅霉素（RTM）、阿齊霉素（ATM）等。除上述抗生素外，最近也發(fā)現(xiàn)了對NTM有活性的老一代抗生素，如：磺胺類中的磺胺甲唑（SMZ）及其加增效劑的復方磺胺甲唑（TMP/ SMZ，SMZco），四環(huán)素類的多西環(huán)素（又稱強力霉素，DCC）和米諾環(huán)素（minocycline，MOC），氨基糖苷類的妥布霉素（TOB）和阿米卡星（AMK）等[6]。

5.2 注射溶脂是一種非手術、創(chuàng)傷小的消除皮下脂肪的方法，其注射藥物主要成分是磷脂酰膽堿[5]。由于該項技術在安全性、有效性方面尚不確定，仍需進一步的臨床研究形成治療規(guī)范[7-8]。目前“溶脂針”在國內尚屬臨床階段，許多技術上的細節(jié)還在摸索，國內還沒有成品藥劑被批準用于注射溶脂，相關治療尚未得到國家食品藥品監(jiān)督管理局的認可。但是，在巨大利益的驅動下，一些“美容院”或個人不顧國家法律法規(guī)的規(guī)定，使用尚未經國家批準的“溶脂針”進行違法注射。注射機構少有美容整形的資質，衛(wèi)生消毒措施有限，違法操作，是導致注射美容術后感染的主要原因之一。

5.3 皮膚組織感染NTM需結合外科手術的治療，通常采取擴創(chuàng)治療，即在病灶外正常組織包繞病灶作切口，包括竇道、瘺管、肉芽、硬結及瘢痕組織，行整塊切除。若對面部注射溶脂術后感染非結核分枝桿菌的患者行擴創(chuàng)治療，必然導致面部正常組織的缺損，處理不當將對患者面部輪廓造成嚴重損壞，雖然病情可得到一定控制，但對患者面部美觀的損傷將難以恢復，造成患者和醫(yī)生都難以接受的后果。本組病例中，在病灶清創(chuàng)時要做到微創(chuàng)、適度清創(chuàng)，減少對正常組織的損傷，術后持續(xù)的沖洗，不僅能取得良好的清創(chuàng)效果，而且能最大限度的保護面部正常組織，減少面部畸形。術后給予靜脈應用硫酸阿米卡星注射液、乳酸環(huán)丙沙星氯化鈉注射液，口服異煙肼片、利福噴丁膠囊抗生素的規(guī)律、聯(lián)合抗結核治療方案，使非結核分支桿菌感染得到有效地治療[6-7]。在我科救治的患者出院后均要求規(guī)律口服異煙肼片、利福噴丁膠囊、吡嗪酰胺膠囊、克拉霉素膠囊12個月，使非結核分枝桿菌感染得到進一步治療。其中1例病例因個人原因不能規(guī)律用藥，導致復發(fā)，繼續(xù)住院，重新計算抗結核療程后治愈。

5.4 本治療方案遵從早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律和全程用藥五項原則。為避免藥物的毒副作用，本治療方案選取常用一線抗結核藥物中的兩種高效殺菌劑。①異煙肼：對快速生長繁殖結核分枝桿菌具有強大的殺菌作用，是全效殺菌藥，可殺滅細胞內、外結核分枝桿菌，口服后幾乎完全吸收，生物利用度高達90.0%；②利福平：廣譜抗菌作用，對結核分枝桿菌、非結核分枝桿菌、麻風桿菌、革蘭陽性及陰性菌均有殺菌作用。對各種無論是細胞內或外，任何生長環(huán)境、生長狀態(tài)（快速繁殖、間斷繁殖和完全休眠菌等）的結核分枝桿菌均有殺菌作用，是一種完全殺菌藥?？诜?lián)苯雙酯滴丸保護肝功能，減少上述兩種藥物聯(lián)合應用導致的肝損傷[9]。住院期間短期靜脈應用硫酸阿米卡星注射液、乳酸環(huán)丙沙星氯化鈉注射液，創(chuàng)面愈合后口服藥物抗結核治療。不僅能有效殺滅非結核分枝桿菌，而且較少常規(guī)抗結核治療藥物的毒副作用。經本方案完全治愈的8例患者，未出現(xiàn)肝功能損傷、視神經癥狀、胃腸道癥狀、神經系統(tǒng)障礙等毒副作用。

5.5 面部美容注射術后NTM感染日益引起醫(yī)學界的重視。通過合理的治療措施，可有效地控制病情發(fā)展，減少對面部外觀的損害，恢復容貌，更重要的是做好預防工作。首先醫(yī)生遵守無菌操作原則，拒絕在無消毒條件的環(huán)境下行有創(chuàng)操作，拒絕違規(guī)的醫(yī)療行為；其次，還要注意加強NTM的檢測工作，將所取到的標本送至權威機構進行檢測，做好NTM菌種鑒定工作，并逐漸推廣，使NTM能及時檢出，并能進行各種NTM致病菌種的藥敏試驗，以提高對NTM感染的處理能力和水平[10]。

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The Treatment Strategy for Non-Tuberculous Mycobacteria Infection after the Facial Injection of Lipodissolve

CHEN Shuai,WANG Jue,CHEN Bao-guo,WANG Fang,ZHANG Rui-juan,GAO Quan-wen,XU Minghuo, SONG Hui-feng
(Department of Burn & Plastic Surgery,Burns Institute of PLA,the First Aff i liated Hospital of PLA General Hospital,Beijing 100048,China.)

injection lipolysis;non-tuberculous mycobacteria;injection plastic surgery;anti-tuberculosis therapy

R622

A

1008-6455（2017）05-0003-04

2017-01-23

2017-04-05

編輯/張惠娟

宋慧鋒，中國人民解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院燒傷整形科，主任醫(yī)師；主要研究方向：體表組織器官缺損、瘢痕畸形整復、面部乳房美容整形及注射微整形；聯(lián)系地址：北京市海淀區(qū)阜成路51號燒傷整形科；郵編：100048；E-mail:song_huifeng@126.com

Abstract: Objective To analyze the moderate debridement through mini-incision coordinated with regular anti-tuberculosis therapy after injection lipolysis combined with non-tuberculous mycobacteria infection retrospectively,and to explore the reasonable and effective treatment strategies for facial infection with non-tuberculous mycobacteria. Methods From April 2009 to July 2015,9 patients admitted in our department who suffered from non-tuberculous mycobacteria infection after injection lipolysis. Through 3-5mm tiny incision located in infection, several moderate debridement,continuous negative pressure suction and intermittent f l ushing. Intravenous injection medicines: Amikacin Sulfate Injectio,Ciprof l oxacin Lactate And Sodium Chloride, oral anti-tuberculosis medicines: Isoniazid Tablets, Rifapentin Capsules,and Bifendate Pills to protective liver,combined with physiotherapy. After leaving hospital, continue oral anti-tuberculosis medicines: Isoniazid Tablets,Rifapentin Capsules,Pyrazinamide Capsules,Clarithromycin Capsules for 6-12 months. Results Through 30-60d above-mentioned comprehensive measures in hospital, the infection lesions got healed primarily. After leaving hospital, eight patients with 13 infection lesions all got healed and regained normal appearance. After 1-4 years following-up,all of them no recurrence. Through the laser treatment, ther appearances had further improvement. One of patients did not take oral antituberculosis medicine regularly, leaving hospital 2 months later, the infection lesions recurred. So she had to be hospitalized again and recalculated anti-tuberculosis courses of treatment. Conclusion For injection lipolysis combined with nontuberculous mycobacteria infected patients, taking above-mentioned comprehensive measures not only can control the nontuberculous mycobacteria infection, but also can reduce facial injury, and can reduce second damage after curing injection complications, and help return back to normal appearance.This kind therapy is worth to be popularized in clinic.