◎張芃

從具體維度定義衛(wèi)生管理的研究

◎張芃

背景:隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，科學(xué)的管理成為衛(wèi)生管理領(lǐng)域的中心。目的：通過(guò)對(duì)衛(wèi)生管理的功能的定義，和管理工具的綜述，以形成文獻(xiàn)觀點(diǎn)。方法：有針對(duì)性地回顧公共管理文獻(xiàn)。結(jié)果：一、衛(wèi)生管理的定義有多個(gè)不同類型的術(shù)語(yǔ)。一類是以管理的突出優(yōu)勢(shì)作為名稱（如民主管理），另一類是描述管理統(tǒng)籌中的作用（如分級(jí)管理）。二、管理可從組織、盈利、潛在功能和效能成果等多個(gè)不同維度進(jìn)行定義。討論：解決衛(wèi)生管理的概念性混淆，需要研究用于定義管理的多個(gè)前提與方法的不同，需要把管理的最中心的維度具體化，也需要恰當(dāng)選擇維度。結(jié)論：以具體維度定義管理，對(duì)于應(yīng)用衛(wèi)生管理的可行性和政策制定具有現(xiàn)實(shí)意義。

世界衛(wèi)生組織在2000年的世界衛(wèi)生報(bào)告中首次定義“衛(wèi)生管理”的概念：關(guān)注并對(duì)人類健康與幸福負(fù)責(zé)的一種管理。此后，衛(wèi)生管理的概念不斷變化和演進(jìn)，愈發(fā)成熟和具體。但是在衛(wèi)生領(lǐng)域，衛(wèi)生管理具有排他性的概念，模型及方法的缺乏一致性的術(shù)語(yǔ)規(guī)定，或評(píng)價(jià)方法。為解決衛(wèi)生管理的概念混淆，為提高對(duì)衛(wèi)生管理與體系的認(rèn)識(shí)，為明確政府的衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)涵，亟需統(tǒng)一衛(wèi)生管理和工具的定義。此綜述圍繞以下關(guān)鍵問(wèn)題進(jìn)行討論和研究：如何定義管理；有什么常用于描述衛(wèi)生管理的維度。

方法

在本綜述性論文中，通過(guò)整理自2000年世衛(wèi)組織對(duì)衛(wèi)生管理最原始的定義后，提出的所有相關(guān)概念，使用限制性的文獻(xiàn)回顧方法成文。由于衛(wèi)生管理的角度是指國(guó)家性質(zhì)的公共管理，其職能也是基于這種角色，本文聚焦于相關(guān)性最強(qiáng)的國(guó)際性衛(wèi)生組織的工作性質(zhì)。文獻(xiàn)檢索利用了PubMed、谷歌學(xué)術(shù)和知網(wǎng)，包括以下關(guān)鍵字的多種組合：“健康”“衛(wèi)生體系”“管理”“管理者”“框架”。另外還咨詢了本領(lǐng)域的專家對(duì)部分文獻(xiàn)的理解和認(rèn)識(shí)。

研究成果

常用于定義管理的方法。管理的廣泛的普遍的定義—大多數(shù)人認(rèn)為的承諾、責(zé)任、權(quán)力、權(quán)威、領(lǐng)導(dǎo)、所有權(quán)、政治穩(wěn)定和法律規(guī)則，都對(duì)定義衛(wèi)生領(lǐng)域的管理提供了很多可以參考的角度。盡管管理的維度多元，內(nèi)容復(fù)雜，但仍形成了較為統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，即：管理是一種正式或非正式用于分配責(zé)任或履行義務(wù)的過(guò)程。

在國(guó)際組織中，管理常被認(rèn)為是一種可以防止腐敗并提高政府效率的策略。由于管理、領(lǐng)導(dǎo)、管理的職能和管理的定義多有交叉和包含，所以利用聯(lián)想和類比的方法，來(lái)區(qū)分以確定管理的中心內(nèi)容。管理體系的中心包括：對(duì)衛(wèi)生體系的認(rèn)識(shí)，和體系部門分割的建立方法。

表一 國(guó)際組織對(duì)于管理的定義

通過(guò)對(duì)管理職能的特質(zhì)進(jìn)行特殊化的歸納，管理的功能可以歸納為一種引導(dǎo)體系趨于高效的具體過(guò)程。通過(guò)分類經(jīng)常和管理搭配使用的術(shù)語(yǔ)，和研究每個(gè)術(shù)語(yǔ)的核心，演變的來(lái)源，以及暗含的內(nèi)容，可將這些術(shù)語(yǔ)分為了以下兩類：（1）管理的價(jià)值。這并不是表述管理的現(xiàn)狀，而是管理應(yīng)有的理想化作用（如科學(xué)管理） （2）管理的描述。把術(shù)語(yǔ)特征化，描述不同類型的組織模式來(lái)體現(xiàn)管理的功能（如水平式，或垂直式管理）。

管理的價(jià)值評(píng)估包括民主，靈敏度，以及更常用的科學(xué)性，這些都用一種類似的途徑去定義理想的管理，這種方式看起來(lái)普遍，但是這種添加價(jià)值評(píng)論的方法仍頗具爭(zhēng)議。如薩夫多夫提出如果用影響和表現(xiàn)來(lái)判定一個(gè)術(shù)語(yǔ)，而不是用一系列正規(guī)的原則，那么這種定義更有政策的分析價(jià)值。無(wú)獨(dú)有偶，格瑞德也曾說(shuō)，看似很有說(shuō)服力的科學(xué)管理的方式，無(wú)法支持對(duì)一系列行為定義的優(yōu)先設(shè)計(jì)或?qū)嶋H用途，并且最終也限制了區(qū)分“一種理想化的科學(xué)管理和完善管理”的能力。

為了表述結(jié)構(gòu)而使用描述性的術(shù)語(yǔ)愈發(fā)普遍，如傳統(tǒng)的集權(quán)化，等級(jí)式的管理概念，但這些都不足以描述完整的現(xiàn)代管理和現(xiàn)代社會(huì)?！八绞健被颉熬W(wǎng)絡(luò)式”的管理為例，更加注重把管理組織的需要，多種模式的權(quán)力，利益和活動(dòng)以及多元化的因素納入考慮。這些都和傳統(tǒng)的線性的“等級(jí)式”“行政式”的管理區(qū)分開(kāi)，從權(quán)力決策和政策形成和完善的特點(diǎn)上，后者更具有中央集權(quán)的特點(diǎn)。隨著管理功能的愈發(fā)動(dòng)態(tài)化和融合化，更具描述性的術(shù)語(yǔ)來(lái)提取大量的要素和要素間的復(fù)雜關(guān)系顯得更加有效。但是，管理的組織方式或方法路徑并不是排他的，而是需要情景化的解釋，如“水平式”管理的組織形式如今可能更具有延伸性，并不意味著它超越了傳統(tǒng)的等級(jí)式的管理組織模式，而是一種垂直式從頭至尾的管理聯(lián)動(dòng)模式。

表二 對(duì)管理定義的常用價(jià)值評(píng)估和描述術(shù)語(yǔ)

常用于描述管理的維度

衛(wèi)生管理可用多種維度定義，這里的維度是組成，元素，原則或特性的同義詞。在回顧文獻(xiàn)中，將這些被引用于不同用途的管理維度繪成表二。一些維度可能被另一維度所包含或暗指，不同維度間的關(guān)系也錯(cuò)綜復(fù)雜，因而僅可解讀一些獨(dú)立的管理維度，它們單獨(dú)的定義則需要更深入的研究，才能得出結(jié)論。

從表中可以看出，大量的不同的具體維度可以用于定義管理的功能，如維度“可靠性”“規(guī)則”或“政策安排和戰(zhàn)略方向的定義”都被概括在這些框架內(nèi)，其他的維度如“法律規(guī)則”“防治沖突”和“質(zhì)量”“可持續(xù)性”也多少有提到。另外，分析此框架，維度的數(shù)量在從綜合的分布上，到組織的數(shù)量上各不相同。進(jìn)一步的分析可得出更深入的結(jié)論。

首先，如果依照時(shí)間排序，維度的包含或排除都全然不同，管理維度也缺少統(tǒng)計(jì)性的認(rèn)識(shí)。但是，這些差異大多歸因于既定方法的來(lái)源和目的，關(guān)于管理內(nèi)核和中心的維度也有待將來(lái)的統(tǒng)一。如在2009年世界衛(wèi)生組織發(fā)布的中東地中海區(qū)域辦公室的架構(gòu)中，“法律規(guī)則”再次作為一個(gè)管理維度（原則），呼應(yīng)了世界衛(wèi)生組織在歐洲區(qū)域辦公室的發(fā)文中的同一個(gè)規(guī)定。

第二，組織的一致性維度在成為統(tǒng)一概念的角度，作為一個(gè)框架或分析單元，在認(rèn)知和差異的方面受到限制。它們自身的變化，和為了確定不同質(zhì)量的差異而深入歸類的重要性在很多研究中被重視。卡瑪和雅各布提出了“通過(guò)把這些維度分類，并進(jìn)行對(duì)因果關(guān)聯(lián)的理論性假設(shè)，是讓解釋管理和探索分析具有實(shí)驗(yàn)可行性的第一步”。在這些文獻(xiàn)中，提出了多種分類和管理維度：管理投入，管理內(nèi)核；管理的成效，管理的決定因素，管理的內(nèi)涵；管理的促成因素，結(jié)果和核心價(jià)值。為了跟進(jìn)這些較早群組的特征，將這些管理維度定義為以下三種類型：（1）一類關(guān)于原始的管理功能，對(duì)“科學(xué)管理”的有指導(dǎo)性的價(jià)值或原則；（2）一類把管理功能具體化，并把附屬功能具體化的操作性規(guī)定；（3）一類具體的良好管理能帶來(lái)的結(jié)果或達(dá)到的目標(biāo)，作為潛在可以測(cè)量提高程度的指標(biāo)。用這種分類的群組中，維度的統(tǒng)一性得到了提高，管理內(nèi)核的一致性也稍有加強(qiáng)，如管理的基本價(jià)值，“防治沖突”“防止腐敗”雖然不在每個(gè)維度中體現(xiàn)，但是在科學(xué)管理中廣泛的表現(xiàn)。

最后，雖然更有深度，更具體的維度并沒(méi)有在反映框架的圖表中反映出來(lái)，但研究了關(guān)于維度的外延和內(nèi)涵的變化。以可說(shuō)明性為例，雖然它是最常引用的管理維度，但是卻缺乏自身的定義。簡(jiǎn)而言之，可靠性是一種對(duì)自身做出的行為或決定都有根據(jù)，有理由的狀態(tài)?？梢员憩F(xiàn)為：可說(shuō)明的過(guò)程，可以被以下步驟規(guī)定：規(guī)范的設(shè)定或代表，資源的分配，表現(xiàn)的效果，與成果相關(guān)的調(diào)查或信息，有獎(jiǎng)勵(lì)或懲罰的強(qiáng)制措施；可說(shuō)明的組織形式，如“水平式”“垂直式”或“網(wǎng)絡(luò)式”；可說(shuō)明的分類，包括經(jīng)濟(jì)，成果，政治和民主性等是可以說(shuō)明的且相關(guān)的。在根據(jù)這些不同的維度探索管理功能的可操作性的過(guò)程中，仍需要大量的量化工作以確定變異度，并把每個(gè)維度的外延和內(nèi)涵統(tǒng)一化。

討論

以介紹管理職能為中心的衛(wèi)生體系功能的論文數(shù)量，增長(zhǎng)的緩慢但穩(wěn)健，但達(dá)到一致的明確的衛(wèi)生管理功能的定義，依舊任重道遠(yuǎn)。在現(xiàn)有文獻(xiàn)的理解上更進(jìn)一步，提出了以下觀點(diǎn)，以為將來(lái)衛(wèi)生管理的研究提供參考。

描述管理定義的術(shù)語(yǔ)有何作用？為了定義管理，就必須區(qū)分術(shù)語(yǔ)之間的基礎(chǔ)差別，才能將術(shù)語(yǔ)作為引入管理的詞匯，并更加思慮周全，暗喻深遠(yuǎn)。這點(diǎn)在描述管理的理想狀態(tài)，和在已有的基礎(chǔ)上增加描述，顯得尤其重要。反映定義的不同方法，會(huì)使研究者更好的交流彼此的初衷，更準(zhǔn)確地闡述彼此的解釋。

如何進(jìn)一步分類管理的維度？管理的潛在功能和具體的管理功能在定義維度的方面，尤其相關(guān)密切。但是，由于缺乏對(duì)在角度和目的上統(tǒng)一的維度，所以還需要是否是互斥或獨(dú)立的特征的進(jìn)一步檢測(cè)。將管理視為一個(gè)過(guò)程，它和管理維度的具體潛在關(guān)的聯(lián)還需要探索。

為最適度的把衛(wèi)生管理的藝術(shù)系統(tǒng)化，本篇綜述沒(méi)有區(qū)分領(lǐng)導(dǎo)和管理的區(qū)別。另外，為了透徹研究國(guó)際上國(guó)家層面的衛(wèi)生體系的管理，我們并沒(méi)有將和衛(wèi)生管理和健康管理的有關(guān)的概念納入考慮。無(wú)論如何，定義對(duì)于擴(kuò)展超越衛(wèi)生體系的觀點(diǎn)，部門間處理多方面的決定因素，以及減少衛(wèi)生領(lǐng)域的不公平待遇，都有著舉足輕重的作用。衛(wèi)生管理和對(duì)于健康和幸福的管理，彼此相關(guān)，但也存在區(qū)別，區(qū)別在于強(qiáng)調(diào)不同的管理維度和應(yīng)用工具。

匯總整理有關(guān)衛(wèi)生管理的文獻(xiàn)，是把理論有效運(yùn)用到現(xiàn)代政府和社會(huì)的重要方法。本綜述把連年增長(zhǎng)的衛(wèi)生管理文獻(xiàn)和相關(guān)的本領(lǐng)域的相關(guān)工作，從國(guó)家衛(wèi)生管理的角度關(guān)聯(lián)起來(lái)。通過(guò)這樣的方式，定義管理并整合具體維度。本綜述還試圖把長(zhǎng)期以來(lái)，在衛(wèi)生管理領(lǐng)域關(guān)鍵方向的不同方法，進(jìn)行排序和整理。通過(guò)對(duì)于衛(wèi)生管理定義的不斷微調(diào)，從以國(guó)家治理為中心的管理，到有多個(gè)要素和維度的分散系統(tǒng)，衛(wèi)生管理內(nèi)涵逐漸深刻，在領(lǐng)導(dǎo)角色和具體概念的深入上，望獲得長(zhǎng)足的進(jìn)步。

（作者單位：南方醫(yī)科大學(xué)）