◎張芃

從具體維度定義衛(wèi)生管理的研究

◎張芃

背景:隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，科學的管理成為衛(wèi)生管理領域的中心。目的：通過對衛(wèi)生管理的功能的定義，和管理工具的綜述，以形成文獻觀點。方法：有針對性地回顧公共管理文獻。結(jié)果：一、衛(wèi)生管理的定義有多個不同類型的術語。一類是以管理的突出優(yōu)勢作為名稱（如民主管理），另一類是描述管理統(tǒng)籌中的作用（如分級管理）。二、管理可從組織、盈利、潛在功能和效能成果等多個不同維度進行定義。討論：解決衛(wèi)生管理的概念性混淆，需要研究用于定義管理的多個前提與方法的不同，需要把管理的最中心的維度具體化，也需要恰當選擇維度。結(jié)論：以具體維度定義管理，對于應用衛(wèi)生管理的可行性和政策制定具有現(xiàn)實意義。

世界衛(wèi)生組織在2000年的世界衛(wèi)生報告中首次定義“衛(wèi)生管理”的概念：關注并對人類健康與幸福負責的一種管理。此后，衛(wèi)生管理的概念不斷變化和演進，愈發(fā)成熟和具體。但是在衛(wèi)生領域，衛(wèi)生管理具有排他性的概念，模型及方法的缺乏一致性的術語規(guī)定，或評價方法。為解決衛(wèi)生管理的概念混淆，為提高對衛(wèi)生管理與體系的認識，為明確政府的衛(wèi)生服務的內(nèi)涵，亟需統(tǒng)一衛(wèi)生管理和工具的定義。此綜述圍繞以下關鍵問題進行討論和研究：如何定義管理；有什么常用于描述衛(wèi)生管理的維度。

方法

在本綜述性論文中，通過整理自2000年世衛(wèi)組織對衛(wèi)生管理最原始的定義后，提出的所有相關概念，使用限制性的文獻回顧方法成文。由于衛(wèi)生管理的角度是指國家性質(zhì)的公共管理，其職能也是基于這種角色，本文聚焦于相關性最強的國際性衛(wèi)生組織的工作性質(zhì)。文獻檢索利用了PubMed、谷歌學術和知網(wǎng)，包括以下關鍵字的多種組合：“健康”“衛(wèi)生體系”“管理”“管理者”“框架”。另外還咨詢了本領域的專家對部分文獻的理解和認識。

研究成果

常用于定義管理的方法。管理的廣泛的普遍的定義—大多數(shù)人認為的承諾、責任、權力、權威、領導、所有權、政治穩(wěn)定和法律規(guī)則，都對定義衛(wèi)生領域的管理提供了很多可以參考的角度。盡管管理的維度多元，內(nèi)容復雜，但仍形成了較為統(tǒng)一的認識，即：管理是一種正式或非正式用于分配責任或履行義務的過程。

在國際組織中，管理常被認為是一種可以防止腐敗并提高政府效率的策略。由于管理、領導、管理的職能和管理的定義多有交叉和包含，所以利用聯(lián)想和類比的方法，來區(qū)分以確定管理的中心內(nèi)容。管理體系的中心包括：對衛(wèi)生體系的認識，和體系部門分割的建立方法。

表一 國際組織對于管理的定義

通過對管理職能的特質(zhì)進行特殊化的歸納，管理的功能可以歸納為一種引導體系趨于高效的具體過程。通過分類經(jīng)常和管理搭配使用的術語，和研究每個術語的核心，演變的來源，以及暗含的內(nèi)容，可將這些術語分為了以下兩類：（1）管理的價值。這并不是表述管理的現(xiàn)狀，而是管理應有的理想化作用（如科學管理） （2）管理的描述。把術語特征化，描述不同類型的組織模式來體現(xiàn)管理的功能（如水平式，或垂直式管理）。

管理的價值評估包括民主，靈敏度，以及更常用的科學性，這些都用一種類似的途徑去定義理想的管理，這種方式看起來普遍，但是這種添加價值評論的方法仍頗具爭議。如薩夫多夫提出如果用影響和表現(xiàn)來判定一個術語，而不是用一系列正規(guī)的原則，那么這種定義更有政策的分析價值。無獨有偶，格瑞德也曾說，看似很有說服力的科學管理的方式，無法支持對一系列行為定義的優(yōu)先設計或?qū)嶋H用途，并且最終也限制了區(qū)分“一種理想化的科學管理和完善管理”的能力。

為了表述結(jié)構(gòu)而使用描述性的術語愈發(fā)普遍，如傳統(tǒng)的集權化，等級式的管理概念，但這些都不足以描述完整的現(xiàn)代管理和現(xiàn)代社會。“水平式”或“網(wǎng)絡式”的管理為例，更加注重把管理組織的需要，多種模式的權力，利益和活動以及多元化的因素納入考慮。這些都和傳統(tǒng)的線性的“等級式”“行政式”的管理區(qū)分開，從權力決策和政策形成和完善的特點上，后者更具有中央集權的特點。隨著管理功能的愈發(fā)動態(tài)化和融合化，更具描述性的術語來提取大量的要素和要素間的復雜關系顯得更加有效。但是，管理的組織方式或方法路徑并不是排他的，而是需要情景化的解釋，如“水平式”管理的組織形式如今可能更具有延伸性，并不意味著它超越了傳統(tǒng)的等級式的管理組織模式，而是一種垂直式從頭至尾的管理聯(lián)動模式。

表二 對管理定義的常用價值評估和描述術語

常用于描述管理的維度

衛(wèi)生管理可用多種維度定義，這里的維度是組成，元素，原則或特性的同義詞。在回顧文獻中，將這些被引用于不同用途的管理維度繪成表二。一些維度可能被另一維度所包含或暗指，不同維度間的關系也錯綜復雜，因而僅可解讀一些獨立的管理維度，它們單獨的定義則需要更深入的研究，才能得出結(jié)論。

從表中可以看出，大量的不同的具體維度可以用于定義管理的功能，如維度“可靠性”“規(guī)則”或“政策安排和戰(zhàn)略方向的定義”都被概括在這些框架內(nèi)，其他的維度如“法律規(guī)則”“防治沖突”和“質(zhì)量”“可持續(xù)性”也多少有提到。另外，分析此框架，維度的數(shù)量在從綜合的分布上，到組織的數(shù)量上各不相同。進一步的分析可得出更深入的結(jié)論。

首先，如果依照時間排序，維度的包含或排除都全然不同，管理維度也缺少統(tǒng)計性的認識。但是，這些差異大多歸因于既定方法的來源和目的，關于管理內(nèi)核和中心的維度也有待將來的統(tǒng)一。如在2009年世界衛(wèi)生組織發(fā)布的中東地中海區(qū)域辦公室的架構(gòu)中，“法律規(guī)則”再次作為一個管理維度（原則），呼應了世界衛(wèi)生組織在歐洲區(qū)域辦公室的發(fā)文中的同一個規(guī)定。

第二，組織的一致性維度在成為統(tǒng)一概念的角度，作為一個框架或分析單元，在認知和差異的方面受到限制。它們自身的變化，和為了確定不同質(zhì)量的差異而深入歸類的重要性在很多研究中被重視?？ì敽脱鸥鞑继岢隽恕巴ㄟ^把這些維度分類，并進行對因果關聯(lián)的理論性假設，是讓解釋管理和探索分析具有實驗可行性的第一步”。在這些文獻中，提出了多種分類和管理維度：管理投入，管理內(nèi)核；管理的成效，管理的決定因素，管理的內(nèi)涵；管理的促成因素，結(jié)果和核心價值。為了跟進這些較早群組的特征，將這些管理維度定義為以下三種類型：（1）一類關于原始的管理功能，對“科學管理”的有指導性的價值或原則；（2）一類把管理功能具體化，并把附屬功能具體化的操作性規(guī)定；（3）一類具體的良好管理能帶來的結(jié)果或達到的目標，作為潛在可以測量提高程度的指標。用這種分類的群組中，維度的統(tǒng)一性得到了提高，管理內(nèi)核的一致性也稍有加強，如管理的基本價值，“防治沖突”“防止腐敗”雖然不在每個維度中體現(xiàn)，但是在科學管理中廣泛的表現(xiàn)。

最后，雖然更有深度，更具體的維度并沒有在反映框架的圖表中反映出來，但研究了關于維度的外延和內(nèi)涵的變化。以可說明性為例，雖然它是最常引用的管理維度，但是卻缺乏自身的定義。簡而言之，可靠性是一種對自身做出的行為或決定都有根據(jù)，有理由的狀態(tài)。可以表現(xiàn)為：可說明的過程，可以被以下步驟規(guī)定：規(guī)范的設定或代表，資源的分配，表現(xiàn)的效果，與成果相關的調(diào)查或信息，有獎勵或懲罰的強制措施；可說明的組織形式，如“水平式”“垂直式”或“網(wǎng)絡式”；可說明的分類，包括經(jīng)濟，成果，政治和民主性等是可以說明的且相關的。在根據(jù)這些不同的維度探索管理功能的可操作性的過程中，仍需要大量的量化工作以確定變異度，并把每個維度的外延和內(nèi)涵統(tǒng)一化。

討論

以介紹管理職能為中心的衛(wèi)生體系功能的論文數(shù)量，增長的緩慢但穩(wěn)健，但達到一致的明確的衛(wèi)生管理功能的定義，依舊任重道遠。在現(xiàn)有文獻的理解上更進一步，提出了以下觀點，以為將來衛(wèi)生管理的研究提供參考。

描述管理定義的術語有何作用？為了定義管理，就必須區(qū)分術語之間的基礎差別，才能將術語作為引入管理的詞匯，并更加思慮周全，暗喻深遠。這點在描述管理的理想狀態(tài)，和在已有的基礎上增加描述，顯得尤其重要。反映定義的不同方法，會使研究者更好的交流彼此的初衷，更準確地闡述彼此的解釋。

如何進一步分類管理的維度？管理的潛在功能和具體的管理功能在定義維度的方面，尤其相關密切。但是，由于缺乏對在角度和目的上統(tǒng)一的維度，所以還需要是否是互斥或獨立的特征的進一步檢測。將管理視為一個過程，它和管理維度的具體潛在關的聯(lián)還需要探索。

為最適度的把衛(wèi)生管理的藝術系統(tǒng)化，本篇綜述沒有區(qū)分領導和管理的區(qū)別。另外，為了透徹研究國際上國家層面的衛(wèi)生體系的管理，我們并沒有將和衛(wèi)生管理和健康管理的有關的概念納入考慮。無論如何，定義對于擴展超越衛(wèi)生體系的觀點，部門間處理多方面的決定因素，以及減少衛(wèi)生領域的不公平待遇，都有著舉足輕重的作用。衛(wèi)生管理和對于健康和幸福的管理，彼此相關，但也存在區(qū)別，區(qū)別在于強調(diào)不同的管理維度和應用工具。

匯總整理有關衛(wèi)生管理的文獻，是把理論有效運用到現(xiàn)代政府和社會的重要方法。本綜述把連年增長的衛(wèi)生管理文獻和相關的本領域的相關工作，從國家衛(wèi)生管理的角度關聯(lián)起來。通過這樣的方式，定義管理并整合具體維度。本綜述還試圖把長期以來，在衛(wèi)生管理領域關鍵方向的不同方法，進行排序和整理。通過對于衛(wèi)生管理定義的不斷微調(diào)，從以國家治理為中心的管理，到有多個要素和維度的分散系統(tǒng)，衛(wèi)生管理內(nèi)涵逐漸深刻，在領導角色和具體概念的深入上，望獲得長足的進步。

（作者單位：南方醫(yī)科大學）