現代精準神經外科

主講專家王運杰

中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經外科主任

神經外科，俗稱腦外科，其實是以外科手術為主要治療手段，包含對顱腦疾病和脊髓脊柱疾病進行診治。神經外科診治的常見疾病大致可以分為神經系統腫瘤、創(chuàng)傷、血管病、功能性疾病和先天畸形等。

神經系統腫瘤。最常見的中樞神經系統惡性腫瘤是膠質瘤，腫瘤位于腦實質內，因位置、大小不同而給病人造成不同種類、不同程度的功能障礙。手術與否、手術的具體方案、術后輔助治療方案依病人、病情而異。大多數膠質瘤病人通過手術治療可以減輕癥狀、明確病理診斷和分級，為后續(xù)的放療、化療提供指導依據。其他的惡性腫瘤常見有轉移瘤，即身體其他部位的惡性腫瘤遠隔轉移到顱內或椎管內引起癥狀，多見原發(fā)灶為肺癌、乳腺癌等。如果病人病情允許，神經外科手術治療仍可以緩解病人癥狀，進而延長生存期。最常見的中樞神經系統良性腫瘤是腦膜瘤，多數腦膜瘤生長相對緩慢，但仍然需要手術治療。手術難度因腫瘤位置、臨近或包繞重要血管、神經組織而異；少數腦膜瘤也見復發(fā)。其他常見的中樞神經系統良性腫瘤包括：位于鞍區(qū)的垂體腺瘤、顱咽管瘤、生殖細胞瘤，常給病人造成內分泌功能障礙、視力視野障礙；位于后顱窩的聽神經瘤，引起病人耳鳴、聽力下降；位于椎管內的脊膜瘤或神經鞘瘤，引起病人肢體運動、感覺障礙、大小便障礙等。還有先天性腫瘤，如皮樣囊腫和表皮樣囊腫等。神經系統腫瘤的治療以外科手術為主，顯微鏡下的精細操作是高質量切除腫瘤的重要保障；神經內鏡可以有選擇地進一步助力手術。除了以手術治療為主，還有的神經系統腫瘤通過手術或立體定向方式活檢明確病理性質后，可以采用其他非手術治療方案有效減小病灶、緩解癥狀，甚至可以使病灶完全消失，如生殖細胞瘤可以采用放射治療，淋巴瘤可以應用激素治療。腫瘤切除后送檢病理診斷，仍然被視為診斷的金標準；隨著科學技術發(fā)展，更加全面深入的分子病理診斷可以為病人的后續(xù)治療和判斷預后提供重要參考。神經系統腫瘤的發(fā)生多不可控，大眾可以通過自查、體檢，或者有癥狀時對疾病早發(fā)現、早治療。病人除了住院期間配合醫(yī)生治療，出院后仍需要遵照醫(yī)囑按期復查，必要時進行后續(xù)治療。

相比之下，對創(chuàng)傷性疾病和腦血管病的預防，大眾則可以做很多以防患于未然。目前，交通事故是顱腦創(chuàng)傷的首要原因，遵守交通法規(guī)，安全出行可以大大減少創(chuàng)傷性疾病的發(fā)生。一旦發(fā)生顱腦創(chuàng)傷，病人病情變化可能非常快，需要迅速將病人送到醫(yī)院進行觀察、救治。

腦血管病。腦血管病致死率、致殘率高，常給病人及病人的家庭在經濟、精神上造成長期的負面影響。病人多有長期慢性基礎疾病，如高血壓、高血脂、糖尿病，多有危險因素和誘發(fā)因素，如吸煙、大量飲酒、肥胖、情緒激動、排便費力等，急性發(fā)作為出血性或缺血性腦卒中。積極去除危險因素、控制基礎疾病可以有效減少腦血管病的發(fā)生。因此，預防腦卒中是上策。國家衛(wèi)計委積極推廣的腦卒中篩查項目中還包括無創(chuàng)性超聲檢查是否存在頸動脈狹窄、斑塊。神經外科的支架植入術、頸內動脈內膜剝脫術是預防缺血性腦卒中的有效干預手段。對于已經發(fā)生缺血性腦卒中的病人，在發(fā)病早期6小時內，可能有機會進行血管內取栓或溶栓治療；超出時間窗的病人，需要對腦組織缺血程度以及腦血管情況進行評估，部分病人適合接受血管內支架植入或者血管間“架橋”手術。出血性腦卒中，常見的有高血壓腦出血，多發(fā)生在基底節(jié)區(qū)、小腦或腦干，造成病人偏癱、失語，甚至昏迷。治療上，依據病情可能采用開顱清除血腫、留置引流管注射藥物溶解血塊等方式。另一類常見的顱內出血是蛛網膜下腔出血，多由于顱內大血管管壁薄弱處在血流沖擊下形成動脈瘤，如車胎上鼓起一個包，動脈瘤破裂造成出血到蛛網膜下腔，或者同時形成腦內血腫；治療上，依據病情可以采用血管內介入栓塞或者開顱夾閉動脈瘤，病情危重者可能根本沒有手術治療的機會。腦卒中，無論出血性或者缺血性，在手術治療過程中及之后，都依然強調要盡可能地去除危險因素、控制基礎疾病。一旦病人病情相對平穩(wěn)，建議早期開始規(guī)范的康復訓練，盡可能促進病人功能恢復。中樞神經系統血管性疾病，還有由于發(fā)育異常造成的腦或脊髓血管畸形，如動靜脈畸形：血液本應該由動脈供血給腦或脊髓組織之后再匯集到靜脈血管，但是此類病人卻是動脈血直接流入靜脈血管，病人多因出血或癲癇起病到醫(yī)院就診。治療方案依病人、血管畸形的具體情況而定，大體上可以有介入栓塞、開顱手術切除、放射治療三種方式治療，一些時候需要此三種治療方式中兩種或三種配合使用。還有一種相對比較少見的先天發(fā)育異常血管性疾病，叫煙霧病，因顱底血管發(fā)育不良，在血管造影中呈煙霧狀而得名。它可能以缺血或者出血起病，因病情不同。部分病人可以通過手術使病情得到改善。

神經系統功能性疾病。神經系統功能性疾病中，為大眾熟知的是癲癇，俗稱羊角風。對于繼發(fā)性癲癇、難治性癲癇、原發(fā)性癲癇，外科手術是較為有效的治療方式。近年來，帕金森病越來越為人們所認識。它多在老年人中發(fā)病，表現為運動遲緩、走路不穩(wěn)、肌肉強直、靜止性震顫等，可同時伴有情緒、睡眠障礙。當藥物治療難于控制病情，經過評估，部分病人可以接受外科深部腦刺激（DBS）手術，通過向病人體內植入電極、刺激腦干核團，可以有效緩解癥狀、控制疾病進展，很多病人可以實現立竿見影的治療效果。除此之外，對于藥物難于控制的，或者難以耐受藥物治療的三叉神經痛、面肌痙攣病人，神經外科微血管減壓術是安全、有效的治療手段。

脊髓脊柱疾病。脊髓脊柱疾病，除了腫瘤、血管病之外，還有顱頸交界處發(fā)育異常、外傷損傷等，可以通過外科手術治療。近年來，已經技術成熟的半椎板手術對于病變偏于一側的病人可以減少創(chuàng)傷；椎板還納、固定技術增加了病人術后的脊柱穩(wěn)定性，進一步提高病人術后生活質量。神經外科顯微鏡下治療椎間盤脫出，效果很好。

近幾年來，神經重癥醫(yī)學應需而出，對涉及多器官多系統的、復雜的神經外科病例，能以嚴格的環(huán)境、嶄新的理念、多種監(jiān)測設備，為病人提供更加全面、精致的綜合治療。它為神經外科救治“高難”助推加力、保駕護航。

主講專家：

王運杰，中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經外科主任、教授、博士研究生導師，享受國務院特殊津貼，國家二級教授、國家科技進步獎評委。中華醫(yī)學會神經外科分會副主任委員，現任中華醫(yī)學會神經外科分會秘書長、常務委員，中國醫(yī)師協會神經外科腫瘤組主任委員，遼寧省神經外科學會主任委員等職。獲得“遼寧省名醫(yī)”及“中國名醫(yī)百強”稱號。先后主持完成國家自然科學基金2項、衛(wèi)生部基金2項、國家“十五”課題子課題1項、國家“十一五”課題子課題3項，在研國家“十二五”課題子課題2項，獲遼寧省科技進步獎二等獎2項、三等獎7項、發(fā)明專利2項。發(fā)表論文近300篇，SCI收錄40余篇，出版專著12部。已培養(yǎng)博士、碩士研究生70余名，在讀博士、碩士研究生近20名。

本欄編輯／白華鮮 郵箱／baihuaxian809@qq.com