陳金偉

患者，女，45歲，因心悸、頭暈、胸悶、乏力、頭頸部發(fā)脹2天來(lái)我院就診?；颊?天前因工作過(guò)度疲勞、喝酒過(guò)多和晚睡出現(xiàn)上述癥狀，自我診斷為“冠心病”，口復(fù)方丹參滴丸、安定、維生素B1未見(jiàn)效，故到某醫(yī)院就診。初診醫(yī)生診斷為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，給予靜滴普萘洛爾（心得安）未見(jiàn)效，故到我院要求進(jìn)一步檢查治療。患者既往無(wú)器質(zhì)性心臟、高血壓病史，有低血壓病史。

體查發(fā)現(xiàn)，體溫：36.8℃，脈搏：200次/分鐘，呼吸：26次/分鐘，血壓135/85毫米汞柱。神志清楚。頭顱五官端正。頸軟，氣管居中，甲狀腺不大。雙肺呼吸音清。心前區(qū)無(wú)隆起；心尖搏動(dòng)點(diǎn)未觸及震顫；心界叩診不大；心率200次/分鐘，心律整齊，各聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，肝脾肋下未觸及。脊柱四肢無(wú)畸形，雙下肢未見(jiàn)浮腫。

三大常規(guī)、快速血糖、X線胸片、血清電解質(zhì)、心肌酶檢查未見(jiàn)異常。心電圖示陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速。初步診斷為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速。

治療

立即給予機(jī)械刺激迷走神經(jīng)療法：先用Valsalva法（囑患者深吸氣后屏氣，然后再用力呼出）未見(jiàn)效。再用刺激咽部法誘發(fā)惡心嘔吐亦未見(jiàn)效，故建議患者試用頸動(dòng)脈竇按摩和壓迫眼球療法，但患者因此法危險(xiǎn)性大而不同意。故使用藥物興奮迷走神經(jīng)療法。

以5%葡萄糖20毫升加甲氧胺10毫克（稀釋后）緩慢靜注，與此同時(shí)給予床邊心電圖觀察心率變化和測(cè)血壓，以收縮壓不超過(guò)160～180毫米汞柱為度。靜注5分鐘（甲氧胺約5毫克）后，患者心率漸漸降至150次/分鐘，8分鐘后（甲氧胺約8毫克）降至100次/分，心動(dòng)過(guò)速終止。即停止靜注，改為靜滴5%葡萄糖250毫升觀察效果。觀察30分鐘患者無(wú)任何不適。繼續(xù)觀察1小時(shí)，心率降至80～95次/分鐘，血壓125/80毫米汞柱。休息4小時(shí)后患者要求帶藥出院，給予出院。

分析

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速是一種突然發(fā)作、突然終止的快速而規(guī)則的異位心率，頻率多在160～250次/分鐘之間。根據(jù)異位沖動(dòng)發(fā)生的部位，可分為房性、房室交界性、室性三種，前兩種因不易區(qū)分，故統(tǒng)稱(chēng)為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速。病因有功能性（與體位改變、情緒激動(dòng)、吸煙、喝酒、喝濃茶有關(guān)）、器質(zhì)性（有器質(zhì)心臟病史）和藥物性（如洋地黃中毒）三類(lèi)。發(fā)病機(jī)理為折返激動(dòng)、異位起搏點(diǎn)自律性增強(qiáng)。癥狀如上述，時(shí)間持續(xù)數(shù)秒、數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)或數(shù)日不等。治療可選用機(jī)械刺激迷走神經(jīng)法（如上述）；藥物興奮迷走神經(jīng)法（上述或新斯的明、升壓藥等）；電學(xué)治療（超速起搏或程控刺激、同步直流電復(fù)律）；其他藥物，如如維拉帕米、洋地黃、三磷酸腺苷、苯妥英鈉和鉀鹽。

本例在外院使用普萘洛爾未見(jiàn)效，入院后又經(jīng)刺激迷走神經(jīng)法治療未見(jiàn)效，且患者有低血壓病史，無(wú)器質(zhì)性心臟病史，故十分適宜選用藥物興奮迷走神經(jīng)療法。甲氧胺為擬腎上腺素藥，主要作用于α受體（對(duì)β受體幾乎無(wú)作用），產(chǎn)生與去甲腎上腺素相似的作用。其特點(diǎn)是收縮血管作用較強(qiáng)，對(duì)心臟無(wú)明顯影響；其作用機(jī)理是通過(guò)升高血壓反射性地興奮迷走神經(jīng)，減慢心率，并能直接抑制竇房結(jié)過(guò)快發(fā)出沖動(dòng)，延長(zhǎng)心室肌的不應(yīng)期，減慢房室傳導(dǎo)，因此用藥后可明顯減慢心率，用于治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速療效十分明顯，尤其適用于伴有低血壓的患者。不良反應(yīng)可有頭痛、惡心、嘔吐等，且較易引起腎血管痙攣，因此不宜大量久用。高血壓病、器質(zhì)性心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)等患者忌用。

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速終止后，要積極去除和治療病因和預(yù)防發(fā)作。在預(yù)防發(fā)作方面，偶爾發(fā)作者無(wú)需長(zhǎng)期服藥，但癥狀嚴(yán)重或有器質(zhì)性心臟病或頻繁發(fā)作者，可酌情選用普萘洛爾、維拉帕米、地高辛、奎尼丁、普魯卡因胺口服，必要時(shí)靜脈用藥。對(duì)反復(fù)發(fā)作的患者，如明確房室折返路徑中旁路的置位，可考慮行射頻消融術(shù)以求根治。