李月開，孔愛麗，楊越

（遼寧省葫蘆島市中心醫(yī)院連山院區(qū)腎內(nèi)科，遼寧 葫蘆島 125001）

骨化三醇不同方案治療血液透析繼發(fā)甲狀旁腺亢進療效對比研究

李月開，孔愛麗，楊越

（遼寧省葫蘆島市中心醫(yī)院連山院區(qū)腎內(nèi)科，遼寧 葫蘆島 125001）

目的 探討骨化三醇不同方案治療血液透析繼發(fā)甲狀腺亢進（SHPT）的臨床療效。方法選取慢性腎功能衰竭血液透析繼發(fā)SHPT患者80例，隨機分為常規(guī)組與沖擊組，每組40例，兩組在常規(guī)治療基礎上，常規(guī)組給予骨化三醇常規(guī)療法，沖擊組給予骨化三醇沖擊療法，均治療8周，觀察患者治療前后血鈣、血磷、甲狀旁腺素（iPTH）、鈣磷乘積變化及療效。結果血鈣、血磷、iPTH、鈣磷乘積常規(guī)治療前分別為（1.36±0.22）mmol/L、（2.15±0.12）mmol/L、（646.81±204.31）mmol/L、（2.95±0.56）mmol/L2，治療后分別為（1.61±0.14）mmol/L、（2.23±0.27）mmol/L、（498.25±205.34）mmol/L、（3.63±0.21）mmol/L2，沖擊組治療前分別為（1.30±0.26）mmol/L、（2.17±0.10）mmol/L、（639.02±211.49）mmol/L、（2.87±0.62）mmol/L2，治療后分別為（1.86±0.35）mmol/L、（2.24±0.32）mmol/L、（345.81±128.74）mmol/L、（4.11±0.26）mmol/L2，兩組均治療后較治療前血鈣與鈣磷乘積升高、iPTH下降（P＜0.05）；治療后血鈣與鈣磷乘積升高、iPTH下降幅度沖擊組較常規(guī)組更為明顯（P＜0.05）；沖擊組治療總有效率為95.00%高于常規(guī)組80.00%（P＜0.05）。結論骨化三醇治療慢性腎功能衰竭血液透析繼發(fā)SHPT療效較好，沖擊療法治療效果優(yōu)于常規(guī)療法。

甲狀旁腺亢進；骨化三醇；血液透析

血液透析是治療慢性腎功能衰竭的主要手段，能明顯延長患者生存期，改善生活質(zhì)量，但是血液透析治療同時會有并發(fā)癥的發(fā)生[1-3]，尤其是繼發(fā)甲狀腺亢進（Secondary Hyperparathyroidism，SHPT）等并發(fā)癥較為常見，加重了患者鈣磷代謝的紊亂，導致心血管事件發(fā)生率明顯增高。骨化三醇（活性維生素D3）是治療SHPT的主要藥物[4-6]，但是用藥劑量及療程尚無統(tǒng)一觀點。本文對骨化三醇不同方案治療血液透析繼發(fā)SHPT療效進行了對比研究，以為血液透析繼發(fā)SHPT的治療方案選擇提供參考，結果如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年1月～2015年10月期間診治的慢性腎功能衰竭血液透析繼發(fā)SHPT患者80例，納入標準：（1）伴有不同程度的關節(jié)痛、骨痛、皮膚瘙癢等。（2）甲狀旁腺激素（iPTH）＞300 ng/L，鈣磷乘積＜55 mg2/dl2，血磷＜5.5 mg/dl。（3）年齡18～60歲，性別不限。排除標準：（1）原發(fā)性SHPT。（2）在納入研究前4周內(nèi)有服用活性維生素D制劑者。（3）合并肝功能異常，腎小管性酸中毒，惡性腫瘤。（4）有甲狀腺及甲狀旁腺手術史者。將患者隨機分為常規(guī)組與沖擊組，每組40例，常規(guī)組中男23例、女17例，年齡24～60歲，平均（52.17±4.82）歲，平均透析時間（24.92±11.40）月，原發(fā)疾病為慢性腎小球腎炎27例、糖尿病腎病9例、高血壓腎病4例；沖擊組中男24例、女16例，年齡24～58歲，平均（52.24±4.71）歲，平均透析時間（24.32±12.56）月，原發(fā)疾病為慢性腎小球腎炎25例、糖尿病腎病10例、高血壓腎病5例；兩組患者在性別、年齡、血液透析時間、原發(fā)疾病等方面比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均給予以下藥物進行常規(guī)治療：左卡尼汀1 g皮內(nèi)注射，2次/周，促紅細胞生成素4 000～10 000 U皮下注射，1次/周，苯磺酸氨氯地平5 μg口服，2次/周，同時給予低磷及低蛋白飲食。兩組均給予骨化三醇（青島正大海爾制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20030490）口服，常規(guī)組采用常規(guī)治療方法，骨化三醇0.25 μg，1次/d；沖擊組給予沖擊治療方法，iPTH在300～500 ng/L時骨化三醇1～2 μg口服，iPTH在500～1 000 ng/L時骨化三醇2～4 μg口服，iPTH在＞1 000 ng/L時骨化三醇4～6 μg口服，均2次/周。兩組均治療8周，在要期間監(jiān)測血鈣、血磷值調(diào)整骨化三醇的劑量。

1.3 觀察指標及療效判定 觀察患者治療前后血鈣、血磷、iPTH、鈣磷乘積變化，同時根據(jù)iPTH判定治療療效，如iPTH下降≥75%為治療顯效、iPTH下降25%～75%為治療有效、iPTH下降≤25%為治療無效。

1.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以百分數(shù)和例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后血鈣、血磷、iPTH、鈣磷乘積變化比較兩組治療前血鈣、血磷、iPTH、鈣磷乘積比較差異無統(tǒng)計學意義，兩組均治療后較治療前血鈣與鈣磷乘積升高、iPTH下降，組內(nèi)治療前后比較均差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），治療后血鈣與鈣磷乘積升高、iPTH下降幅度沖擊組較常規(guī)組更為明顯，兩組組間比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后血鈣、血磷、iPTH、鈣磷乘積變化比較（±s）

表1 兩組治療前后血鈣、血磷、iPTH、鈣磷乘積變化比較（±s）

注：與治療前組內(nèi)比較，aP＜0.05，其中常規(guī)組：血鈣t=6.06、iPTHt=3.24、鈣磷乘積t=7.19，沖擊組：血鈣t=8.12、iPTHt=7.49、鈣磷乘積t=11.66；與常規(guī)組治療后組間比較，bP＜0.05，血鈣t=4.19、iPTHt=3.98、鈣磷乘積t=9.08

治療后1.86±0.35ab2.24±0.32 345.81±128.74ab4.11±0.26ab組別血鈣（mmol/L）血磷（mmol/L）iPTH（mmol/L）鈣磷乘積（mmol/L）2常規(guī)組（n=40）治療前1.36±0.22 2.15±0.12 646.8±204.31 2.95±0.56治療后1.61±0.14a2.23±0.27 498.25±205.34a3.63±0.21a沖擊組（n=40）治療前1.30±0.26 2.17±0.10 639.02±211.49 2.87±0.62

2.2 兩組患者治療療效比較 沖擊組治療總有效率（顯效率＋有效率）為95.00%高于常規(guī)組80.00%，比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.11，P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療療效比較（n）

3 討論

血液透析是慢性腎功能衰竭主要治療措施之一，但是治療時由于血鈣、血磷等可通過透析膜被同時排出體外，會出現(xiàn)血鈣、血磷的下降，維生素D代謝異常，由于腎臟是合成1-25（OH）2D3的主要器官，慢性腎功能衰竭時患者會出現(xiàn)1-25（OH）2D3的合成減少，而以上因素均是引起繼發(fā)SHPT發(fā)生的主要因素。iPTH是甲狀旁腺分泌，對各個器官都能起到靶向作用，如iPTH發(fā)生異常會導致全身各系統(tǒng)器官出現(xiàn)異常表現(xiàn)，如出現(xiàn)SHPT則會對全身多系統(tǒng)器官形成影響。1-25（OH）2D3與iPTH間關系密切，無論在體內(nèi)還是體外均能抑制其活性，主要是由于1-25（OH）2D3能直接抑制甲狀旁腺細胞增生，甲狀旁腺合成維生素D的能力下降，對1-25（OH）2D3的抵抗功能下降，這樣可間接引起iPTH分泌增加，同時血鈣對甲狀旁腺抑制的敏感性也增強。

骨化三醇是活性最強的維生素D3制劑，在體內(nèi)不受到肝腎羥化作用即可起到生物活性，在體內(nèi)能促使甲狀旁腺細胞維生素D受體的表達，反饋性的抑制iPTH在分泌、合成及吸收還可降低，增加對甲狀旁腺對鈣的敏感性，起到降低iPTH及調(diào)節(jié)血鈣的作用。目前骨化三醇治療慢性腎功能衰竭血液透析繼發(fā)SHPT的用藥方案主要有兩種，一種是給予常規(guī)生理劑量，每日進行服藥維持血液中藥物濃度，此方案用藥劑量較小，但是在每日短時間內(nèi)即可達到血藥濃度起到抑制甲狀旁腺組織作用，有研究顯示對iPTH＞500 ng/L的患者[7-8]，由于甲狀旁腺VDR受體較少，維生素D抵抗較為明顯，因此對血鈣調(diào)節(jié)敏感性下降，常規(guī)療法治療對此類患者作用較為緩慢；另一種治療方案是采用沖擊療法，每周用藥2次，但是每次劑量較大，較常規(guī)療法用藥時短時間內(nèi)血藥濃度更高，對于iPTH＞500 ng/L的患者沖擊療法能在短時間對起到抑制甲狀旁腺的作用。本研究對骨化三醇兩種不同方案治療血液透析SHPT的臨床療效進行了對比研究，結果顯示兩組均治療8周后較治療前血鈣與鈣磷乘積升高、iPTH下降，表明兩組治療方案均能起到降低iPTH的作用，雖然血鈣有所升高，但是仍然在正常值范圍內(nèi)，同時治療后血鈣與鈣磷乘積升高、iPTH下降幅度沖擊組較常規(guī)組更為明顯，提示沖擊療法對促進iPTH下降效果更好，同時沖擊組治療總有效率為95.00%高于常規(guī)組80.00%，進一步證實治療療效沖擊療效優(yōu)于常規(guī)療法，這與臨床效果研究結果相符。

綜上所述，骨化三醇治療慢性腎功能衰竭血液透析繼發(fā)SHPT療效較好，沖擊療法治療效果優(yōu)于常規(guī)療法。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.07.062