李娟，陳萍，高琴霞，施翠林，楊江

（曲靖市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,云南 曲靖 655000）

經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)在ICU危重癥患者中的應(yīng)用探究

李娟，陳萍，高琴霞，施翠林，楊江

（曲靖市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,云南 曲靖 655000）

目的 研究經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)在ICU危重癥患者中的應(yīng)用效果。方法選取ICU危重癥患者80例作為研究對(duì)象，將其按照營(yíng)養(yǎng)支持的方法不同分為兩組，每組40例，觀察組和對(duì)照組患者分別采用經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)和鼻胃管插管術(shù)進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，分別比較置管前后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)變化及并發(fā)癥發(fā)生情況、預(yù)后情況。結(jié)果觀察組患者置管后1個(gè)月的Hb、ALB及TRF等指標(biāo)顯著高于對(duì)照組，肺炎、鼻竇炎的發(fā)生率、死亡率、ICU住院時(shí)間則顯著低于對(duì)照組，比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。結(jié)論通過(guò)經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能有效改善ICU危重癥患者的應(yīng)用狀態(tài)，且安全性好，預(yù)后佳，值得推廣應(yīng)用。

經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)；ICU危重癥患者；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

醫(yī)院ICU收治的危重癥患者多病情復(fù)雜，且多因合并吞咽功能障礙、咽部麻痹或者昏迷等導(dǎo)致進(jìn)食困難甚至無(wú)法進(jìn)食，如何保證患者的應(yīng)用供給對(duì)于治療、預(yù)后恢復(fù)等都有重要意義[1]。經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)是一種新型的微創(chuàng)手術(shù)，在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中，患者耐受程度增加，安全性好，得到廣泛認(rèn)可和應(yīng)用[2]。本文就ICU危重癥患者80例作為研究的對(duì)象，分析經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值。具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2014年9月～2015年9月間收治的ICU危重癥患者80例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者的APACHEⅡ評(píng)分在10分及以上，NRS-2002評(píng)分在3.0分及以上，因多種原因?qū)е峦萄世щy無(wú)法進(jìn)食，且腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)間預(yù)計(jì)在4周以上[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：病情十分嚴(yán)重，且預(yù)計(jì)生存時(shí)間不及1個(gè)月的患者；合并中上腹部既往手術(shù)史的患者；有消化道疾病患病史或合并較多腹水，存在明顯凝血功能障礙的患者；不具有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證的患者。將其按照營(yíng)養(yǎng)支持的方法不同分為兩組，每組40例。

對(duì)照組患者中，男23例，女17例，患者年齡23～81歲，平均年齡（56.4±4.2）歲?；颊呋疾☆愋桶ǎ耗X梗死（10例）、腦出血（3例）、顱腦外傷（7例）、腦膜腦炎（3例）、高位截癱（5例）、慢性器官功能障礙（5例）、慢性阻塞性肺疾?。?例）、帕金森氏?。?例）。

觀察組患者中，男24例，女16例，患者年齡21～80歲，平均年齡（54.8±4.1）歲?；颊呋疾☆愋桶ǎ耗X梗死（9例）、腦出血（3例）、顱腦外傷（9例）、腦膜腦炎（2例）、高位截癱（4例）、慢性器官功能障礙（5例）、慢性阻塞性肺疾?。?例）、帕金森氏?。?例）。

兩組患者在性別、年齡、患病類型上比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

1.2 方法 觀察組行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)實(shí)現(xiàn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，要求在術(shù)前先對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)檢查，觀察其口腔、咽腔的清潔度；然后開放靜脈通路，并做好相關(guān)生命體征監(jiān)測(cè)?；颊呷⊙雠P位，將上身、頭部略抬高，并使用10～15 mL的丙泊酚對(duì)其進(jìn)行麻醉，將胃鏡插入胃部后，在胃鏡透照的胃前壁最亮點(diǎn)對(duì)應(yīng)腹壁處進(jìn)行穿刺，經(jīng)利多卡因局麻，在穿刺點(diǎn)做一小切口，長(zhǎng)度在0.4 cm之間，經(jīng)切口刺入切套管針，將套管針針芯抽出后，在胃內(nèi)插入拉線，并在活檢鉗的輔助下，將胃鏡從口腔拉出，固定拉線和胃造瘺管上的絲線，將套管從胃壁穿刺點(diǎn)拉出，妥善固定。做好穿刺點(diǎn)的消毒工作，并使用無(wú)菌敷料覆蓋，在胃造瘺管處接負(fù)壓引流。

對(duì)照組患者則采用傳統(tǒng)鼻胃管實(shí)現(xiàn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，插管前對(duì)患者病情以及鼻腔的狀況進(jìn)行綜合評(píng)估，確定具有插入鼻胃管的條件，測(cè)量胃管的放置長(zhǎng)度，做好標(biāo)記，經(jīng)潤(rùn)滑后，可以試試胃管插管操作，操作完成后使用膠布進(jìn)行固定。兩組患者均采用全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，營(yíng)養(yǎng)支持期間禁食，營(yíng)養(yǎng)素可以從短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)素逐漸過(guò)渡至整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑。

1.3 觀察指標(biāo) 分別對(duì)兩組患者置管前及置管后1個(gè)月的主要營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)進(jìn)行比較，包括血紅蛋白（Hb）、總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、前清蛋白（PA）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）等。

同時(shí)觀察其治療期間的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括院內(nèi)獲得性肺炎、胃出血、鼻竇炎等。記錄其ICU住院時(shí)間及死亡情況，比較兩組患者的預(yù)后效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本次實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者置管前后的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較 分別對(duì)兩組患者置管前后的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行比較，可見置管前兩組患者Hb、TP、ALB、PA、TRF等營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)比較均無(wú)顯著差異，而置管后1個(gè)月，均顯著提高，比置管前的比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），同時(shí)，觀察組患者置管后1個(gè)月的Hb、ALB及TRF等指標(biāo)顯著高于對(duì)照組，比較差異顯著（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者置管前后的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較(±s)

表1 兩組患者置管前后的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較(±s)

組別Hb（g/L）TP（g/L）ALB（g/L）PA（mg/L）TRF（g/L）觀察組（n=40）置管前92.41±9.34 58.90±4.12 25.44±2.01 114.25±16.43 1.72±1.23置管后1個(gè)月120.5±13.15 68.22±5.67 37.02±2.87 245.21±23.08 2.62±1.33對(duì)照組（n=40）置管前91.45±9.56 58.82±4.59 25.91±2.33 115.03±15.78 1.70±1.19置管后1個(gè)月112.34±12.91 65.71±5.3 30.99±2.35 234.19±22.01 2.19±1.09

2.2 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況及預(yù)后情況比較 觀察組和對(duì)照組患者治療期間的院內(nèi)獲得性肺炎發(fā)生率分別為12.5%（5/40）、47.5%（19/40），胃出血發(fā)生率分別為5.0%（2/ 40）、0，鼻竇炎發(fā)生率分別為0、60.0%（24/40），肺炎、鼻竇炎的發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

觀察組和對(duì)照組患者的ICU住院時(shí)間分別為（13.6±2.1）d和（22.5±2.7）d，死亡率分別為10.0%（4/40）、30.0%（12/40），也均有觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組的情況，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

經(jīng)胃腸道營(yíng)養(yǎng)供給是危重癥患者首選的營(yíng)養(yǎng)支持方式，鼻飼、胃造瘺術(shù)都是比較常見的方法。但是隨著臨床實(shí)踐研究的深入，發(fā)現(xiàn)采用鼻飼法進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)供給的患者具有較高的吸入性肺炎發(fā)生率，容易導(dǎo)致中途拔管，持續(xù)性不佳[4]；而傳統(tǒng)胃造瘺術(shù)需要實(shí)施開腹手術(shù)，不僅傷口大、創(chuàng)傷嚴(yán)重，而且對(duì)護(hù)理要求高，術(shù)后發(fā)生出現(xiàn)感染的風(fēng)險(xiǎn)高，操作不當(dāng)會(huì)加重患者的病情[5]。

本文分別對(duì)經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)和傳統(tǒng)鼻胃管插管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的效果進(jìn)行了比較，結(jié)果可見兩組患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)均有顯著改善，但觀察組患者的Hb、ALB及TRF等指標(biāo)改善效果更為顯著，提示經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)在胃患者提供必要營(yíng)養(yǎng)支持的同時(shí)，還能發(fā)揮刺激胃腸道，促進(jìn)腸黏膜代謝程度增強(qiáng)和提高維持肝臟、腸道血流量的功能[6]，可以有效避免腸道黏膜萎縮情況的發(fā)生，使得患者的黏膜屏障、網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)基本維持正常狀態(tài)；同時(shí)其還可以發(fā)揮促進(jìn)肝臟合成蛋白質(zhì)的功能，實(shí)現(xiàn)改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況的目標(biāo)，這與朱曉瓊等[7]的研究結(jié)果基本一致，而趙勇等[8]的研究則認(rèn)為兩種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持手段在改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)方面的比較無(wú)顯著差異，這可能與參與研究患者的病情、身體狀態(tài)、吸收狀態(tài)等有關(guān)。而在置管期間并發(fā)癥發(fā)生情況的比較上，則均提示經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)下的肺炎、鼻竇炎發(fā)生率大大降低，特別是鼻竇炎，發(fā)生率為0，安全性好。同時(shí)，觀察組患者的ICU住院時(shí)間縮短，死亡率大大降低，均提示經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)對(duì)改善患者的預(yù)后有良好效果。

綜上，通過(guò)經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能有效改善ICU危重癥患者的應(yīng)用狀態(tài)，且安全性好，預(yù)后佳，有利于提高患者的生活質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。

[1]于立軍,待欽,宋美丹,等.內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)在胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的臨床應(yīng)用[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志,2014,46(9):1032-1035.

[2]王穎，袁昕，嚴(yán)明權(quán).經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)鼻咽癌放療患者的臨床療效[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2014,18(9):93-95.

[3]秦淑琴.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)在顱腦損傷伴吞咽功能障礙患者中的應(yīng)用效果[J].解放軍護(hù)理雜志,2014,31(6):25-28.

[4]何燕靜.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理探討[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2015,21(20):103-105.

[5]劉水清，李彩霞，李翠玲.經(jīng)皮內(nèi)鏡Introducer法胃造瘺術(shù)在危重癥患者中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2015,31(3):348-349.

[6]鄒浩.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)在危重患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中的臨床應(yīng)用價(jià)值[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2014,12(27):23-25.

[7]朱曉瓊，楊健，賈民，等.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)在神經(jīng)內(nèi)科危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療中的應(yīng)用[J].山東醫(yī)藥,2015,55(30): 70-72.

[8]趙勇.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)(PEG)實(shí)施EN在ICU危重癥患者中的臨床應(yīng)用分析[J].四川醫(yī)學(xué)，2013，34（10）：1528-1531.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.07.057