李瑞斌，李艷茹，吳攀，萬智恒，辛紅

（1.內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 包頭 014010；2.包頭市疾病控制中心，內(nèi)蒙古 包頭 014030）

--論著--

Minilap在腹腔鏡下膽囊切除術(shù)中的臨床應(yīng)用研究

李瑞斌1，李艷茹2，吳攀1，萬智恒1，辛紅1

（1.內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 包頭 014010；2.包頭市疾病控制中心，內(nèi)蒙古 包頭 014030）

目的 探討Minilap在腹腔鏡下膽囊切除術(shù)中應(yīng)用的可行性。方法隨機(jī)選取膽囊結(jié)石、膽囊息肉患者80例，按照隨機(jī)自愿的原則分為4組（單孔腹腔鏡組，Minilap輔助下單孔腹腔鏡組，三孔腹腔鏡組，Minilap輔助下三孔腹腔鏡組）手術(shù)治療。分別觀察記錄1、2組及3、4組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、術(shù)后疼痛程度、術(shù)后切口滿意度并分別進(jìn)行對比分析。以探討施行Minilap輔助下腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的可行性。結(jié)果80例腹腔鏡手術(shù)均獲成功，無中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)后無膽漏等并發(fā)癥；單孔組與Minilap輔助單孔組相比，二者在手術(shù)時間、術(shù)中出血量方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），二者在術(shù)后住院時間、疼痛評分、瘢痕滿意度評分、使用鎮(zhèn)痛藥物方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；三孔組與Minilap輔助三孔組相比，二者在疼痛評分、瘢痕滿意度評分、使用鎮(zhèn)痛藥物方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），二者在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后隨訪10～18個月，患者術(shù)后恢復(fù)良好，Minilap穿刺點(diǎn)無明顯疤痕，患者對切口滿意度高，美容效果好。結(jié)論Minilap輔助下單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)安全可行、術(shù)后美容效果好，降低了手術(shù)難度，Minilap輔助三孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)降低了術(shù)后疼痛程度、提高了患者對術(shù)后瘢痕的滿意度，Minilap在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中應(yīng)用可行性高，優(yōu)勢明顯，值得臨床應(yīng)用。

Minilap；膽囊切除；微創(chuàng)化治療

膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽囊息肉是普外科常見疾病，在內(nèi)蒙地區(qū)，由于受到飲食習(xí)慣等相關(guān)因素的影響，此類疾病尤為高發(fā)，一旦發(fā)生，若沒有給予及時治療或不當(dāng)治療，則可能導(dǎo)致諸多并發(fā)癥的發(fā)生[1]。膽道疾病的外科治療在本地區(qū)的開展較為普遍，在此基礎(chǔ)上，本課題組將Minilap抓鉗應(yīng)用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，現(xiàn)已完成Minilap輔助三孔膽囊切除術(shù)及Minilap輔助單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)各20例。術(shù)后患者恢復(fù)良好，無并發(fā)癥，臨床效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將80例患者分成4組，分別為單孔腹腔鏡組（單孔組）20例，其中男5例，女15例，年齡26～65歲，Minilap輔助下單孔腹腔鏡組20例，其中男2例，女18例，年齡25～70歲，三孔腹腔鏡組（三孔組）20例，其中男4例，女16例，年齡24～67歲，Minilap輔助下三孔組20例，其中男4例，女16例，年齡26～72歲，以上4組患者均無手術(shù)禁忌證，采取自愿原則選擇四種術(shù)式，并在手術(shù)知情同意書上簽字，并通過倫理委員會審核。

1.2 操作裝置及器械 STORZ腹腔鏡設(shè)備（德國），全套單孔腹腔鏡器械，全套三孔腹腔鏡器械，Minilap抓鉗（直徑2.3 mm,美國Stryker公司生產(chǎn)），可吸收生物夾。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 單孔組 采用靜脈全身麻醉，麻醉滿意后，患者體位改為頭高腳低、向左側(cè)傾斜15°，臍部上緣縱行切開1 cm后穿刺進(jìn)氣腹針建立人工氣腹，氣腹建立完成后置入三通道套管，將腹腔鏡、單孔抓鉗及單孔分離鉗經(jīng)三通套套管進(jìn)入腹腔內(nèi)。顯露并解剖膽囊三角，確定膽囊管并游離后，近端上2枚可吸收夾遠(yuǎn)端上鈦夾后用剪刀離斷，確定膽囊動脈，上可吸收夾后用電鉤予以切斷，用電鉤仔細(xì)將膽囊從肝下緣膽囊床分離，切下膽囊標(biāo)本經(jīng)臍孔處取出，仔細(xì)縫合臍部切口結(jié)束手術(shù)。

1.3.2 Minilap單孔組 麻醉方式、患者擺放體位、術(shù)者及扶鏡手站位、切口選擇及建立氣腹方式均與單孔組相同，臍部置入二通道套管，在腔鏡視野直視下，于右肋弓下緣置入Minlap抓鉗，用Minilap抓鉗牽拉并協(xié)助顯露膽囊，顯露并解剖膽囊三角，確定膽囊管并游離后，近端上2枚可吸收夾遠(yuǎn)端上鈦夾后用剪刀離斷，確定膽囊動脈，上可吸收夾后用電鉤予以切斷，用電鉤仔細(xì)將膽囊從肝下緣膽囊床分離，切下膽囊標(biāo)本經(jīng)臍孔處取出，仔細(xì)縫合臍部切口，Minilap穿刺處予以壓迫止血,無需縫合，結(jié)束手術(shù)。

1.3.3 三孔組 麻醉方式、患者擺放體位、切口選擇及建立氣腹方式同單孔組，術(shù)者及扶鏡手站于患者左側(cè)，扶鏡手位于術(shù)者左側(cè)，腔鏡直視下分別于右肋弓下緣及劍突下兩處打孔，顯露并解剖膽囊三角，確定膽囊管并游離后，近端上2枚可吸收夾遠(yuǎn)端上鈦夾后用剪刀離斷，確定膽囊動脈，上可吸收夾后用電鉤予以切斷，用電鉤仔細(xì)將膽囊從肝下緣膽囊床分離，切下膽囊標(biāo)本經(jīng)臍孔處取出，仔細(xì)縫合臍部、劍突下及右肋下切口后結(jié)束手術(shù)。

1.3.4 Minilap輔助下三孔組 麻醉方式、患者擺放體位、術(shù)者及扶鏡手站位、切口選擇及建立氣腹方式同三孔組，腔鏡直視下劍突下打孔，右側(cè)肋弓下置入Minilap抓鉗，顯露并解剖膽囊三角，確定膽囊管并游離后，近端上2枚可吸收夾遠(yuǎn)端上鈦夾后用剪刀離斷，確定膽囊動脈，上可吸收夾后用電鉤予以切斷，用電鉤仔細(xì)將膽囊從肝下緣膽囊床分離，切下膽囊標(biāo)本經(jīng)臍孔處取出，仔細(xì)縫合臍部及劍突下切口，Minilap穿刺處予以壓迫止血,無需縫合，結(jié)束手術(shù)。

1.4 術(shù)后隨訪方法 術(shù)后隨訪10～18個月，通過電話、門診復(fù)診采用調(diào)查問卷的方式對術(shù)后腹壁瘢痕滿意度進(jìn)行隨訪統(tǒng)計，調(diào)查問卷采用皮膚腹壁滿意度評分[2]見表1。

表1 皮膚腹壁滿意度評分Table1 The skin of abdominal wall satisfaction scores

1.5 觀察指標(biāo) 觀察并記錄四種術(shù)式的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、術(shù)后疼痛程度、術(shù)后腹壁瘢痕滿意度，術(shù)后疼痛程度采用VAS疼痛評分法。見圖1。分別對單孔組與Minilap組、三孔組及Minilap輔助三孔組進(jìn)行對比分析。

圖1 VAS疼痛評分表Figure1 The VAS pain score

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS21.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單孔組與Minilap單孔組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 兩組患者手術(shù)均獲成功，兩組手術(shù)時間相比，Minilap組手術(shù)時間明顯短于單孔組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)中出血量相比，Minilap組術(shù)中出血量小于單孔組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后住院時間相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義；兩組疼痛評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義；兩組瘢痕滿意度評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

2.2 三孔組與Minilap輔助三孔組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 兩組患者手術(shù)均獲成功，兩組手術(shù)時間相比，兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義；兩組術(shù)中出血量相比，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義；兩組術(shù)后住院時間相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義；兩組疼痛評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組瘢痕滿意度評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.3 單孔組與Minilap單孔組圍術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物情況比較 通過單孔組與Minilap組患者鎮(zhèn)痛藥物使用率情況統(tǒng)計分析，單孔組為20.0%，Minilap組為15.0%，兩組之間相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.173,P=0.677)。見表4。

2.4 三孔組與Minilap三孔組圍術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物情況比較 通過三孔組與Minilap三孔組患者鎮(zhèn)痛藥物使用率情況統(tǒng)計分析，三孔組為40.0%，Minilap三孔組為10.0%，兩組之間相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表2 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（±s）Table2 The comparison of perioperative indexes in two groups（±s）

表2 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（±s）Table2 The comparison of perioperative indexes in two groups（±s）

指標(biāo)手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（mL）術(shù)后住院時間（d）疼痛評分（分）滿意度評分（分）單孔組（n=20）29.90±1.55 8.05±0.83 3.50±0.51 2.25±0.97 4.10±0.91P值0.000 0.000 0.145 0.273 0.300 Minilap單孔組（n=20）19.10±1.74 4.90±0.64 3.25±0.55 1.90±1.02 3.80±0.89t值20.684 13.480 1.486 1.113 1.050

表3 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（±s）Table3 The comparison of perioperative indexes in two groups（±s）

表3 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（±s）Table3 The comparison of perioperative indexes in two groups（±s）

P值0.407 0.623 0.786 0.001 0.025指標(biāo)手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（mL）術(shù)后住院時間（d）疼痛評分（分）滿意度評分（分）三孔組（n=20）15.25±1.21 4.85±0.67 3.30±0.66 3.30±1.45 3.25±0.72 Minilap三孔組（n=20）14.95±1.05 4.95±0.60 3.35±0.49 1.80±1.06 3.75±0.64t值0.838 -0.495 -0.273 3.732 -2.330

表4 兩組患者術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物情況比較（n）Table4 The comparison of postoperative analgesics in two groups(n)

表5 兩組患者術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物情況比較（n）Table5 The comparison of postoperative analgesics in two groups(n)

3 討論

經(jīng)過一百多年的發(fā)展，膽囊結(jié)石、膽囊息肉的外科治療方法也隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步與創(chuàng)新得到了飛速發(fā)展。近年來，隨著微創(chuàng)外科的興起，傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)因手術(shù)切口大、術(shù)中出血較多、創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長、術(shù)后切口感染幾率大、術(shù)后腸粘連等相關(guān)因素，越來越多普外科醫(yī)生將其作為備選手術(shù)方案。而腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)時間快、并發(fā)癥低等優(yōu)點(diǎn)[3]，近年來逐漸取代開腹膽囊切除術(shù)，成為膽囊切除術(shù)的首選術(shù)式[4]。在傳統(tǒng)四孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的基礎(chǔ)上，為了追求更加微創(chuàng)的效果，近年來又逐步開展了三孔手術(shù)[5]、2孔法[6]、單孔法[7]、經(jīng)自然腔道膽囊切除術(shù)[8-10]。

本次研究，單孔組與Minilap輔助單孔組術(shù)后住院時間比較，差異不明顯，對手術(shù)時間及術(shù)中出血量進(jìn)行統(tǒng)計分析后顯示，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），原因在于單孔組操作難度大，由于術(shù)中腹腔鏡鏡頭和器械均經(jīng)臍部進(jìn)入腹腔，無法避免的使鏡頭與器械之間相互遮擋和碰撞，從而導(dǎo)致手術(shù)時間及出血量增加，影響手術(shù)的進(jìn)度[11-12]。而Minilap抓鉗具有硬度高、開口大、抓持膽囊力度強(qiáng)的特點(diǎn)，能使膽囊充分暴露，縮短手術(shù)時間、進(jìn)而減少術(shù)中出血量，彌補(bǔ)了單孔腹腔鏡的上述缺點(diǎn)，降低了單孔腹腔鏡的手術(shù)難度。三孔組與Minilap輔助三孔組術(shù)手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)進(jìn)行對比分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，原因在于Minilap抓鉗經(jīng)右肋下刺入，代替了傳統(tǒng)抓鉗的作用，其手術(shù)操作方法及術(shù)中術(shù)野暴露并無差異。

術(shù)后疼痛評分及使用鎮(zhèn)痛藥物方面，單孔組與Minilap輔助單孔組統(tǒng)計數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，三孔組與Minilap輔助三孔組二者間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），原因在于Minilap抓鉗無需穿刺器可直接刺入腹腔，避免術(shù)中損傷表皮神經(jīng)及腹壁神經(jīng)[13]。因此，Minilap所造成的疼痛幾乎忽略不計，輔助單孔組手術(shù)時沒有增加術(shù)后疼痛，輔助三孔手術(shù)時減輕了右肋下打孔造成的術(shù)后疼痛。

術(shù)后腹壁瘢痕滿意度方面，單孔組與Minilap輔助單孔組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，原因在于Minilap抓鉗屬超細(xì)器械（直徑為2.3 mm）,符合單孔腹腔鏡技術(shù)專家共識[14]：即允許采用除臍孔或臍緣以外直徑3 mm以下戳口作為輔助操作點(diǎn)[15-16]。三孔組與Minilap輔助三孔組二者間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，原因在于Minilap輔助下三孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后右肋下刺入點(diǎn)無明顯瘢痕，減少了三孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后帶來的手術(shù)瘢痕。因此，Minilap無論在單孔還是三孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)中均滿足了患者對腹腔鏡手術(shù)美容的需求。

綜上所述，Minilap輔助下單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)縮短了手術(shù)時間、減少了術(shù)中出血量，降低了手術(shù)難度，Minilap輔助下三孔腹腔膽囊切除術(shù)減輕了術(shù)后患者疼痛程度、滿足了患者對腹腔鏡手術(shù)美容的需求，更易于被廣大醫(yī)生及患者接受，具有廣泛的推廣價值。

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Clinical application of Minilap in laparoscopic cholecystectomy

Li Rui-bin1,Li Yan-ru2,Wu Pan1,Wan Zhi-heng1,Xin Hong1
(1.The FirstAffiliated Hospital of Baotou Medical College,Inner Mongolia University of Science and Technology，Baotou, Neimenggu,014010,China;2.Baotou Center for Disease Control,Baotou,Neimenggu,014030,China)

ObjectiveTo investigate the feasibility of the application of Minilap in laparoscopic cholecystectomy.MethodsThe clinical data of 80 patients with gallstones or gallbladder polyps undergoing laparoscopic cholecystectomy between January and December of 2015 were random selected.Divided into four groups surgical treatment(Single-port laparoscopic group,Minilap assisted single-port laparoscopic group,Three-hole laparoscopic group,Minilap assisted three-port laparoscopic group），according to the principle of random.The operation time,blood loss,postoperative hospital stay,postoperative pain degree,and postoperative incision satisfaction were compared between 1 and 2 groups,between 3 and 4 groups respectively.In order to explore the feasibility of Minilap assisted laparoscopic cholecystectomy.Results80 cases Laparoscopic surgery were successfully conducted,no conversion to open operation,no complications such as bile leakage after operation；compared with Single-hole group and Minilap assisted single-hole group,there were significant differences in operation time and blood loss between the two groups(P＜0.05),there were no significant differences in the length of hospital stay,pain score,scar satisfaction score,and the use of analgesic drugs between the two groups；compared with three-hole group and Minilap assisted three-hole group,there were statistically significant differences in pain scores,scar satisfaction scores,and the use of analgesic drugs between the two groups(P＜0.05),there were no significant differences in operation time,blood loss and postoperative hospital stay between the two groups；Follow up for 10-18 months,patients recovered well after surgery,there was no obvious scar in Minilap puncture pointd,the high incision satisfaction and promotes the effect of cosmetology.ConclusionMinilap assisted single-port laparoscopic cholecystectomy is safe and feasible,good cosmetic effect,reduce the difficulty of surgery；reduce postoperative pain,improve the patient satisfaction of postoperative scar resection of Minilap assisted three-port laparoscopic cholecystectomy,the application of Minilap in laparoscopic cholecystectomy is feasible and has obvious advantages,which is worthy of clinical application.

Minilap;Cholecystectomy;Minimally invasive treatment

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.07.001

包頭市社會發(fā)展科技支撐項目（2015S2004-5-20）

萬智恒，E-mail:15849472388@163.com