劉劍剛 張 蕾 張慶翔，2 董國菊 史大卓，#

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急性心肌梗死大鼠聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷致胃黏膜損傷及微循環(huán)改變*

劉劍剛1張 蕾1張慶翔1，2董國菊1史大卓1，#

目的：觀察阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用對(duì)實(shí)驗(yàn)性急性心肌梗死(AMI)大鼠胃黏膜損傷的作用及微循環(huán)的影響。方法：SD大鼠60只，麻醉后結(jié)扎左冠狀動(dòng)脈前降支復(fù)制AMI模型，成模大鼠隨機(jī)分為4組：(1)模型對(duì)照組(AMI組)：蒸餾水(5ml/kg/天)灌胃；(2)阿司匹林組(AMI+阿司匹林組)：阿司匹林(9mg/kg/天)灌胃；(3)氯吡格雷組(AMI+氯吡格雷組)：氯吡格雷(6.75mg/kg/天)灌胃；(4)雙聯(lián)抗(阿司匹林和氯吡格雷)組(AMI+雙聯(lián)抗組)：阿司匹林(9mg/kg/天)和氯吡格雷(6.75mg/kg/天)混懸液灌胃；另設(shè)假手術(shù)組(只穿刺不結(jié)扎冠脈，其余處理方法同模型對(duì)照組)作為對(duì)照。每組12只，雌雄各半。連續(xù)灌胃28天，次日麻醉后剖腹暴露胃黏膜，采用微循環(huán)觀測(cè)系統(tǒng)觀察恒溫狀態(tài)下各組大鼠胃黏膜微循環(huán)的毛細(xì)血管管徑、數(shù)量、血流狀態(tài)。同時(shí)取腹主動(dòng)脈血，放射免疫法測(cè)定其6-酮-前列腺素F1α(6-keto-PGF1α)和血栓烷B2(TXB2)含量。之后處死大鼠摘取胃體，解剖顯微鏡下計(jì)數(shù)胃黏膜出血點(diǎn)并行Guth評(píng)分，HE染色觀察胃組織病理學(xué)形態(tài)并行Whittle評(píng)分評(píng)價(jià)胃黏膜損傷程度。結(jié)果：與假手術(shù)組比較，AMI+阿司匹林組大鼠胃黏膜損傷程度明顯，胃黏膜微循環(huán)受累，血管擴(kuò)張，管壁變薄，排列紊亂(P<0.05)；AMI+雙聯(lián)抗組胃黏膜損傷程度加重，胃黏膜微血管擴(kuò)張、通透性增強(qiáng)，毛細(xì)血管交集數(shù)減少(P<0.05)。與假手術(shù)組比較，AMI組胃黏膜毛細(xì)血管數(shù)量增加(P<0.05)。與AMI組比較，AMI+阿司匹林組、AMI+雙聯(lián)抗組大鼠胃黏膜集合毛細(xì)血管管徑顯著增加(P<0.01)，AMI+雙聯(lián)抗組毛細(xì)血管交集數(shù)減少(P<0.05)、毛細(xì)血管數(shù)量顯著增加(P<0.01)。與假手術(shù)組比較，AMI組大鼠6-keto-PGF1α水平顯著下降(P<0.01)，AMI+雙聯(lián)抗組、AMI+阿司匹林組和AMI+氯吡格雷組6-keto-PGF1α和TXB2水平均有不同程度降低(P<0.05，P<0.01)。與AMI組大鼠比較，給藥各組6-keto-PGF1α水平無明顯變化(P>0.05)，TXB2水平明顯降低(P<0.01)。結(jié)論：阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)用可加重AMI大鼠胃黏膜損傷，其機(jī)制可能與血液6-keto-PGF1α與TXB2水平降低和失衡，以及胃黏膜微循環(huán)障礙有關(guān)。

急性心肌梗死；阿司匹林；氯吡格雷；胃黏膜；微循環(huán)；大鼠

急性冠脈綜合征(Acute Coronary Syndrome，ACS)最有效的治療方法是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(Percutaneous Coronary Interention，PCI),雙聯(lián)抗血小板治療是減少PCI術(shù)后并發(fā)癥的重要治療手段。相關(guān)臨床指南[1-3]指出，非血運(yùn)重建ACS患者需要積極藥物治療，即無論患者是否進(jìn)行介入治療，只要沒有禁忌癥均應(yīng)給予氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林的雙聯(lián)抗血小板治療，并已成為臨床醫(yī)師的共識(shí)。但聯(lián)合使用雙聯(lián)抗比單獨(dú)使用一種藥物的出血風(fēng)險(xiǎn)等副作用更大也是不爭(zhēng)的事實(shí)，近年來，國內(nèi)外學(xué)者對(duì)抗血小板治療相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)包括胃腸道損傷的防治研究已越來越重視。

截止目前，雖有較多有關(guān)阿司匹林和氯吡格雷損傷胃黏膜的實(shí)驗(yàn)研究報(bào)道，但兩者合用對(duì)急性心肌梗死(Acute Myocardial Infarction，AMI)大鼠應(yīng)用雙聯(lián)抗致胃黏膜損傷、微循環(huán)變化的研究還較少。本文通過實(shí)驗(yàn)性AMI大鼠模型，觀察氯吡格雷、阿司匹林單用和聯(lián)合應(yīng)用對(duì)大鼠胃黏膜的損傷和胃黏膜微血管、微循環(huán)的影響，以及血栓、出血性分子物質(zhì)水平變化，探討臨床常規(guī)劑量雙聯(lián)抗應(yīng)用對(duì)胃黏膜的損害和微循環(huán)變化及可能機(jī)制。

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物和飼養(yǎng)

清潔級(jí)SD健康大鼠60只，8周齡，雌雄各半，體質(zhì)量200g-220g，由北京維通利華實(shí)驗(yàn)動(dòng)物技術(shù)有限公司提供,許可證號(hào)：SCXK(京)2009-0007。大鼠購置后飼養(yǎng)于中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院動(dòng)物室，環(huán)境清潔級(jí)，室內(nèi)溫度24℃-26℃，濕度50%-70%，光照和通風(fēng)條件均符合國家標(biāo)準(zhǔn)，自由飲水和攝食。

1.2 藥品和試劑

氯吡格雷片(波利維，每片含硫酸氫氯吡格雷75mg)，法國Sanofi Winthrop Industrie公司出品，賽諾菲安萬特(杭州)制藥有限公司分裝，國藥準(zhǔn)字J20080090，批號(hào)：1A110；阿司匹林腸溶片(每片含阿司匹林100mg)，德國Bayer公司生產(chǎn)，拜耳醫(yī)藥保健有限公司分裝，國藥準(zhǔn)字H20090978，批號(hào)：BJ10134。6-酮-前列腺素F1α(6-keto-PGF1α)放射免疫檢測(cè)試劑盒(批號(hào)：20120829K)及血栓烷B2(TXB2)放射免疫檢測(cè)試劑盒(批號(hào)：20120830T)均由北京華英生物技術(shù)研究所提供。

1.3 大鼠AMI動(dòng)物模型制備方法

48只實(shí)驗(yàn)用SD大鼠以4%水合氯醛(9ml/kg體質(zhì)量)腹腔麻醉后,仰臥固定于動(dòng)物手術(shù)臺(tái)上,參照文獻(xiàn)[4]操作，去毛、消毒手術(shù)視野，確定心尖搏動(dòng)最強(qiáng)處，即胸骨左緣3-4肋間，縱向剪開皮膚，逐層鈍性分離皮下肌肉，至暴露肋骨及肋間隙；彎鉗鈍性分開肋間隙，暴露心臟，剪開心包膜，用圓頭縫合針在左冠狀動(dòng)脈前降支上1/3處投影位置穿線結(jié)扎血管，阻斷冠脈血流，描記心電圖(ECG-6511型心電圖機(jī)，上海光電醫(yī)用電子儀器有限公司)，以心電圖出現(xiàn)ST段弓背樣抬高(和)或T波高聳、結(jié)扎血管供血區(qū)心肌呈暗紅色為結(jié)扎成功。術(shù)后將結(jié)扎心臟迅速送回胸腔，止血鉗閉合并擠出胸腔內(nèi)空氣，逐層縫合組織。肌肉注射青霉素鈉20萬U/天，連續(xù)3天，預(yù)防感染。

1.4 實(shí)驗(yàn)分組和給藥

上述48只SD大鼠均成模，隨機(jī)分為4組，每組12只，雌雄各半。(1)AMI模型對(duì)照組(AMI組)：每日1次蒸餾水(5ml/kg體質(zhì)量，下同)灌胃；(2)AMI+阿司匹林組：每日1次阿司匹林溶液(9mg/kg)灌胃；(3)AMI+氯吡格雷組：每日1次氯吡格雷溶液(6.75mg/kg)灌胃；(4)AMI+阿司匹林和氯吡格雷組(AMI+雙聯(lián)抗組)：每日1次阿司匹林(9mg/kg)和氯吡格雷(6.75mg/kg)混合液灌胃。藥物配置按照人用常規(guī)劑量，阿司匹林100mg/天/70kg，氯吡格雷75mg/天/70kg，根據(jù)動(dòng)物和人體表系數(shù)換算成大鼠劑量，然后均用蒸餾水配置不同濃度，灌胃量均為5ml/kg。另外12只SD大鼠作為假手術(shù)組(只穿線不結(jié)扎冠脈，其余處理同AMI組)。各組動(dòng)物手術(shù)后第2天開始灌胃，連續(xù)28天，第29天進(jìn)行微循環(huán)觀察，并腹主動(dòng)脈取血，之后處死。實(shí)驗(yàn)過程的動(dòng)物處理方法符合《北京市實(shí)驗(yàn)動(dòng)物福利倫理審查指南》的倫理學(xué)要求。

1.5 觀察指標(biāo)和方法

1.5.1 胃黏膜微循環(huán)觀察：各組大鼠在灌胃28天后空腹12h，4%水合氯醛(9ml/kg)腹腔注射麻醉，解剖，結(jié)扎賁門和幽門，沿胃大彎切開胃壁，收集胃液，輕輕將胃壁外翻，用溫生理鹽水沖洗胃中殘?jiān)?。大鼠?cè)臥，用自制雙層透明有機(jī)玻璃盒(160mm×110mm×5mm)托起胃部，并用盒中央圓柱形臺(tái)柱(8mm×12mm)展開胃壁，滴加自配的37℃臺(tái)羅氏(TALP)液，保持濕潤，采用冷光源(LGY-1型光纖冷光源溫控儀，由中國人民解放軍軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院實(shí)驗(yàn)儀器廠生產(chǎn))照射和體外微循環(huán)顯微系統(tǒng)(日本Sony公司)觀察胃黏膜微循環(huán)。觀察過程中，由有機(jī)玻璃盒夾層循環(huán)水(溫度36.5℃±0.5℃)和K-4R型恒溫水循環(huán)系統(tǒng)(德國LAUDA公司)保持恒溫。

主要觀察指標(biāo)包括描述性定性指標(biāo)微血管狀態(tài)和有無出血、滲出，以及定量分析指標(biāo)(集合)毛細(xì)血管管徑、毛細(xì)血管數(shù)量、毛細(xì)血管交集數(shù)。各指標(biāo)觀察方法參照文獻(xiàn)[5]。因?yàn)槲葛つの⒀h(huán)觀察需要切開胃壁，造成胃壁黏膜損傷，故觀察時(shí)間不能過長，控制在30min內(nèi)完成。

1.5.2 血漿6-keto-PGF1α及TXB2水平測(cè)定：于上述胃黏膜微循環(huán)觀察前，經(jīng)腹主動(dòng)脈采血4ml，用2% EDTANa2和消炎痛抗凝，混勻后于4℃、2 500r/min離心15min分離血漿，采用[3H]-標(biāo)記物和結(jié)合非平衡法測(cè)定6-keto-PGF1 α及RIA平衡法測(cè)定TXB2水平，具體操作和計(jì)算方法按試劑盒說明書，所用r-911型全自動(dòng)放免計(jì)數(shù)儀由中國科技大學(xué)實(shí)業(yè)總公司生產(chǎn)。

1.5.3 離體胃黏膜損傷觀察及評(píng)價(jià)：于微循環(huán)觀察結(jié)束后，從賁門和幽門處剪下胃體，用生理鹽水將胃黏膜沖洗干凈，將黏膜面向上、展平，在解剖顯微鏡下計(jì)數(shù)胃黏膜出血性病灶。按照Guth等[6]的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：出血灶長度< 1mm計(jì)1分，1-2mm計(jì)2分，2-3mm計(jì)3分，3-4mm計(jì)4分；若出血灶長度>4mm，則分段計(jì)分，其寬度>2mm時(shí)，長度分?jǐn)?shù)乘以2；最后的分?jǐn)?shù)總和為該大鼠胃黏膜出血損傷指數(shù)。然后，用10%中性甲醛溶液充分固定胃體，于出血灶位置取材(0.5cm×0.5cm)，石蠟包埋、切片(每隔0.1cm，至少切3張)，脫蠟，HE染色，封片，顯微鏡下觀察(每張切片至少觀察3個(gè)視野)。胃黏膜組織病理改變按照Whittle評(píng)分[7]：胃上皮細(xì)胞損傷計(jì)1分，胃腺中斷及上層黏膜充血水腫計(jì)2分，胃組織中下層黏膜出血性損害計(jì)3分，深層壞死或潰瘍形成計(jì)4分，最后積分為胃組織損傷指數(shù)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 各組大鼠胃黏膜微循環(huán)定性觀察比較

假手術(shù)組大鼠胃黏膜微血管排列整齊，管壁結(jié)構(gòu)完整，黏膜及黏膜下血管未見擴(kuò)張、扭曲；無紅細(xì)胞滲出和出血點(diǎn)。AMI組胃黏膜微血管排列整齊，黏膜下微血管略有擴(kuò)大，僅見輕度紅細(xì)胞滲出，無出血點(diǎn)。AMI+阿司匹林組胃黏膜下毛細(xì)血管和微靜脈輕度擴(kuò)張；見散在出血灶和滲出液。AMI+氯吡格雷組的胃黏膜下毛細(xì)血管排列較整齊；未見明顯出血灶，僅見少許滲出液。AMI+雙聯(lián)抗組胃黏膜下毛細(xì)血管和微靜脈擴(kuò)張加重，出現(xiàn)迂曲，微血管管壁變??；紅細(xì)胞滲出增多，出血灶較多。見圖1。

注：A，假手術(shù)組；B，AMI組；C，AMI+阿司匹林組；D，AMI+氯吡格雷組；E，AMI+雙聯(lián)抗組。假手術(shù)組胃黏膜微血管排列整齊，無出血點(diǎn)和滲出；AMI組胃黏膜微血管排列整齊，管徑略有增大，輕度滲出，無出血點(diǎn)；AMI+阿司匹林組微血管管徑增大，出現(xiàn)滲出，有散在出血點(diǎn)；AMI+氯吡格雷組微血管排列較整齊，偶見出血點(diǎn)，輕度滲出；AMI+雙聯(lián)抗組散在出血點(diǎn)增多，微血管管徑增大，迂曲、紅細(xì)胞滲出增多，出血灶較多

圖1 各組大鼠胃黏膜微循環(huán)觀察(光鏡， ×150)

2.2 各組大鼠胃黏膜微血管定量指標(biāo)比較

方差分析結(jié)果顯示，五組大鼠的集合毛細(xì)血管管徑、毛細(xì)血管交集數(shù)和毛細(xì)血管數(shù)量差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

與假手術(shù)組比較，AMI組胃黏膜集合毛細(xì)血管管徑無明顯擴(kuò)張(t=1.33，P>0.05)，AMI+阿司匹林組、AMI+氯吡格雷組和AMI+雙聯(lián)抗組均顯著擴(kuò)張(t=5.33、3.33、6.18，P<0.05,P<0.01)；與AMI組比較，AMI+阿司匹林組、AMI+雙聯(lián)抗組顯著擴(kuò)張(t=4.00、4.85，P<0.01)，而AMI+氯吡格雷組擴(kuò)張不明顯(t=2.00，P>0.05)；與AMI+阿司匹林組比較，AMI+氯吡格雷組和AMI+雙聯(lián)抗組管徑無明顯擴(kuò)張(t=0.85、2.84，P>0.05)；AMI+氯吡格雷組與AMI+雙聯(lián)抗組集合毛細(xì)血管管徑變化無顯著差異(t=1.99，P>0.05)。

與假手術(shù)組比較，AMI組、AMI+氯吡格雷組和AMI+阿司匹林組胃黏膜毛細(xì)血管交集數(shù)均無顯著差異(t=0.24、2.66、0.56，P>0.05)，而AMI+雙聯(lián)抗組顯著減少(t=3.06，P<0.05)；與AMI組比較，也只有AMI+雙聯(lián)抗組減少(t=3.31，P<0.05)，AMI+氯吡格雷組和AMI+阿司匹林組減少不明顯(t=2.90、1.24，P>0.05)；與AMI+阿司匹林組比較，AMI+氯吡格雷組和AMI+雙聯(lián)抗組均無顯著性差異(t=2.10、0.42，P>0.05)；與AMI+氯吡格雷組比較，AMI+雙聯(lián)抗組的胃黏膜毛細(xì)血管交集數(shù)也無顯著性差異(t=2.50，P>0.05)。

與假手術(shù)組比較，AMI組、AMI+阿司匹林組、AMI+氯吡格雷組和AMI+雙聯(lián)抗組胃黏膜毛細(xì)血管數(shù)量均有不同程度增加(t=3.23、7.39、6.11、4.04，P<0.05、P<0.01)；與AMI組比較，唯AMI

+雙聯(lián)抗組顯著增加(t=4.13，P<0.01)，AMI+氯吡格雷組和AMI+阿司匹林組無顯著性變化(t=0.81、1.87，P>0.05)；與AMI+阿司匹林組比較，AMI+氯吡格雷組和AMI+雙聯(lián)抗組的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.07、1.27，P>0.05)；與AMI+氯吡格雷組比較，AMI+雙聯(lián)抗組明顯增加(t=3.34，P<0.01)。見表1。

表1 各組大鼠胃黏膜微血管指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果比較均=12)

注：與假手術(shù)組比較，1)P<0.05，2)P<0.01；與AMI組比較，3)P<0.05，4)P<0.01；與AMI+氯吡格雷組比較，5)P<0.01

2.3 各組大鼠胃黏膜出血損傷和胃組織病理學(xué)比較

應(yīng)用Guth評(píng)分評(píng)價(jià)大鼠胃黏膜出血損傷，應(yīng)用Whittle評(píng)分評(píng)估大鼠胃黏膜組織的損傷程度。方差分析表明，各組兩種評(píng)分均值均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

與假手術(shù)組比較，AMI組胃黏膜Guth評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=0.92，P>0.05)，AMI+阿司匹林組、AMI+氯吡格雷組和AMI+雙聯(lián)抗組顯著增加(t=8.57、6.37、11.22，P<0.01)；與AMI組比較，AMI+阿司匹林組、AMI+氯吡格雷組和AMI+雙聯(lián)抗組也顯著增加(t=7.76、5.57、10.41，P<0.01)；與AMI+阿司匹林組比較，AMI+氯吡格雷組、AMI+雙聯(lián)抗組無明顯差異(t=2.01、2.65，P>0.05)；與AMI+氯吡格雷組比較，AMI+雙聯(lián)抗組胃黏膜Guth評(píng)分顯著增加(t=4.61，P<0.01)。

與假手術(shù)組比較，AMI組胃黏膜Whittle評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=0.50，P>0.05)，AMI+阿司匹林組、AMI+氯吡格雷組和AMI+雙聯(lián)抗組均顯著增加(t=8.90、6.68、11.19，P<0.01)；與AMI組比較，AMI+阿司匹林組、AMI+氯吡格雷組和AMI+雙聯(lián)抗組顯著增加(t=8.48、6.18、10.67，P<0.01)；與AMI+阿司匹林組比較，AMI+氯吡格雷組、AMI+雙聯(lián)抗組無明顯差異(t=2.03、2.11，P>0.05)；與AMI+氯吡格雷組比較，AMI+雙聯(lián)抗組顯著增加(t=4.13，P<0.01)。見表2。

表2 各組大鼠胃黏膜Guth評(píng)分和Whittle評(píng)分比較均=12)

注：與假手術(shù)組比較，1)P<0.01；與AMI組比較，2)P<0.01；與AMI+氯吡格雷組比較，3)P<0.01

2.4 各組大鼠血漿6-keto-PGF1α和TXB2水平比較

方差分析顯示，各組6-keto-PGF1α和TXB2水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

與假手術(shù)組比較，AMI組、AMI+阿司匹林組、AMI+氯吡格雷組和AMI+雙聯(lián)抗組6-keto-PGF1α水平均降低(P<0.01)；與AMI組比較，AMI+阿司匹林組、AMI+氯吡格雷組、AMI+雙聯(lián)抗組均無明顯變化(P>0.05)；與AMI+阿司匹林組比較，AMI+氯吡格雷組和AMI+雙聯(lián)抗組下降均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與AMI+氯吡格雷組比較，AMI+雙聯(lián)抗組水平下降亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

與假手術(shù)組比較，AMI組大鼠TXB2水平升高，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.01.P>0.05)，AMI+阿司匹林組、AMI+氯吡格雷組和AMI+雙聯(lián)抗組降低具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=10.71、10.56、10.70，P<0.01)；與AMI組比較，AMI+阿司匹林組、AMI+氯吡格雷組、AMI+雙聯(lián)抗組均顯著降低(t=11.71、11.56、10.52，P<0.01)；與AMI+阿司匹林組比較，AMI+氯吡格雷組和AMI+雙聯(lián)抗組的降低以及AMI+雙聯(lián)抗組較AMI+氯吡格雷組的降低均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

3 討 論

國內(nèi)外多項(xiàng)大規(guī)模前瞻性隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照臨床試驗(yàn)表明，ACS和PCI患者使用雙聯(lián)抗血小板治療策略和方法明顯受益。早期氯吡格雷與阿司匹林對(duì)缺血事件高危患者的療效試驗(yàn)(CAPRIE)聯(lián)合抗血小板治療的安全性和有效性表明， 氯吡格雷組比安慰劑組的終點(diǎn)事件發(fā)生率減少12%，但嚴(yán)重出血為1.70%(安慰劑組為1.30%)[8]；氯吡格雷長期對(duì)PCI患者影響的觀察(CREDO)表明，PCI后氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用1年，氯吡格雷組相對(duì)危險(xiǎn)性降低26.90%，但出血發(fā)生率為8.80%(安慰劑組為6.70%)[9]。早期不穩(wěn)定型心絞痛患者使用氯吡格雷預(yù)防事件再發(fā)試驗(yàn)(CURE)和氯吡格雷作為再灌注療法的輔助治療(CLARITY)超過4萬人的臨床研究均證實(shí)雙聯(lián)抗血小板治療可以顯著減少ACS非血運(yùn)重建患者的死亡率和其它心血管事件，但這種獲益與出血風(fēng)險(xiǎn)并存[10、11]。因此，個(gè)體化地選擇雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)如何增加缺血獲益，減少出血風(fēng)險(xiǎn)，是每個(gè)臨床醫(yī)生面臨的課題。

表3 各組大鼠血漿6-keto-PGF1α和TXB2水平比較均=12)

注：與假手術(shù)組比較，1)P<0.01；與AMI組比較,2)P<0.01

阿司匹林是非甾體抗炎藥(NSAIDs)，其引起消化道損傷的直接作用是針對(duì)黏膜的磷脂層，破壞黏膜的疏水保護(hù)屏障，在胃內(nèi)消化酶作用下溶解磷脂，使白三烯等細(xì)胞毒性物質(zhì)釋放增多，進(jìn)而損傷胃黏膜屏障[12]。阿司匹林的間接作用是進(jìn)入血液循環(huán)，抑制環(huán)氧化酶(COX)活性，干擾胃十二指腸黏膜產(chǎn)生前列腺素(PGI2)，減少胃黏膜血流量，減少胃黏膜分泌黏液和導(dǎo)致碳酸氫鹽的合成和分泌，抑制上皮細(xì)胞增生，從而破壞胃黏膜。因此，對(duì)于已有消化道黏膜損傷患者，由于阿司匹林抑制了血小板COX活性，使血栓烷A2(TXA2)合成減少，進(jìn)而降低血小板聚集性,容易誘發(fā)消化道出血[13]。氯吡格雷本身并不直接引起消化道損傷，但它可能通過抗血小板作用延遲潰瘍愈合時(shí)間而引發(fā)出血。與阿司匹林不同，氯吡格雷通過抑制血小板膜上的二磷酸腺苷(ADP)受體發(fā)揮抗血小板作用[14]。血小板減少可導(dǎo)致機(jī)體潰瘍組織的微血管生長延緩或抑制，使?jié)冇涎舆t。氯吡格雷抑制血小板釋放、促進(jìn)內(nèi)皮增生和加速修復(fù)潰瘍組織的血管內(nèi)皮生長因子作用可能阻礙已受損消化道黏膜的修復(fù)，尤其在胃酸環(huán)境中，可能導(dǎo)致一些較輕的胃黏膜損害延遲愈合，甚至加重成潰瘍和使出血增加[15]。國內(nèi)有研究者利用小劑量阿司匹林(5.021mg/kg)灌胃大鼠，3天后發(fā)現(xiàn)大鼠胃黏膜表面有散在點(diǎn)狀糜爛和出血，主要見于胃腺部，發(fā)生率為83.3%[16]；應(yīng)激性刺激，如急性心肌梗死也會(huì)造成胃黏膜的血管收縮，進(jìn)而導(dǎo)致胃黏膜血流灌注不足。本實(shí)驗(yàn)表明，AMI+阿司匹林組的出血損害、Guth評(píng)分和Whittle評(píng)分較AMI組和AMI+氯吡格雷組增加和升高，與上述文獻(xiàn)基本一致；而且應(yīng)用雙聯(lián)抗對(duì)AMI大鼠胃黏膜的損傷程度無論出血、Guth評(píng)分和Whittle評(píng)分均高于單用阿司匹林組。另外，實(shí)驗(yàn)觀察到三組灌藥AMI大鼠中灌服阿司匹林大鼠的胃黏膜下集合毛細(xì)血管的管徑明顯擴(kuò)大，其作用與雙聯(lián)抗相近。三個(gè)灌藥組毛細(xì)血管數(shù)量也以灌服阿司匹林組和雙聯(lián)抗組較多，雙聯(lián)抗組變化更嚴(yán)重。說明阿司匹林和雙聯(lián)抗兩組應(yīng)用引起了胃黏膜損傷，減少了胃黏膜微血流供應(yīng)，這些病變的原因可能是該類藥物導(dǎo)致胃黏膜微血管內(nèi)皮損傷和防御因子水平失衡，其抗血小板作用使得胃黏膜受損和微血管愈合受限，微血管新生延緩或被抑制，亦或胃黏膜微血管擴(kuò)張扭曲，血管壁變薄導(dǎo)致通透性增強(qiáng)，致胃黏膜容易出血。

胃黏膜是胃內(nèi)部的黏膜組織，是保護(hù)胃壁的天然屏障，胃血管來源于腹主動(dòng)脈、肝動(dòng)脈分支的胃動(dòng)脈，供應(yīng)胃和黏膜的血液和給養(yǎng)。胃黏膜表面微血管是典型的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，其血供有保護(hù)胃黏膜屏障的重要生理功能。胃黏膜具有自身損傷和自我修復(fù)的動(dòng)態(tài)平衡機(jī)制，其平衡遭到破壞后很難修復(fù)。NSAIDs通過抑制COX來抑制PG的合成，導(dǎo)致胃黏膜毛細(xì)血管收縮，血流減少，內(nèi)皮細(xì)胞損傷和微循環(huán)障礙。

TXB2是血小板聚集過程中釋放的強(qiáng)烈收縮血管活性物質(zhì)TXA2的穩(wěn)態(tài)分子，PG為擴(kuò)張血管物質(zhì)，6-keto-PGF1α為其穩(wěn)態(tài)分子，兩者濃度比值相對(duì)恒定。但疾病時(shí)應(yīng)用阿司匹林促使COX活性中心的絲氨酸乙酰化，抑制胃黏膜COX活性，從而使PGI2合成受到抑制，減少胃黏膜血流量而導(dǎo)致潰瘍。另一方面，阿司匹林通過阻止PGI2的合成，使胃黏膜上皮脫落，增加并超過機(jī)體的更新速度，從而使胃黏液減少，加重潰瘍形成。服用氯吡格雷，可抑制血小板衍生生長因子和血管內(nèi)皮生長因子，從而阻礙新生血管生成和影響潰瘍愈合，進(jìn)一步加重消化道出血風(fēng)險(xiǎn)[17]。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，與假手術(shù)組比較，AMI組大鼠6-keto-PGF1α含量顯著減少，TXB2水平明顯增加。聯(lián)合或分別灌服阿司匹林或氯吡格雷后，TXB2含量顯著降低的同時(shí)，6-keto-PGF1α水平也受到抑制并減少，雙聯(lián)抗可增加這種降低/減少效應(yīng)。生理狀態(tài)下，TXA2合成量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過PGI2，因而小劑量阿司匹林對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和胃黏膜COX的抑制作用較弱，也幾乎不影響PGI2的合成，但能明顯抑制前列腺素COX，從而防止TXA2的生成。本實(shí)驗(yàn)也表明，雙聯(lián)抗組降低TXB2水平的作用大于抑制6-keto-PGF1α的作用，導(dǎo)致6-keto-PGF1α和TXB2比值倒置，出現(xiàn)胃黏膜損傷出血和胃黏膜微血管血流異常，直至胃黏膜微循環(huán)障礙。

綜上所述，氯吡格雷和阿司匹林無論單用或雙聯(lián)抗都會(huì)使ACS和PCI患者在受益的同時(shí)，承擔(dān)出血風(fēng)險(xiǎn)。如何個(gè)體化的正確使用氯吡格雷和阿司匹林，使患者最大程度減少出血，成為臨床高度關(guān)注的課題。已有隨機(jī)雙盲臨床對(duì)照試驗(yàn)表明，采取單用氯吡格雷替代阿司匹林來減少胃腸道出血不是一個(gè)安全的策略[18]，要減少高?；颊邚?fù)發(fā)性潰瘍出血，最好使用阿司匹林聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑(Proton Pump Inhibitors，PPIs)[19]。但該舉措療效是否可行，尚需大樣本臨床驗(yàn)證。

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本文第一作者簡介：

劉劍剛(1963-)，男，漢族，研究員，主要從事中西醫(yī)結(jié)合防治心血管病的臨床基礎(chǔ)和藥理基礎(chǔ)以及生物流變學(xué)、血液流變學(xué)和微循環(huán)研究

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Microcirculation Change after Gastric Mucosas Injury Caused by Aspirin and Clopidogrel on Rats with Acute Myocardial Infarction

LIU Jian-gang1, ZHANG Lei1, ZHANG Qing-xiang1,2, DONG Guo-ju1, SHI Da-zhuo1,#

1Xiyuan Hospital of China Academy of Chinese Medical Sciences, Cardiovascular Disease Institute of Chinese Medical Sciences, Beijing 100091;2Taian Traditional Chinese Medicine Hospital of Shandong Province, Taian 271000，China；#

Objective: To observe the microcirculation change after gastric mucosas injury caused by aspirin and clopidogrel on rats with acute myocardial infarction(AMI) which was induced by ligating the left anterior descending coronary. Method: 60 SD rats with model establishment were randomly divided into 5 groups, 12 rats ineach group, half male and half female. They were: (1) model group (AMI)which distilled water was given 2ml/(kg·d); (2) aspirin group(AMI+ aspirin) which aspirin was given 9mg/(kg·d); (3) clopidogrel group (AMI+ clopidogrel) which clopidogrel was given 6.75mg/(kg·d); (4) aspirin+clopidogrel group(AMI+ aspirin+clopidogrel) which both of aspirin and clopidogrel were given; (5) sham group (the suture was penetrated around the left anterior descending coronary artery, but not tied) which distilled water was given 2ml/(kg·d). After continuous intragastric administration of 4 weeks, the gastric mucosa was exposed by cutting the belly open in 29th day with anesthesia. We made observation of gastric mucosas microcirculation including capillary caliber, quantity, blood flow state and microthrombosis of rats in constant temperature with image processing system. Serum contents of 6-keto-PGF1αand TXB2were tested by radioimmunoassay method. Evaluation of index and degree of gastric mucosas injury were made by Guth standard and Whittle method. Results: Compared with sham group, degree of gastric mucosas injury was severer, meanwhile, vasodilatation, vessel wall attenuation and disorder of vessel arrangement were more obvious in AMI+aspirin group (P<0.05). Compared with sham group, degree of gastric mucosas injury, vasodilatation and vessel permeability were significantly severer, capillary crossing number decreased significantly in AMI+aspirin+clopidogrel group (P<0.05). Compared with sham group, gastric mucosas capillary quantity increased significantly in model group (P<0.05). Compared with model group, capillary caliber of gastric mucosas increased significantly in AMI+aspirin group and AMI+aspirin+clopidogrel group (P<0.01), capillary crossing number decreaed(P<0.05) while capillary quantity increased significantly in AMI+aspirin+clopidogrel group (P<0.01). Compared with sham group, the content of 6-keto-PGF1αdecreased significantly in model group (P<0.01), the content of 6-keto-PGF1αand TXB2decreased in different degree in AMI+aspirin+clopidogrel group，AMI+aspirin group and AMI+clopidogrel group (P<0.05,P<0.01). Compare with model group, the content of 6-keto-PGF1αhad no significant difference among all medicine given groups (P>0.05) TXB2were decreased significantly among all medicine given groups (P<0.01). Conclusion: Aspirin in association with clopidogrel can aggratate the gastric mucosas injury of rats with AMI. The possible mechanism is in correlated with TXB2and 6-keto-PGF1αcontent inducing in blood and microcirculation disturbance of gastric mucosas.

Acute myocardial infarction; Aspirin; Clopidogrel; Gastric mucosas; Microcirculation; Rat

科技部國際科技合作與交流項(xiàng)目(2014DFG32700、2010DFA31690)；國家自然科學(xué)基金 (81273933)

1中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院心血管病中心，中國中醫(yī)科學(xué)院心血管病研究所，北京 100091；2山東省泰安市中醫(yī)醫(yī)院，泰安 271000；#

，E-mail:shidazhuo@126.com

本文2017-01-04收到，2017-04-04修回

R542.2+2 R331.3+5

A

1005-1740(2017)02-0001-07