蔣小霞， 徐燦霞，2*， 陳紀(jì)斌， 吳 岳， 羅 玲， 張淋芳， 劉曉明， 胡婷姿

(1．中南大學(xué) 湘雅三醫(yī)院消化內(nèi)科，湖南 長沙 410013；2．湖南省非可控性炎癥與腫瘤省重點實驗室，湖南 長沙 410013；3．湖南省婦幼保健院 中西醫(yī)結(jié)合科，湖南 長沙 410013；4．中南大學(xué) 湘雅三醫(yī)院中醫(yī)科，湖南 長沙 410013)

中藥芪莪合劑聯(lián)合西藥補救治療H.pylori感染消化道疾病的臨床療效

蔣小霞1， 徐燦霞1，2*， 陳紀(jì)斌3， 吳 岳4， 羅 玲1， 張淋芳1， 劉曉明1， 胡婷姿1

(1．中南大學(xué) 湘雅三醫(yī)院消化內(nèi)科，湖南 長沙 410013；2．湖南省非可控性炎癥與腫瘤省重點實驗室，湖南 長沙 410013；3．湖南省婦幼保健院 中西醫(yī)結(jié)合科，湖南 長沙 410013；4．中南大學(xué) 湘雅三醫(yī)院中醫(yī)科，湖南 長沙 410013)

觀察中藥芪莪合劑聯(lián)合西藥補救治療幽門螺桿菌(Helicobacterpylori)感染上消化道疾病的臨床療效，探討其臨床應(yīng)用價值。對182例常規(guī)抗H.pylori治療清除失敗的上消化道疾病患者，隨機分為單用西藥組(14 d四聯(lián)療法)和中西藥聯(lián)合組(14 d四聯(lián)療法+中藥芪莪合劑10劑)，療程結(jié)束后消化性潰瘍患者繼服埃索美拉唑14 d，并胃鏡觀察潰瘍及糜爛愈合情況，隨訪癥狀緩解及不良反應(yīng)情況；治療結(jié)束后4周復(fù)查14C-UBT或13C-UBT，觀察H.pylori清除率。 結(jié)果顯示，H.pylori清除率按意向性治療(ITT)和試驗方案(PP)分析在中西藥聯(lián)合組分別為86.8%和89.8%，單用西藥組分別為73.6%和78.8%，PP分析兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；中西藥聯(lián)合組潰瘍和糜爛治愈率分別為90.0%和80.6%，單用西藥組分別為64.3%和48.5%(P<0.05)；中西藥聯(lián)合組的癥狀緩解率為97.7%，高于單用西藥組(85.7%，P<0.05)；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異(10.2% vs 15.3%，P>0.05)。結(jié)果表明，采用中藥芪莪合劑聯(lián)合西藥補救治療能獲得較高的H.pylori清除率，并能有效治愈潰瘍和糜爛，緩解臨床癥狀，且副反應(yīng)發(fā)生率低。

幽門螺桿菌；補救治療；黃芪；莪術(shù)

Helicobacterpylori是慢性胃炎、消化性潰瘍、胃癌和胃黏膜相關(guān)性淋巴組織樣惡性淋巴瘤的重要致病因素。我國自然人群H.pylori感染率達56%[1]，近年還有上升趨勢。目前西醫(yī)常用抗H.pylori治療方法為質(zhì)子泵抑制劑加兩種抗生素，但療效并不令人滿意，且H.pylori對抗生素的耐藥日益嚴(yán)重，耐藥株不斷增加，導(dǎo)致清除難度越來越大。我們前期動物實驗研究證實自組中藥芪莪合劑與西藥聯(lián)合應(yīng)用能有效清除H.pylori，且提高胃黏膜血流量，改善胃黏膜炎癥[2]。本研究對常規(guī)H.pylori清除失敗者使用中藥芪莪合劑聯(lián)合西藥作為補救治療方案，觀察其H.pylori清除率、潰瘍和糜爛治愈率及臨床癥狀緩解與不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1 材料與方法

1.1 研究對象

2014年1月至2015年10月就診中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院門診有H.pylori清除治療史，經(jīng)復(fù)查H.pylori仍為陽性患者182例，隨機分為單用西藥組和中西藥聯(lián)合組，臨床一般資料見表1，除中西藥聯(lián)合組既往使用克拉霉素和呋喃唑酮的比例高于單用西藥組外，其余兩組無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～80歲，胃鏡及病檢明確診斷，根據(jù)第四次全國H.pylori感染處理共識報告[3]有H.pylori清除治療指征。排除消化道腫瘤、胃部手術(shù)史、合并幽門梗阻、有嚴(yán)重心肝腎病者、嚴(yán)重的精神或者神經(jīng)病者、既往有免疫系統(tǒng)疾病、免疫低下患者、妊娠和哺乳期、補救治療前4周使用抗生素和(或)鉍劑者以及對藥物過敏者。所有患者對治療方案知情同意。

1.2 治療方案

單用西藥組：埃索美拉唑腸溶片20 mg Bid(2次/d) + 左氧氟沙星片0.5 g Qd(餐后1次/d)+ 呋喃唑酮片0.1 g Bid(餐后2次/d)+ 枯草桿菌腸球菌二聯(lián)活菌膠囊0.5 g Tid(3次/d)，療程14 d；中西藥聯(lián)合組：在上述四聯(lián)療法基礎(chǔ)上加用自組中藥芪莪合劑(以黃芪30 g/d、莪術(shù)15 g/d為主)，每天1劑，煎服2次，共10劑。

表1 單用西藥組和中西藥聯(lián)合組患者臨床資料

續(xù)表1

1.3H.pylori感染及清除的判斷

病理組織學(xué)檢查、14C-UBT 或13C-UBT檢查中任1項陽性為H.pylori感染；停藥4周后復(fù)查

14C-UBT或13C-UBT，陰性者為H.pylori清除。

1.4 胃鏡下潰瘍、糜爛愈合情況

胃鏡下潰瘍愈合標(biāo)準(zhǔn)：潰瘍消失或疤痕形成為治愈，潰瘍面積縮小≥50%為好轉(zhuǎn)，潰瘍面積縮小< 50%為無效；胃鏡下糜爛愈合標(biāo)準(zhǔn)：糜爛消失為治愈，糜爛面縮小為好轉(zhuǎn)，糜爛面無變化或有擴大為無效。

1.5 臨床癥狀評分及療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

患者治療前主要癥狀為上腹痛、腹脹、反酸、噯氣，其程度分為無、輕、中、重4級。評分標(biāo)準(zhǔn)：無：無癥狀，0分；輕：有癥狀，但不明顯，1分；中：癥狀較明顯，但可耐受，對正常生活和工作無影響，2分；重：癥狀明顯，影響正常生活和工作，3分。療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：顯效：臨床癥狀消失或積分減少>75%；有效：臨床癥狀改善或明顯減輕，積分減少50%～75%；無效：臨床癥狀無改善或加重，積分減少<50%?？傆行?%)=((顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù))×100%。

1.6 不良反應(yīng)觀察

隨訪及記錄患者服藥期間及服藥后4周內(nèi)有無惡心嘔吐、乏力、納差、腹痛、腹脹、腹瀉、便秘、頭痛、頭暈、失眠、皮疹、口干和口苦等不良反應(yīng)。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理

用SPSS19.0進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗及四格表資料χ2檢驗的校正公式，計量資料采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果與分析

2.1H.pylori清除率

治療結(jié)束后4周復(fù)查14C-UBT或13C-UBT，中西藥聯(lián)合組88例完成治療及復(fù)查，其中79例H.pylori轉(zhuǎn)陰；單用西藥組85例完成治療及復(fù)查，其中67例轉(zhuǎn)陰。按意向性治療(ITT)和試驗方案(PP)分析在中西藥聯(lián)合組分別為86.8%和89.8%，單用西藥組分別為73.6%和78.8%，PP分析中西藥聯(lián)合組H.pylori清除率高于單用西藥組 (P< 0.05)，見表2。

2.2 胃鏡下潰瘍、糜爛愈合情況

82例消化性潰瘍患者，單用西藥組42例治療結(jié)束后復(fù)查胃鏡；中西藥聯(lián)合組40例完成胃鏡復(fù)查。69例胃黏膜糜爛(包括慢性非萎縮性或萎縮性胃炎并糜爛、消化性潰瘍并糜爛)中單用西藥組33例治療結(jié)束后復(fù)查胃鏡；中西藥聯(lián)合組36例復(fù)查胃鏡。中西藥聯(lián)合組潰瘍及糜爛治愈率高于單用西藥組(P<0.05)，見表3。

表2 單用西藥組和中西藥聯(lián)合組H.pylori清除率比較

注：與單用西藥組相比，*P<0.05，表3、4同

表3 單用西藥組和中西藥聯(lián)合組潰瘍及糜爛愈合情況比較(n(%))

注：n指患者例數(shù)，(%)指占總數(shù)的比例，表4同

2.3 臨床癥狀改善情況

治療后兩組各臨床癥狀均有顯著改善，中西藥聯(lián)合組癥狀總積分由治療前的(4.98±2.28)下降至治療后的(1.76±0.96) (P<0.05)；單用西藥組癥狀總積分由治療前的(4.86±2.21)下降至治療后的(2.04±1.07)(P<0.05)。中西藥聯(lián)合組癥狀改善總有效率顯著高于單用西藥組P<0.05)，見表4。

表4 單用西藥組和中西藥聯(lián)合組臨床癥狀緩解情況比較(n(%))

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況

隨訪過程中發(fā)現(xiàn)患者治療過程中的不良反應(yīng)主要有惡心嘔吐、乏力、腹瀉、便秘、頭暈、口苦、口干(表5)，中西藥聯(lián)合組9例(10.2%)，單用西藥組13例(15.3%)，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。上述不良反應(yīng)均未影響日常工作、生活及治療，治療結(jié)束后上述癥狀均消失。

表5 單用西藥組和中西藥聯(lián)合組不良反應(yīng)情況

注：與單用西藥組相比，*P>0.05

3 討 論

清除H.pylori有助于消化性潰瘍的愈合，降低潰瘍的復(fù)發(fā)率以及預(yù)防胃癌的發(fā)生[4-5]。但由于抗生素的廣泛使用，H.pylori耐藥性日趨嚴(yán)重，我國2014年Mata分析顯示[6]，質(zhì)子泵抑制劑(PPIs)、阿莫西林和克拉霉素三聯(lián)藥物根除H.pylori的療效不佳，得到廣泛認(rèn)可的鉍劑四聯(lián)方案清除率也有所下降。對清除失敗者，發(fā)掘有效的補救治療方案非常重要。

在H.pylori補救治療中，應(yīng)選用耐藥性低或患者曾經(jīng)少用或未用的抗生素。Su等[7]報道H.pylori對克拉霉素、甲硝唑、左氧氟沙星、阿莫西林、呋喃唑酮的耐藥率分別為21.5%、95.4%、20.6%、0.1%、0.1%。本研究中患者曾用克拉霉素、 阿莫西林、呋喃唑酮及鉍劑等治療失敗，而左氧氟沙星少用，其在H.pylori補救治療中有較高的清除率[8]；H.pylori對呋喃唑酮的耐藥性低，小劑量即有顯著抑菌作用，無論單獨或聯(lián)合用藥，均有較高的H.pylori清除率[9]，是補救治療方案的最佳選擇之一。此外，益生菌枯草桿菌腸球菌二聯(lián)活菌膠囊能抑制H.pylori定殖，提升免疫功能，減輕H.pylori治療過程中藥物不良反應(yīng)如惡心、腹瀉等，增加患者的依從性，提高H.pylori清除率[10-11]。

本研究中西藥聯(lián)合組既往克拉霉素和呋喃唑酮使用率雖高于單用西藥組，但H.pylori清除率仍高于單用西藥組，中西藥聯(lián)合提高了抗H.pylori的療效。體外抑菌實驗[12]研究發(fā)現(xiàn)較多中藥如黃連、黃芩、白花蛇舌草、蒲公英、紫花地丁、黃芪、莪術(shù)、丹參、三七、赤芍等具有抗H.pylori的作用，但臨床上清除H.pylori的療效并不理想，可能的原因是：①H.pylori寄居于胃黏液層內(nèi)，其周圍的高酸環(huán)境破壞了對酸敏感的藥物；②單藥作用弱或配伍藥物之間無協(xié)同作用。近期研究發(fā)現(xiàn)：①中藥對其他藥物有增敏作用，這種增敏作用不僅存在于中藥之間，也存在于中藥與西藥之間，如葛根芩連湯與氨芐青霉素、頭孢哌酮、諾氟沙星配伍，可增強耐藥菌對抗生素的敏感性[13]；②中藥有“逆轉(zhuǎn)”細(xì)菌耐藥的作用，如清熱化痰中藥對耐藥機制不同的3種耐藥菌均有不同程度的逆轉(zhuǎn)作用[14]。中藥還有增加患者免疫力、減輕炎癥反應(yīng)、減少自由基等作用[15-16]。其中黃芪具有增強免疫功能和機體耐缺氧及應(yīng)激能力，促進機體代謝及抗菌等作用；莪術(shù)行氣破瘀、消積止痛，具有較好的抗腫瘤、抗炎及抗菌等作用。黃芪莪術(shù)配伍一攻一補，一行一破，有良好的協(xié)同作用與增效作用。本研究從臨床觀察到中藥芪莪合劑聯(lián)合西藥的H.pylori清除率、潰瘍和糜爛治愈率及臨床癥狀緩解率均優(yōu)于單用西藥組，其不良反應(yīng)發(fā)生率低，值得臨床進一步驗證與推廣應(yīng)用。

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Clinical Effect ofAstragalusmembranaceusandCurcumazedoariaMixture Combined with W. Medicine on Redemption TreatingHelicobacterpyloriInfected Digestive Tract Illness

JIANG Xiao-xia1, XU Can-xia1, 2, CHEN Ji-bin3, WU Yue4, LUO Ling1, ZHANG Lin-fang1, LIU Xiao-ming1, HU Ting-zi1

(1.Dept.ofGastroenterol, 3rdXiangyaHosp.ofCent.S.Uni.Changsha410013; 2.HunanKeyLab.ofNonresolv.Inflammat’n&Cancer,Changsha410013;3.Med.Dept.,HunanProv.Maternal&ChildHealthCareHosp.,Changsha410013; 4.Dept.ofTCM, 3rdXiangyaHosp.ofCent.S.Uni.,Changsha410013)

Clinical redemption treatment effects withAstragalusmembranaceusandCurcumazedoariamixtures combined with W. medicine on gastrointestinal illness infected byH.pyloriwere observed, and investigated for their clinical application value. A total of 182 cases of upper gastrointestinal patients who failed in eradication therapy ofH.pyloriwere randomly divided into single W. medicine group (quadruple therapy for 14 days) and combined with Chinese-W. medicine group (quadruple therapy for 14 days, plus mixtures ofA.membranaceusandC.zedoariafor 10 days). Patients with peptic ulcer after the above medication were administrated with esomeprazole for another 14 days. The relieving of ulcer and erosion, relief of symptom, and adverse reactions on medicine were recorded by doctor’s follow-up visit. Post-therapyH.pyloripositive rate was assessed by14C-UBT or13C-UBT in 4 weeks. The results showed thatH.pylorieradication rates by intention-to-treat (ITT) and per-protocol (PP) analysis were 86.8% and 89.8% in combination of Chinese-W. medicine group respectively, in the meantime 73.6% and 78.8% in single W. medicine group, and PP analysis on differences of these two groups were statistically significant (P<0.05). The curative rates of ulcer and erosion were 90.0% and 80.6% in the combined Chinese-W. medicine group respectively, while 64.3% and 48.5% in the single W. medicine group. The symptom relieving rate was 97.7% in the combination group and higher than single administration of W. medicine group 85.7% (P<0.05). The occurring rates of adverse reactions were 10.2% and 15.3% respectively in the combination group and the single group, and had no significantly statistic differences (P>0.05). Therefore, the redemption therapy combined withA.membranaceusandC.zedoariamixture combined with W. medicine could gain higherH.pylorieradication rates and effectively cure peptic ulcer and erosion, relief clinical symptom and have low occurrence of side reactions rates.

Helicobacterpylori; redeem therapy;Astragalusmembranaceus;Curcumazedoaria

國家自然科學(xué)基金項目(81172301)；長沙市科技計劃項目(k1406048-31)

蔣小霞 女，碩士研究生。主要從事幽門螺桿菌與胃癌的基礎(chǔ)與臨床研究。E-mail:18874126187@163.com

2016-04-19；

2016-07-24

Q939.9;R73

A

1005-7021(2017)02-0093-05

10.3969/j.issn.1005-7021.2017.02.016

*通訊作者。女，主任醫(yī)師，博士，博士生導(dǎo)師。主要從事幽門螺桿菌與胃癌的基礎(chǔ)與臨床研究。

Tel：0731-88618631，E-mail: xucanxia2000@163.com