馬伏英，朱戰(zhàn)濤，萬 娟，王紫云，張文靜，崔曉莉，柳石磊，尹重陽，王海濤

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一起暴發(fā)麻疹的臨床特征和流行病學(xué)特征分析及防控處理

馬伏英，朱戰(zhàn)濤，萬 娟，王紫云，張文靜，崔曉莉，柳石磊，尹重陽，王海濤

目的 分析某學(xué)院15例聚集麻疹患者發(fā)病的流行病學(xué)和臨床特征及防控處理,有利于防止麻疹暴發(fā)。方法 對(duì)15例麻疹患者聚集發(fā)病的流行病學(xué)資料和臨床資料進(jìn)行調(diào)查分析、采樣，對(duì)聚集發(fā)病原因、流行病學(xué)特點(diǎn)、臨床特點(diǎn)及采取的防控措施進(jìn)行分析。結(jié)果 15例麻疹患者春季聚集發(fā)病,臨床特征為發(fā)熱、皮疹、咽痛、咳嗽、流涕、鼻塞，口腔黏膜斑、發(fā)熱、皮疹，合并肺部感染及結(jié)膜炎1例，心肌炎1例，麻疹病毒核酸13例陽性。流行病學(xué)特征：首發(fā)病例發(fā)生于2015-04-01，疫情高峰在4月13日至4月17日，4月17日結(jié)束，二代感染病例集中于該病的最長潛伏期內(nèi)。有明確的流行病學(xué)接觸史11例，占73%，主要集中在同一層樓的3個(gè)宿舍，呈現(xiàn)聚集性分布。均為男性學(xué)員，年齡19～25歲。結(jié)論 麻疹暴發(fā)與季節(jié)、疫苗接種、發(fā)病年齡、防控措施是否及時(shí)實(shí)施有關(guān)。建議各大專院校及居住比較密集單位的臨床醫(yī)師注意春季麻疹散發(fā)病例,立即隔離麻疹患者，密切接觸者及時(shí)進(jìn)行預(yù)防接種,防止麻疹暴發(fā)。

麻疹；流行病學(xué)；臨床特征；暴發(fā)；應(yīng)急措施

麻疹是臨床常見的由麻疹病毒引起的急性呼吸道傳染性疾病, 我國自從對(duì)麻疹易感人群疫苗接種以來，使麻疹的大規(guī)模流行得到了有效控制，麻疹的發(fā)病率、病死率明顯下降，在消除麻疹方面取得了顯著進(jìn)展。近幾年來，城鄉(xiāng)人群流動(dòng)幅度大，麻疹免疫接種缺失或漏種，又未參加2004 - 2010 年的麻疹疫苗補(bǔ)種；某些人群麻疹抗體水平下降或消失，麻疹散發(fā)人數(shù)增多，這類人群聚集到一定程度，不可避免地引起聚集性疫情暴發(fā)，麻疹疫情有抬頭趨勢(shì)，值得警惕，并出現(xiàn)了新的流行特征。故對(duì)重點(diǎn)人群和地區(qū)適當(dāng)增加補(bǔ)種麻疹免疫，有效落實(shí)麻疹暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案，將有利于控制并消除麻疹疫情[1]?，F(xiàn)就某學(xué)院發(fā)生的一次麻疹暴發(fā)的臨床及流行病學(xué)特征加以分析報(bào)道，并簡(jiǎn)述其防控措施。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 15例男性患者，年齡19～25歲，某學(xué)院學(xué)生，資料來源于2015-04-01至2015-05-01,診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合《全國麻疹監(jiān)測(cè)方案》[2]，北京市麻疹和風(fēng)疹聯(lián)合監(jiān)測(cè)方案(2015版)[3]，麻疹病毒核酸陽性或IgM抗體陽性為實(shí)驗(yàn)室確診病例。

1.2 方法 對(duì)所有患者的流行病學(xué)及臨床特征進(jìn)行分析，均進(jìn)行血常規(guī)檢測(cè)，同時(shí)血清學(xué)檢查麻疹抗體IgM，收集患者的咽拭子標(biāo)本進(jìn)行麻疹病毒核酸檢測(cè)。

1.3 質(zhì)量控制措施 該疫情暴發(fā)后，立即采取以下措施：確診為麻疹患者集中隔離治療；對(duì)每個(gè)宿舍內(nèi)出現(xiàn)麻疹患者的其他人員進(jìn)行就地隔離；同一個(gè)宿舍的疑似病例單獨(dú)一室隔離，不得與其他宿舍的疑似患者混住一室。其他學(xué)員每日定時(shí)監(jiān)測(cè)體溫。同時(shí)加強(qiáng)衛(wèi)生監(jiān)督管理：每日早晚各進(jìn)行1次全面消毒，包括樓梯口、樓道等，房間保持自然通風(fēng)。對(duì)該學(xué)院所有人員加強(qiáng)消除麻疹宣傳教育。

進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查后，對(duì)于該學(xué)院的所有接觸麻疹患者的人群，立即進(jìn)行應(yīng)急接種麻疹疫苗，接種人數(shù)達(dá)1600余人，接種覆蓋率廣，基本上符合條件的全面接種。接種疫苗24 h內(nèi)有1例出現(xiàn)低熱，伴有全身散在稀疏皮疹，單間隔離，檢查咽拭子麻疹核酸陰性，隔離至皮疹5 d后解除隔離，未給予任何治療，考慮麻疹疫苗反應(yīng)。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 2015 -04-01至2015-05-01期間發(fā)生15例麻疹患者，年齡19～25歲，罹患率為0.9%。

2.2 臨床特征 15例麻疹患者臨床癥狀及體征:發(fā)熱15例，皮疹15例，咽痛、咳嗽12例，鼻塞、流涕12例，口腔麻疹黏膜斑(KoPlik spots )5例，合并肺部感染及結(jié)膜炎1例，心肌炎1例。實(shí)驗(yàn)室檢查:白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低3例(WBC<4×109/L)，正常10例(WBC 4～10×109/L)，升高2例(WBC>10×109)，其中1例為合并結(jié)膜炎及肺炎患者。進(jìn)行麻疹核酸檢測(cè)的患者共14例，13例陽性，12例患者均在皮疹后5 d內(nèi)轉(zhuǎn)陰，1例合并結(jié)膜炎及肺炎的患者，動(dòng)態(tài)檢查麻疹核酸，于皮疹后1、5、7、8 d均陽性，于皮疹后9 d即發(fā)病后第14天才轉(zhuǎn)陰；麻疹核酸陰性患者為該次暴發(fā)中的第2例，皮疹4 d后檢查為陰性，首例麻疹患者未進(jìn)行麻疹核酸檢查。15例麻疹患者血清麻疹抗體IgM均陽性。胸部X線檢查合并肺部感染1例。曾接種過麻疹疫苗者5例，其他患者不清楚，發(fā)病人群近5年內(nèi)均未接種過麻疹疫苗；合并肺炎患者給予抗感染、化痰、止咳藥物及對(duì)癥處理，結(jié)膜炎患者給予抗病毒及抗菌藥物眼藥水滴雙眼；1例合并心肌炎患者給予臥床休息，營養(yǎng)心肌藥物等處理，3周后各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常，臨床痊愈；其他患者給予退熱、對(duì)癥處理，無一例死亡。

2.3 流行病學(xué)特征

2.3.1 時(shí)間分布特征 本次疫情暴發(fā)于第2季度，自4月1日開始，至4月17日結(jié)束，首發(fā)病例發(fā)生于4月1日，疫情高峰在4月13日至4月17日，二代感染病例集中于該病的最長潛伏期內(nèi)(圖1)。

圖1 15例聚集麻疹患者發(fā)病日期

2.3.2 地區(qū)分布特征 有明確的流行病學(xué)接觸史11例，占73%，主要集中在同一層樓的3個(gè)宿舍，呈現(xiàn)聚集性分布。傳播鏈見圖2。

圖2 15例聚集麻疹患者發(fā)病疫情傳播鏈

2.3.3 人群分布特征 麻疹患者均為男性學(xué)員，年齡19～25歲。

3 討 論

3.1 概況 根據(jù)臨床、現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果，可以明確此次疫情為1起單位麻疹暴發(fā)疫情。部分患者接種麻疹疫苗不詳，第1例患者4月1日患病，4月7日才就診，確診麻疹后該單位立即采取了隔離措施，該患者在隔離治療之前已經(jīng)接觸過很多人，隔離后仍有2名同學(xué)在沒有采取有效防護(hù)措施的情況下與患者接觸，隨后2例發(fā)病；該學(xué)院學(xué)員居住環(huán)境擁擠，通風(fēng)尚可，學(xué)習(xí)、訓(xùn)練強(qiáng)度大等原因，都可能是造成麻疹暴發(fā)的原因。

有隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，用real-time reverse-transcriptase-polymerase-chain-reaction (RT-PCR)方法檢測(cè)咽拭子麻疹RNA，與檢測(cè)血清中的麻疹I(lǐng)gM抗體相比，診斷麻疹的特異性和敏感性相同[4]。分析該人群病例，核酸陽性13例，1例陰性可能與病毒血癥消失有關(guān)，1例未做核酸檢查，該人群麻疹抗體IgM均為陽性，與報(bào)道相符。

3.2 麻疹暴露后的應(yīng)急接種 控制麻疹暴發(fā)，應(yīng)急接種免疫，是目前最好的防御措施，WHO目標(biāo)是到2020年至少有5個(gè)地區(qū)消滅麻疹[5]。有一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究認(rèn)為，接觸麻疹后接種麻疹疫苗，可以使麻疹發(fā)生率降低85%(95%CI83%～87%)[6]。有證據(jù)表明，麻疹暴露后72 h內(nèi)接種麻疹疫苗，可以預(yù)防麻疹的發(fā)生或減輕麻疹病情[7,8]。對(duì)免疫功能低下者降低麻疹暴露風(fēng)險(xiǎn)，需采取的有效預(yù)防措施是與這些人群密切接觸的易感者接種疫苗，形成有效的免疫屏障；對(duì)易感的免疫缺陷者，在麻疹暴露后，立即使用麻疹免疫球蛋白[9]。根據(jù)北京市麻疹和風(fēng)疹聯(lián)合監(jiān)測(cè)方案(2015版)，應(yīng)急接種麻疹疫苗是預(yù)案麻疹暴發(fā)的最有效的措施，對(duì)5年內(nèi)未明確接種過含麻疹成分疫苗、無明確麻疹病史者，盡快接種麻疹疫苗，3 d內(nèi)疫苗補(bǔ)種或接種95%以上。此次麻疹暴發(fā)的疫情控制，從第2例發(fā)病1周后，未再有麻疹病例出現(xiàn)，很大程度上得益于麻疹疫苗的應(yīng)急接種；該學(xué)院均為健康人群，無免疫缺陷者，故未用麻疹免疫球蛋白。

3.3 目前麻疹流行特點(diǎn) (1)麻疹是傳染性較強(qiáng)的急性呼吸道傳染病，全年皆有發(fā)病，以冬春季為主。北京地區(qū)以3～5月春季發(fā)病為主，其他月份散在發(fā)病。本次麻疹暴發(fā)發(fā)生在4月份，與發(fā)病季節(jié)相符。目前，麻疹整體發(fā)病率下降，但不時(shí)有小的暴發(fā)流行。最近幾年，麻疹散發(fā)病例較多，特別是成年人，與成年人體內(nèi)抗體水平下降有關(guān)。(2) 發(fā)病年齡后移 普種麻疹疫苗之前10歲以下，尤其是4歲以下兒童約占80%左右，普種以后世界各地的4歲以下兒童的發(fā)病率明顯下降，不到20%，美國9～19歲青少年居多，占57%[10]。在我國麻疹發(fā)病高峰中，20～40歲年齡段患者居多，該年齡段體內(nèi)麻疹抗體水平下降，社會(huì)活動(dòng)頻繁、暴露于麻疹機(jī)會(huì)增多有關(guān)[11]。(3) 流行期間輕癥病例增多，重癥減少，并發(fā)癥減少，病死率明顯下降。該暴發(fā)人群中合并癥有2例：1例合并心肌炎，1例結(jié)膜炎合并肺炎。合并結(jié)膜炎和肺炎的1例患者，咽拭子核酸檢測(cè)至出疹后10 d才轉(zhuǎn)陰，與目前要求伴有合并癥的患者隔離至出疹后10 d才能解除隔離非常吻合，不伴有合并癥的麻疹患者，隔離期為出疹后5 d，本次麻疹暴發(fā)疫情，對(duì)不伴有合并癥的麻疹患者檢查核酸均在出疹后5 d內(nèi)即轉(zhuǎn)陰，故再次證實(shí)要求麻疹患者呼吸道隔離至出疹后5 d的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性。

[1] 艾靜文，張文宏.我們離麻疹消除還有多遠(yuǎn)？[J].微生物與感染，2016，11(1)：8-11.

[2] 中疾控發(fā)[2014]36 號(hào).《中國疾病預(yù)防控制中心關(guān)于印發(fā)全國麻疹監(jiān)測(cè)方案的通知》(S)2014.

[3] 北京疾控發(fā)《北京市麻疹和風(fēng)疹聯(lián)合監(jiān)測(cè)方案(2015)》(S)2015.

[4] Michel Y，Saloum K，Tournier C，etal.Rapid molecular diagnosis of measles virus infection in an epidemic setting [J].J Med Virol，2013，85(4)：723-730.

[5] World Health Organization[J].Measles, Fact sheet No 286. 2013.

[6] Sudfeld C R，Navar A M，Halsey N A.Effectiveness of measles vaccination and vitamin A treatment[J].Int J Epidemiol，2010，39(Suppl 1)：S48-55.

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[9] 范 娟，李 茂，軍吳青，等.兒童麻疹的臨床管理—美國傳染病學(xué)會(huì)2015年報(bào)告簡(jiǎn)介[J].中華實(shí)用兒科臨床雜志， 2015，30(22)：1684-1686.

[10] 陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].13版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：423-428.

[11] 邢建剛，李全瑞，王 晶. 85 例麻疹患者的臨床分析[J].中國醫(yī)刊，2015，50(12)：39-41.

(2016-11-05收稿 2017-02-16修回)

(責(zé)任編輯 梁秋野)

Clinical features and epidemiological characteristics and strategies of control of an outbreak of measles in a college

MA Fuying, ZHU Zhangtao, WAN Juan, WANG Ziyun, ZHANG Wenjing, CUI Xiaoli, LIU Shilei, YIN Chongyang, and WANG Haitao.

Department of Infectious Diseases, General Hospital of Chinese People’s Armed Police Force, Beijing 100039, China

Objective To study the epidemiological characteristics, clinical features and strategies of control of fifteen outbreaks of measles in a college.Methods The epidemiological and clinical data of 15 cases of measles was investigated, samples were taken, the cause of these outbreaks was analyzed, and the epidemiological characteristics and strategies of control were analyzed.Results The outbreaks of measles mostly occurred in spring. The clinical characteristics included fever, rash, pharyngalgia, cough, a running nose, a stuffy nose, and oral leukoplakia. One of the patients developed pneumonia and conjunctivitis, and another one developed myocarditis. Measles virus nucleic acid was positive in 13 cases. As for epidemiological characteristics, the first case occurred on April 1 2015,the peak of the epidemic occurred between April 13 and April 17, and the epidemic ended on April 17. Cases of infection of the second generation were concentrated in the longest incubation period. Eleven of these patients had definite epidemiological contact with measles, accounting for 73% of the patients.These patients of measles mostly lived in three dormitories on the same floor. They were all males, aged 19 to 25.Conclusions The outbreak of measles was associated with the season, vaccination, age of disease onset, and control strategies. It is recommended that clinical doctors be alert to sporadic cases of measles in spring in colleges and densely-populated neighborhoods, isolate the measles patients immediately, vaccinate those who have close contact with measles patients, and guard against outbreaks of measles.

measles；epidemiology；clinical feature；outbreak；emergency strategy

武警總醫(yī)院科研課題資助(編號(hào):2013GRXJBK)

馬伏英，博士，副主任醫(yī)師。

100039 北京，武警總醫(yī)院感染性疾病科

R511.1