宋冬林，李春華，楊 濤

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論 著

術(shù)前負(fù)荷劑量rhBNP對(duì)急性前壁心肌梗死行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入時(shí)冠脈無復(fù)流的干預(yù)作用

宋冬林，李春華，楊 濤

目的 探討術(shù)前負(fù)荷劑量重組人腦利鈉肽(recombinant human brain natriuretic peptide，rhBNP)對(duì)行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)治療的急性前壁心肌梗死患者冠脈無復(fù)流的干預(yù)作用。方法 序貫入選80例在武警天津總隊(duì)醫(yī)院行急診PCI治療的急性前壁心肌梗死患者，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組PCI術(shù)前在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上以1.5 μg/kg負(fù)荷劑量靜推rhBNP；對(duì)照組單純給予常規(guī)藥物治療；比較兩組患者PCI術(shù)中冠脈無復(fù)流的發(fā)生情況。結(jié)果 治療組在給藥后冠脈無復(fù)流(2.5%vs15.0%)及再灌注心律失常的比例明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。rhBNP相關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng)比較，兩組住院期間主要心血管事件發(fā)生率無明顯差異。結(jié)論 急性前壁心肌梗死患者急診PCI術(shù)前應(yīng)用負(fù)荷劑量rhBNP可顯著改善冠脈血流，減少再灌注心律失常的發(fā)生。

重組人腦利鈉肽；冠狀動(dòng)脈介入治療；急性前壁心肌梗死，無復(fù)流

近年來，隨著急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治療的廣泛開展，AMI患者的梗死相關(guān)動(dòng)脈及時(shí)得到開通，使病死率大大降低[1,2]。但再灌注治療過程本身，可以誘發(fā)心肌損傷導(dǎo)致無復(fù)流，其發(fā)生率可達(dá)10%～30%，大大降低了急診PCI的療效[3]。急性前壁心肌梗死患者由于梗死部位為主要功能心肌，無復(fù)流對(duì)其預(yù)后的影響會(huì)更大。鑒于此，本研究旨在觀察術(shù)前負(fù)荷劑量rhBNP對(duì)行急診PCI治療的急性前壁心肌梗死患者冠脈無復(fù)流的干預(yù)作用，以期為PCI術(shù)中無復(fù)流干預(yù)策略的選擇提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 我院2014-06至2014-12收治的首次因急性前壁心肌梗死在12 h內(nèi)接受急診PCI治療的住院患者80例，其中男54例，女26例，平均60.77歲，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，各40例。入選標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)典型的胸痛病史、心電圖ST-T 動(dòng)態(tài)變化和心肌酶學(xué)的改變確診為急性前壁心肌梗死。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心源性休克，存在血容量不足、低血壓或任何其他禁忌使用血管擴(kuò)張藥者；(2)心肌梗死后出現(xiàn)后機(jī)械性并發(fā)癥者；(3)對(duì)造影劑或常規(guī)治療藥物過敏者；(4)原有嚴(yán)重瓣膜性心臟病、心肌病、心包炎、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓者；(5)并發(fā)結(jié)締組織病且已明確診斷者；(6)需要機(jī)械通氣者或嚴(yán)重肝腎功能不全者。本研究所有入選對(duì)象均簽署知情同意書，并報(bào)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 研究指標(biāo) (1)常規(guī)血液指標(biāo)檢測(cè)：所有患者入院即刻經(jīng)肘正中靜脈采血測(cè)定血常規(guī)、肝、腎功能及心肌損傷標(biāo)志物，次日早晨檢測(cè)血脂及血糖指標(biāo)。(2)PCI過程觀察指標(biāo)：記錄所有患者冠脈病變數(shù)目、罪犯病變夾層及鈣化、痙攣比例、支架數(shù)目、球囊擴(kuò)張壓力、球囊擴(kuò)張時(shí)間、無復(fù)流患者比例、再灌注心律失常比例等。

1.2.2 治療方案 所有入選對(duì)象均于冠脈造影前即刻口服阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg(或替格瑞洛180 mg)，采用股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈入路，按照常規(guī)操作完成冠脈造影和PCI。所有患者術(shù)后常規(guī)給予阿司匹林100 mg，氯吡格雷75 mg及低分子肝素治療。治療組在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上在急診PCI術(shù)前以1.5 μg/kg負(fù)荷劑量靜推rhBNP；對(duì)照組給予常規(guī)藥物治療。PCI術(shù)后無復(fù)流現(xiàn)象的判斷依據(jù)文獻(xiàn)[3]標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3 住院期間主要不良心臟事件定義 主要不良心臟事件(MACE)定義為住院期間發(fā)生的包括心源性死亡、再發(fā)心肌梗死、梗死后心絞痛、急性心力衰竭和再次血運(yùn)重建。記錄所有患者住院期間MACE發(fā)生的種類及時(shí)間。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 兩組患者一般資料比較 ；n=40)

2.2 兩組PCI術(shù)中觀測(cè)指標(biāo)比較 兩組冠脈病變數(shù)目、罪犯病變夾層及鈣化比例、支架數(shù)目、球囊擴(kuò)張壓力、球囊擴(kuò)張時(shí)間相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療組PCI術(shù)后發(fā)生無復(fù)流的比例低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療組在PCI術(shù)后發(fā)生再灌注性室速及室顫的比例明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表2 兩組患者PCI術(shù)中觀測(cè)指標(biāo)比較 ；n=40)

注:與對(duì)照組比較，①P<0.05

2.3 兩組住院期間MACE及藥物相關(guān)不良反應(yīng) 治療組發(fā)生急性左心衰竭1例，梗死后心絞痛1例；對(duì)照組急性左心衰竭3例，原位再梗死1例。住院期間無死亡病例，治療組未發(fā)現(xiàn)與rhBNP相關(guān)的低血壓及其他嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討 論

治療急性心肌梗死的有效措施是及時(shí)有效地開通相關(guān)梗死動(dòng)脈，恢復(fù)心肌組織的血流再灌注，目前直接PCI即刻成功率高達(dá)94%～100%，并發(fā)癥少，所以急診PCI已被較廣泛地應(yīng)用于臨床。然而，有研究表明，直接PCI后雖然開通了罪犯病變，但還有10%～30%的患者存在冠脈無復(fù)流，明顯影響預(yù)后[3]。急性前壁心肌梗死由于其梗死部位為左心室主要功能心肌，因此常伴有左心室功能的受損，此類患者發(fā)生冠脈無復(fù)流對(duì)心臟功能及預(yù)后的影響會(huì)更大。因此，減少急性前壁心肌梗死患者冠脈無復(fù)流，對(duì)于最大限度地恢復(fù)心臟功能，改善預(yù)后，具有重要的臨床意義。

無復(fù)流是指閉塞的心外膜冠狀動(dòng)脈經(jīng)PCI重新恢復(fù)血流后，心肌組織卻存在無效灌注的現(xiàn)象。研究表明，無復(fù)流與血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、微栓子栓塞、微血管痙攣、冠脈局部血小板被過度激活及氧化自由基毒性作用有關(guān)[4-6]。rhBNP能均衡擴(kuò)張血管，利尿排鈉，對(duì)抗神經(jīng)激素過度激活產(chǎn)生的心臟毒性作用，迅速降低心臟前后負(fù)荷，糾正心衰患者血流動(dòng)力學(xué)紊亂，在臨床上慢性失代償性心力衰竭急性發(fā)作的治療中獲得了較為滿意的療效[7,8]。本研究發(fā)現(xiàn)，PCI術(shù)前給予負(fù)荷劑量rhBNP可顯著改善PCI術(shù)后冠脈血流，減少無復(fù)流的發(fā)生。與上述研究結(jié)果一致。

另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，急診PCI術(shù)前給予負(fù)荷劑量rhBNP可以減少急性前壁心肌梗死患者PCI術(shù)后再灌注心律失常的發(fā)生。其可能機(jī)制為：(1)BNP可通過與血管內(nèi)皮細(xì)胞上NPR-A 受體結(jié)合，激活鳥苷酸環(huán)化酶，通過增加細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸鳥苷水平，減輕心肌缺血后引起的細(xì)胞內(nèi)鈣超載，改善心肌細(xì)胞膜的損傷而減少心律失常的發(fā)生[9]；(2)靜脈注射BNP可抑制交感神經(jīng)活性，改善急性心肌梗死時(shí)心肌細(xì)胞電生理的不穩(wěn)定性，從而減少惡性室性心律失常的發(fā)生[10]。

本研究觀察了急診PCI術(shù)前給予負(fù)荷劑量rhBNP對(duì)急性前壁心肌梗死患者PCI術(shù)后無復(fù)流的影響。結(jié)果顯示，PCI術(shù)前應(yīng)用負(fù)荷劑量rhBNP可顯著降低急診PCI術(shù)后無復(fù)流的發(fā)生，并能減少再灌注性心律失常的發(fā)生率，這一結(jié)果可能是rhBNP對(duì)急性前壁心肌梗死患者心肌保護(hù)作用的重要機(jī)制之一，為臨床干預(yù)策略的選擇提供了新的思路。

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(2017-01-05收稿 2017-02-23修回)

(責(zé)任編輯 尤偉杰)

Effects of bolus intravenous injection of rhBNP before primary PCI on coronary no-reflow in patients with anterior wall acute myocardial infarction

SONG Donglin, LI Chunhua, and YANG Tao.

Medical Clinic Department, Tianjin Municipal Corps Hospital,Chinese People’s Armed Police Force, Tianjin 300252, China

Objective To investigate the effect of bolus intravenous injection of recombinant human brain natriuretic peptide (rhBNP) before primary percutaneous coronary intervention (PCI) on coronary no-reflow in patients with anterior wall acute myocardial infarction (AMI).Methods Eighty consecutive patients with anterior wall AMI after Primary PCI were randomly divided into therapy group(n=40) and control group(n=40). Patients in therapy group were treated with bolus intravenous injection of rhBNP (1.5 μg/kg). Both the control and the therapy group received conventional treatment. The neuroendocrine hormone level, inflammatory factor level and ventricular function were measured upon admission and 7 days later. The incidence of coronary no-reflow in both groups was observed during PCI.Results The incidence of coronary no-reflow and reperfusion arrhythmia in therapy group markedly decreased compared with control group (P<0.05). No adverse events during drug infusion were observed and MACE during hospitalization was also similar in both groups.Conclusions Patients with anterior wall AMI before primary PCI treated with bolus intravenous injection of rhBNP can markedly decrease the coronary no-reflow and reperfusion arrhythmia.

recombinant human brain natriuretic peptide；percutaneous coronary intervention；anterior wall acute myocardial infarction；no-reflow

宋冬林，碩士，副主任醫(yī)師。

300252，武警天津總隊(duì)醫(yī)院內(nèi)三科

R542.22