吳莉++郭春燕

[摘要] 目的 探討體重指數(shù)（BMI）對(duì)擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍術(shù)期患者體溫的影響。 方法 選取2014年3月～2016年5月內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院手術(shù)科室100例術(shù)前無(wú)用藥史的行擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍術(shù)期患者為研究對(duì)象，依據(jù)BMI指數(shù)分為4組，即組Ⅰ（n=25）：BMI< 25 kg/m2；組Ⅱ（n=25）：25 kg/m2≤BMI<40 kg/m2；組Ⅲ（n=25）：40 kg/m2≤BMI<50 kg/m2；組Ⅳ（n=25）：BMI≥50 kg/m2。麻醉方式為常規(guī)麻醉。從誘導(dǎo)麻醉開始，每間隔5 min對(duì)患者進(jìn)行鼓膜及平均皮膚溫度（MST）、平均體溫（MBT）、血管收縮時(shí)間、血管收縮溫度閾值測(cè)定。 結(jié)果 與組Ⅰ患者的鼓膜溫度相比，組Ⅱ患者在誘導(dǎo)麻醉后5、10、15、20、45、55、60 min時(shí)增高，組Ⅲ患者在誘導(dǎo)麻醉后5、10、15、20、40、45、50、55、60 min時(shí)增高，組Ⅳ患者在誘導(dǎo)麻醉后5、10、15、20、25、30、45、50、55、60 min時(shí)增高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。而各組患者在MST、MBT方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。與組Ⅰ患者比較，組Ⅲ及組Ⅳ患者出現(xiàn)血管收縮時(shí)間更晚，且閾值更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 麻醉狀態(tài)下，BMI高的患者較BMI低的患者更有利于穩(wěn)定中心體溫，從而消除麻醉對(duì)于體溫的不良影響。

[關(guān)鍵詞] 麻醉；體重指數(shù)；體溫

[中圖分類號(hào)] R614.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）04（a）-0083-04

[Abstract] Objective To discuss the influence of body mass index （BMI） on the body temperature during the perioperative period of laparoscopic cholecystectomy. Methods 100 patients in Surgical Department， the Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University scheduled to undergo laparoscopic cholecystectomy with no premedication were included in the study from March 2014 to May 2016. The patients were divided into 4 groups according to BMI， group Ⅰ （n=25）： BMI<25 kg/m2； group Ⅱ （n=25）： 25 kg/m2≤BMI<40 kg/m2； group Ⅲ （n=25）： 40 kg/m2≤BMI<50 kg/m2； group Ⅳ （n=25）： BMI≥50 kg/m2. Anesthesia was provided with routine techniques. Tympanic and peripheral temperatures were recorded every 5 minutes starting with the induction of anesthesia. The mean skin temperature （MST）， mean body temperature （MBT）， vasoconstriction time， and vasoconstriction threshold that triggers core warming were calculated. Results Compared to group Ⅰ， the tympanic temperatures were significantly higher in those of group Ⅱ in the 5， 10 15， 20， 45， 55， 60 min after induction of anesthesia， and group Ⅲ in the 5， 10， 15， 20， 40， 45， 50， 55， 60 min after induction of anesthesia， and group Ⅳ in the 5， 10， 15， 20， 25， 30， 45， 50， 55， 60 min after induction of anesthesia， with statistically significant differences （P < 0.05）. There were no significant differences in terms of MST and MBT among the four groups （P > 0.05）. And then compared to group Ⅰ， group Ⅲ and group Ⅳ patients presented the later vasoconstriction， higher vasoconstriction threshold， with statistically significant differences （P < 0.05）. Conclusion Under anesthesia， the core temperature is protected more easily in patients with higher BMIs. Therefore， the higher BMIs decrease the negative effects of anesthesia on thermoregulation.

[Key words] Anesthesia； Body mass index； Body temperature

人體的中心體溫是由位于下丘腦前區(qū)的溫度調(diào)節(jié)系統(tǒng)控制的，保證每日體溫變化幅度不超過(guò)0.2℃偏差。若溫度調(diào)節(jié)系統(tǒng)失調(diào)，則會(huì)導(dǎo)致機(jī)體新陳代謝紊亂甚至死亡[1-2]。既往研究表明，輕度體溫降低會(huì)使術(shù)中及術(shù)后患者并發(fā)心臟疾病及外科傷口感染概率增大3倍，延長(zhǎng)住院時(shí)間20%，顯著增加術(shù)中血液流失及輸血事件[3-7]。臨床實(shí)踐中，導(dǎo)致術(shù)中及術(shù)后患者體溫降低的因素除了麻醉藥物的影響外，還有術(shù)中患者血管舒張情況、手術(shù)操作室的低溫環(huán)境、低溫液體處理外科手術(shù)區(qū)域的污漬、靜脈注射冷的液體及輸血等[8]。但鮮有關(guān)于體重指數(shù)（body mass index，BMI）對(duì)于術(shù)中患者體溫影響的報(bào)道。為此，本研究將探討B(tài)MI對(duì)行擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍術(shù)期患者體溫的影響，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年3月～2016年5月內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）手術(shù)科室100例術(shù)前無(wú)用藥史的行擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍術(shù)期患者為研究對(duì)象。其中，男41例，女59例；年齡為27～52歲，平均（40.37±9.67）歲；美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）評(píng)分范圍為0.92～1.86分，平均（1.43±0.51）分。所有患者手術(shù)均于9∶00～13∶00完成，手術(shù)時(shí)間為59～86 min，平均（71.84±15.13）min。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有癥狀或者無(wú)癥狀但有合并癥以及容易引起膽囊癌變的膽囊疾??；②知情且同意接受擇期腹腔鏡腹部手術(shù)患者；③術(shù)前1個(gè)月內(nèi)無(wú)服用影響體溫調(diào)節(jié)的藥物（β-受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑等）記錄；④有完整的身高、體重記錄。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重心肺功能不全而無(wú)法耐受麻醉、氣腹和手術(shù)者；②伴凝血功能障礙者；③出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的急性膽囊炎或者伴急性重癥膽管炎或急性膽石性胰腺炎者；④嚴(yán)重肝硬化伴門靜脈高壓者；⑤中、后期妊娠者；⑥伴有腹腔感染、腹膜炎者以及上腹部手術(shù)史者；⑦伴有糖尿病、甲狀腺功能紊亂疾病、帕金森疾病者；⑧手術(shù)時(shí)間短于60 min或者長(zhǎng)于180 min的患者。實(shí)驗(yàn)所有內(nèi)容經(jīng)我院倫理道德委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。

1.2 實(shí)驗(yàn)分組

依據(jù)公式：BMI=體重（kg）/身高（m）2，計(jì)算受試者BMI。依據(jù)計(jì)算結(jié)果，將100例患者分為四組，即組Ⅰ（n=25）：BMI<25 kg/m2；組Ⅱ（n=25）：25 kg/m2≤BMI<40 kg/m2；組 Ⅲ（n=25）：40 kg/m2≤BMI<50 kg/m2；組 Ⅳ（n=25）：BMI≥50 kg/m2。

1.3 麻醉方法及考察指標(biāo)

手術(shù)采用的麻醉方式為常規(guī)麻醉。麻醉誘導(dǎo)采用2 mg/kg丙泊酚與0.6 mg/kg羅庫(kù)溴銨，麻醉維持采用2%七氟烷+50%O2及瑞芬太尼灌輸。于潮氣量末CO2值介于35～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）時(shí)實(shí)施氣管插管。采用0.05 mg/kg新斯的明與0.01 mg/kg硫酸阿托品逆轉(zhuǎn)神經(jīng)肌肉阻滯。手術(shù)結(jié)束時(shí)，停止七氟烷灌輸，給予純氧吸入。從誘導(dǎo)麻醉開始，每間隔5 min對(duì)患者進(jìn)行圍術(shù)期心跳，平均動(dòng)脈壓，鼓膜、胸部、手臂、1/2內(nèi)側(cè)前臂內(nèi)表面、中指遠(yuǎn)端指骨腹側(cè)、大腿、小腿溫度測(cè)定。同時(shí)記錄血管收縮時(shí)間以及引起中心體溫升高時(shí)的血管收縮溫度閾值。手術(shù)結(jié)束時(shí)，采用常規(guī)方法對(duì)麻醉患者進(jìn)行喚醒。

平均皮膚溫度（mean skin temperature，MST）=0.3（T胸+T臂）+0.2（T大腿+T小腿）；平均體溫（mean body temperature，MBT）=0.64T腋下+0.36 MST；血管收縮溫度閾值=T前臂+T手指[9-10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組一般臨床資料比較

各組患者在年齡、性別、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、ASA評(píng)分方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

2.2 各組患者不同時(shí)間點(diǎn)鼓膜溫度變化情況

與組Ⅰ患者的鼓膜溫度相比，組Ⅱ患者在誘導(dǎo)麻醉后5、10、15、20、45、55、60 min時(shí)增高，組Ⅲ患者在誘導(dǎo)麻醉后5、10、15、20、40、45、50、55、60 min時(shí)增高，組Ⅳ患者在誘導(dǎo)麻醉后5、10、15、20、25、30、45、50、55、60 min時(shí)增高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 各組患者不同時(shí)間點(diǎn)MST及MBT變化情況

各組患者不同時(shí)間點(diǎn)的MST及MBT比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P > 0.05）。見(jiàn)表3～4。

2.4 各組患者出現(xiàn)血管收縮溫度閾值的時(shí)間變化情況

與組Ⅰ患者比較，組Ⅲ及組Ⅳ患者出現(xiàn)血管收縮時(shí)間更晚，且閾值更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表5。

3 討論

術(shù)中麻醉是一種通過(guò)影響體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)而降低體溫的操作[11]。全身麻醉期間，誘導(dǎo)麻醉及麻醉開始后的1 h，中心體溫迅速降低1～1.5℃，隨后，體溫降低表現(xiàn)為緩慢的、線性的降低過(guò)程，直到進(jìn)入平臺(tái)期，中心體溫保持不變[12]。若術(shù)中麻醉期間出現(xiàn)低體溫，則不僅影響凝血功能，增加心血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，而且能抑制免疫功能引起術(shù)后感染，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間[13]。Moola等[14]研究報(bào)道圍術(shù)期低體溫發(fā)生率為50%～90%。Yi等[15]對(duì)北京地區(qū)實(shí)施全麻患者大樣本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，低體溫發(fā)生率約40%。為此，深入分析術(shù)中麻醉期影響體溫波動(dòng)的危險(xiǎn)因素顯得尤為重要。本研究通過(guò)探討術(shù)中麻醉過(guò)程中BMI對(duì)患者體溫調(diào)節(jié)影響的結(jié)果表明，與BMI較低的患者相比，較高BMI患者的鼓膜溫度較高，發(fā)生血管收縮的時(shí)間退后且血管收縮溫度閾值增大。Fernandes等[16]通過(guò)對(duì)兩組行腹部外科手術(shù)的不同BMI患者（BMI 30.0～34.9 kg/m2比BMI 18.5～24.9 kg/m2）對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，較高BMI患者術(shù)中能夠較好維持體溫恒定，顯著降低術(shù)中體溫降低事件發(fā)生概率。Kurz等[17]依據(jù)體脂肪率（body fat percentage，BFP）將40例行擇期結(jié)腸手術(shù)患者分組為三組（10%～24%組、25%～35%組、36%～50%組），結(jié)果提示，隨著BFP及表面積的增大，患者在術(shù)中出現(xiàn)體溫降低的事件概率顯著降低。而在另外一項(xiàng)關(guān)于BFP>25%與BFP<25%行開腹手術(shù)的患者對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，BFP較高患者在術(shù)中具有較高的中心體溫及血管收縮溫度閾值[18]。另有研究表明，BMI與依賴于內(nèi)皮細(xì)胞的皮膚血管舒張情況呈現(xiàn)顯著負(fù)相關(guān)[19]。

本研究結(jié)果未發(fā)現(xiàn)各組患者M(jìn)ST及MBT的變化差異。可能原因?yàn)锽MI較高患者患者腹部較多的脂肪組織阻礙熱量散失從而發(fā)揮維持體溫正常的作用。Savastano等[20]曾對(duì)13例BMI為18～25 kg/m2的患者開展BMI與區(qū)域性體溫相關(guān)性研究，結(jié)果表明，BMI較高患者具有較低的腹部皮膚溫度及較高的手指溫度，且BMI較高患者與區(qū)域性體溫在休息及應(yīng)激時(shí)具有相關(guān)性，但未發(fā)現(xiàn)不同BMI患者間的中心體溫差異。這可能與較多的脂肪組織能夠重新引起皮膚血流進(jìn)行有效分流，從而有利于保持皮膚表面溫度恒定有關(guān)[21-22]。

綜上所述，在全身麻醉下行腹腔鏡檢查手術(shù)的BMI較高患者，具有較好的維持中心溫度恒定的效果。這與麻醉相關(guān)的不良反應(yīng)事件中，BMI較高患者具有緩解麻醉對(duì)體溫調(diào)節(jié)不良作用的特點(diǎn)一致。本研究的局限性在于樣本量偏少，后續(xù)將擴(kuò)大樣本量繼續(xù)研究。

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（收稿日期：2016-12-05 本文編輯：程 銘）