朱旭華++王笑云++張華根++李佳++陳炎城++曾漢華

[摘要] 目的 探討肺泡灌洗液G試驗(yàn)對(duì)侵襲性肺真菌感染（IPFI）的早期診斷價(jià)值。 方法 選取2014年10月～2016年3月廣東省梅州市人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科收治的100例患者作為研究對(duì)象，根據(jù)患者具體病情分為IPFI組（n=21）、無肺部感染組（n=18）、普通肺部感染組（n=19）、未確診IPFI組（n=42），采集血漿和肺泡灌洗液標(biāo)本進(jìn)行葡聚糖檢測(cè)試驗(yàn)，比較四組患者血漿和肺泡灌洗液（1，3）-β-D-葡聚糖（BG）濃度及對(duì)IPFI預(yù)測(cè)效果。 結(jié)果 最終確診38例IPFI患者真菌感染以曲霉菌（31.6%）、白色假絲酵母菌（26.3%）、光滑假絲酵母菌（21.1%）感染為主。三組患者血漿及肺泡灌洗液BG濃度比較，IPFI組>普通感染組>無感染組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。未確診組42例患者血漿及肺泡灌洗液BG濃度均為診斷者>排除者，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。血漿BG濃度為85 ng/L時(shí)的約登指數(shù)=0.85，為最大值，預(yù)測(cè)IPFI特異度為88.83%，敏感度為96.32%（AUC=0.965，P < 0.01）；肺泡灌洗液BG濃度為152.3 ng/L時(shí)的約登指數(shù)=0.87，為最大值，預(yù)測(cè)IPFI特異度為91.15%，敏感度為96.32%（AUC=0.973，P < 0.01）。 結(jié)論 肺泡灌洗液G試驗(yàn)對(duì)IPFI的最佳診斷臨界值是152.3 ng/L，特異度高于血清G試驗(yàn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 肺泡灌洗液；血漿；（1，3）-β-D-葡聚糖；侵襲性肺真菌感染；早期診斷

[中圖分類號(hào)] R563 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）04（a）-0075-04

[Abstract] Objective To investigate the value of G test of bronchoalveolar lavage fluid in the early diagnosis of invasive pulmonary fungal infection （IPFI）. Methods 100 patients with Department of Respiratory and Critical Care Medicine admitted in People's Hospital of Meizhou City， Guangdong Province from October 2014 to March 2016 were selected as research objects， they were divided into IPFI group （n=21）， without lung infection group （n=18）， common lung infection group （n=19）， the not diagnosed with IPFI group （n=42） according to the specific conditions of patients. The plasma and bronchoalveolar lavage fluid samples were tested with dextran， the concentration of IPFI in plasma and bronchoalveolar lavage fluid of four groups and effect of IPFI prediction were compared. Results The final diagnosis of 38 patients with IPFI were infected with Aspergillus （31.6%）， Candida albicans （26.3%）， smooth Candida （21.1%）. The comparison of the three groups of patients with plasma and bronchoalveolar lavage fluid dextran concentration： IPFI group > common infection group > no infection group， the difference was statistically significant （P < 0.01）. The concentration of dextran in plasma and bronchoalveolar lavage fluid of 42 patients in the not diagnosed group were diagnostic group > exclusion group，the difference was statistically significant （P < 0.01）. When the plasma glucan concentration was 85 ng/L， the diagnosis of IPFI was 0.85， the specificity of IPFI was 88.83% and the sensitivity was 96.32% （AUC=0.965， P < 0.01）. When the diagnosis of IPFI was 0.87， the best threshold was 152.3ng/L， the specificity of IPFI was 91.15% and the sensitivity was 96.32% （AUC=0.973， P < 0.01）. Conclusion The best diagnostic value of G test of bronchoalveolar lavage fluid in the invasive pulmonary fungal infection is 152.3ng/L. Its specificity is higher than the serum G test， it is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Bronchoalveolar lavage fluid； Plasma； （1，3）-β-D-glucan； Invasive pulmonary fungal infection； Early diagnosis

侵襲性肺真菌感染（IPFI）屬呼吸道常見疾病，具有發(fā)病隱匿、病情進(jìn)展迅速等特點(diǎn)。近年來，隨著免疫抑制劑、抗腫瘤藥及抗生素的廣泛應(yīng)用，IPFI發(fā)生率呈逐年升高趨勢(shì)，成為侵襲性真菌病的首位[1-2]。其治療難度大且費(fèi)用高，部分患者甚至因搶救不及時(shí)而死亡。因此，提高早期IPFI診斷準(zhǔn)確率以降低致死率成為目前研究的熱點(diǎn)。作為絲狀真菌和酵母菌細(xì)胞壁的特有多聚糖成分，（1，3）-β-D-葡聚糖（BG）在非真菌細(xì)胞壁內(nèi)表達(dá)較少或不表達(dá)[3]。真菌感染人體激活免疫應(yīng)答可誘導(dǎo)吞噬細(xì)胞催化真菌分泌BG，BG表達(dá)隨之上調(diào)[4]。因此，BG可作為評(píng)估真菌感染的特異性生化指標(biāo)。支氣管肺泡灌洗液是直接從肺部病灶提取的病菌標(biāo)本，對(duì)于診斷IPFI準(zhǔn)確率更高。肺泡灌洗液G試驗(yàn)對(duì)IPFI的早期診斷價(jià)值，旨在為IPFI的早期診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年10月～2016年3月廣東省梅州市人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科收治的100例危重癥患者作為研究對(duì)象，其中男65例，女35例，年齡31～85歲，平均（65.2±16.3）歲。根據(jù)患者具體病情分為IPFI組（n=21）、無肺部感染組（n=18）、普通肺部感染組（n=19），另外42例為未確診IPFI組，入院時(shí)伴有真菌感染高危因素，但經(jīng)相關(guān)檢查未能確診為IPFI。四組患者年齡、性別及基礎(chǔ)疾病比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬對(duì)本研究了解并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡18～85歲；②患者在我院接受檢查，預(yù)計(jì)短期內(nèi)不會(huì)死亡者；③近1周內(nèi)未進(jìn)食冬蟲夏草、靈芝、香菇等保健品及食物，且未使用過阿莫西林、舒巴坦、氨芐西林等抗菌藥物者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①患者不能耐受纖支鏡灌洗及檢查者；②患者家屬不同意反復(fù)采血送檢和纖支鏡檢查者；③哺乳及妊娠期婦女。

1.3 分組方法

IPFI組均根據(jù)2007年頒布的肺真菌感染診斷及治療專家共識(shí)[5-6]確診為真菌感染。普通肺部感染組為存在肺部細(xì)菌感染，但未檢測(cè)出真菌感染危險(xiǎn)因素，且無其他真菌感染依據(jù)（如臨床表現(xiàn)、肺部影像學(xué)及微生物學(xué)檢測(cè)證據(jù)）；無肺部感染組為僅存在腦血管意外或顱腦外傷但無肺部感染者；未確診IPFI組入院時(shí)伴有真菌感染高危因素，連續(xù)5 d行細(xì)菌培養(yǎng)、實(shí)時(shí)PCR、鏡檢至確診是否為真菌感染，符合上述真菌感染診斷標(biāo)準(zhǔn)者為診斷組，仍無法確診者為排除組。

1.4 檢測(cè)方法

采集血漿和肺泡灌洗液標(biāo)本進(jìn)行葡聚糖檢測(cè)試驗(yàn)。采集肺泡灌洗液方法如下：患者采集前4 h禁水、禁食，噴霧局麻咽部和鼻腔后經(jīng)鼻腔將纖支鏡插入下呼吸道，對(duì)病灶部位行刷片、活檢及灌洗，確定真菌菌落位置。灌洗液為滅菌生理鹽水，每次10 mL，連續(xù)灌洗3次后采用負(fù)壓收集灌洗液至滅菌痰液收集器，行細(xì)菌培養(yǎng)和相關(guān)檢查。檢測(cè)原理為雙抗體夾心法。采用MB-80微生物動(dòng)態(tài)快速檢測(cè)系統(tǒng)（由上海閎巨實(shí)業(yè)有限公司提供）以鱟試驗(yàn)檢測(cè)法檢測(cè)BG水平；真菌鑒定采用VITEK-2 Compact全自動(dòng)微生物鑒定儀進(jìn)行，由法國(guó)生物梅里埃公司提供配套試劑。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 確診IPFI患者真菌培養(yǎng)結(jié)果

未確診組42例患者在隨后的5 d檢查中確診為IPFI 17例，合計(jì)IPFI組21例患者最終確診IPFI患者38例，真菌感染結(jié)果為曲霉菌12例（31.6%）、白色假絲酵母菌10例（26.3%）、光滑假絲酵母菌8例（21.1%）、隱球菌6例（15.8%）、毛菌群2例（5.2%）。

2.2 三組患者血漿和肺泡灌洗液BG濃度比較

三組患者血漿和肺泡灌洗液BG濃度比較，均為IPFI組>普通感染組>無感染組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見表2。

2.3 未確診組患者最后診斷情況比較

未確診組42例患者確診為IPFI 17例，15例排除真菌感染，因無法明確病原體而被剔除者10例，確診患者血漿和肺泡灌洗液BG濃度分別為（346.5±35.1）、（542.7±38.6）ng/L，排除患者血漿和肺泡灌洗液BG濃度為（50.2±10.2）、（80.2±16.5）ng/L，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。

2.4 血漿及肺泡灌洗液BG檢測(cè)預(yù)測(cè)IPFI比較

血漿BG濃度為85 ng/L時(shí)的約登指數(shù)=0.85，為最大值，預(yù)測(cè)IPFI特異度為88.83%，敏感度為96.32%（AUC=0.965，P < 0.01）；肺泡灌洗液BG濃度為152.3 ng/L時(shí)的約登指數(shù)=0.87，為最大值，預(yù)測(cè)IPFI特異度為91.15%，敏感度為96.32%（AUC=0.973，P < 0.01）。見圖1～2。

3 討論

IPFI是指由真菌感染導(dǎo)致的支氣管肺部感染，即真菌侵襲支氣管、氣管及肺部，造成肺部和氣道黏膜炎癥肉芽腫，部分患者甚至出現(xiàn)壞死性肺炎[7]。由于目前廣譜抗生素的濫用、造血干細(xì)胞和器官移植的普及和化療藥物的不合理使用，IPFI診斷及治療難度加大，在很大程度上增加了患者死亡率。IPFI臨床診斷難度較大，其原因主要包括以下幾個(gè)方面[8-9]：①病灶常表現(xiàn)為肺結(jié)節(jié)影、多發(fā)斑片影、彌漫病變，部分患者可見肺內(nèi)空洞，特異度不高，上述影像特征與肺部炎癥相似，易與常規(guī)肺部檢查混淆；②常規(guī)采集痰液標(biāo)本需經(jīng)呼吸道，該過程易被呼吸道黏膜寄生的真菌污染，使檢測(cè)結(jié)果不準(zhǔn)確，且操作繁瑣，所需費(fèi)用高；③常規(guī)血液生化檢查血液培養(yǎng)時(shí)間較長(zhǎng)，檢測(cè)結(jié)果相對(duì)滯后，不能準(zhǔn)確反映IPFI早期狀況；④組織病理學(xué)檢查需對(duì)器械切取機(jī)體組織進(jìn)行檢測(cè)，因?qū)儆谇秩胄圆僮鞫贿m用于免疫系統(tǒng)答應(yīng)障礙、凝血功能病變、病情危重或合并惡性腫瘤、血小板計(jì)數(shù)較低患者。

作為真菌細(xì)胞壁的主要成分，BG具有獨(dú)特的抗原成分[10-11]。既往研究表明，人體在感染IPFI情況下體液或血清內(nèi)BG表達(dá)較正常值明顯上調(diào)，其原因?yàn)锽G主要由真菌細(xì)胞壁合成、分泌，真菌侵襲機(jī)體后可被吞噬細(xì)胞吞噬、分解，進(jìn)而使細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)遭受破壞，真菌細(xì)胞壁中葡聚糖抗原成分大量釋放入血而表達(dá)上調(diào)[12-14]。因此，檢測(cè)體液或血清中BG表達(dá)水平對(duì)診斷IPFI具有重要意義。有研究指出，血清G試驗(yàn)結(jié)果易受多種因素的影響，且在肺部真菌感染早期BG未進(jìn)入血液中，可導(dǎo)致血清中峰濃度延遲，進(jìn)而影響IPFI的早期診斷[15-16]。支氣管肺泡灌洗液G試驗(yàn)是血清G試驗(yàn)的升級(jí)檢測(cè)方法，經(jīng)支氣管鏡直達(dá)肺部病灶部位，取分泌物、活組織進(jìn)行G試驗(yàn)，不受感染部位及深度的影響，誤診或漏診[17-18]。劉書娟等[19]研究指出，真菌感染肺部動(dòng)物的肺泡灌洗液中BG表達(dá)明顯升高，感染后第1天肺泡灌洗液敏感度為75%，第3天則高達(dá)83.3%，證實(shí)了肺泡灌洗液G試驗(yàn)具有高敏感度，比血漿G試驗(yàn)更早、更敏感。另外研究指出，IPFI患者體液中BG含量明顯升高，證實(shí)了肺泡灌洗液G試驗(yàn)有利于IPFI的早期診斷[20]。

本研究得到38例IPFI患者真菌感染以曲霉菌（31.6%）、白色假絲酵母菌（26.3%）、光滑假絲酵母菌（21.1%）感染為主，表明BG在曲霉菌及假絲酵母菌細(xì)胞壁中含量高。三組患者血漿及肺泡灌洗液BG濃度比較均為IPFI組>普通感染組>無感染組，且三組患者中肺泡灌洗液BG濃度高于血漿，可能原因?yàn)锽G未完全釋放進(jìn)入血液，而病變部位的肺泡灌洗液真菌細(xì)胞壁被破壞后BG釋放增多。另外，肺泡中含有大量吞噬細(xì)胞，其吞噬真菌后釋放大量BG而進(jìn)入支氣管肺泡液。肺泡灌洗液G試驗(yàn)預(yù)測(cè)IPFI特異度為91.15%（AUC=0.973，P < 0.01），血漿G試驗(yàn)為88.83%（AUC=0.965，P < 0.01），表明肺泡灌洗液G試驗(yàn)對(duì)IPFI的早期診斷價(jià)值更高。

綜上所述，相比于血漿G試驗(yàn)，肺泡灌洗液G試驗(yàn)對(duì)IPFI的早期診斷特異度高，影響因素少，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 孫康德，方敏，陳福祥，等.血漿（1，3）-β-D-葡聚糖檢測(cè)對(duì)侵襲性肺部真菌感染的臨床應(yīng)用價(jià)值[J].國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2012，33（17）：2071-2072.

[2] 胡仁靜，嚴(yán)子禾，胡錫池.血漿（1，3）-β-D-葡聚糖檢測(cè)在侵襲性真菌感染中的診斷價(jià)值[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22（7）：3920-3922.

[3] 李建偉，李斌，梁劍平，等.支氣管肺泡灌洗液（1，3）-β-D-葡聚糖定量檢測(cè)對(duì)侵襲性肺部真菌感染的診斷[J].廣東醫(yī)學(xué)，2013，34（12）：1860-1862.

[4] Calera R，Vicentefranqueira J，Amich P，et al. Targeting zinc homeostasis to combat aspergillus fumigates infections [J]. Front Microbiol，2015，48：160-166.

[5] 馬原，韓利紅，鄭有光，等.真菌葡聚糖試驗(yàn)對(duì)侵襲性肺部真菌感染的診斷意義[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015， 12（13） ：2884-2885，2888.

[6] Segal BH，Walsh TJ. Current approaches to diagnosis and treatment of invasive aspergillosis [J]. Am J Respir Crit Care Med，2006，173：707-717.

[7] 趙衍會(huì)，付玉榮，伊正君.支氣管肺泡灌洗液真菌1，3-β-D-葡聚糖對(duì)侵襲性肺部真菌感染診斷的臨床價(jià)值[J].中國(guó)病原生物學(xué)雜志，2015，10（9）：841-844.

[8] 楊文柳，曹潔，陳寶元，等.支氣管肺泡灌洗液（1，3）-β-D-葡聚糖檢測(cè)對(duì)肺部真菌感染診斷價(jià)值的初步研究[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2012，35（12）：897-900.

[9] 楊國(guó)輝，盛忠燕.支氣管肺泡灌洗液（1，3）-β-D-葡聚糖檢測(cè)對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房患者侵襲性肺部真菌感染的診斷價(jià)值[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2012，24（2）：90-95.

[10] 王笑云，張彥峰，劉春暉.檢測(cè)BALF BG在侵襲性肺部真菌感染患者的早期診斷價(jià)值研究[J].臨床肺科雜志，2016，21（8）：1363-1367.

[11] 譚心娟，蘇小芬，邢秋云，等.G試驗(yàn)和GM試驗(yàn)對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者侵襲性肺真菌感染的早期診斷價(jià)值[J].廣東醫(yī)學(xué)，2014，35（17）：2682-2685.

[12] 馬文濤.支氣管肺泡灌先液中（1，3）-β-D-葡聚糖檢測(cè)對(duì)侵襲性肺部真菌病診治價(jià)值的研究[D].鄭州：鄭州大學(xué)，2013.

[13] Mohr JF，Sims C，Paetznick V，et al. Prospective survey of （1，3）-beta-D-glucan and its relationship to invasive candidiasis in the surgical intensive care unit setting [J]. J Clin Microbiol，2011，49（1）：58-61.

[14] SennL，Robinson JO，Schmidt S，et al. （1，3）-beta-D-glucan antigenemia for early diagnosis of invasive fungal infections in neutropenic patients with acute leukemia [J]. Clin Infect Dis，2008，46（6）：878-885.

[15] 段效軍，陳艷萍，黃建寶，等.支氣管肺泡灌洗液中（1，3）-β-D-葡聚糖檢測(cè)對(duì)兒童侵襲性肺真菌病的診斷價(jià)值[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2013，30（10）：2006-2009.

[16] Metan G，Agkus C，Nedret Koc A，et al. Does ampicillin-sulbactam cause false positivity of （1，3）-beta-D-glucan assay？A prospective evaluation of 15 patients without invasive fungal infections [J]. Mycoses，2011，55（4）：366-371.

[17] 王蕾，毛毅敏，張劍青，等.支氣管肺泡灌洗液與血清G試驗(yàn)對(duì)AECOPD并發(fā)侵襲性肺部真菌感染患者診斷及治療指導(dǎo)價(jià)值分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2016， 26（22）：5116-5118.

[18] Lebn C，Ruiz-Santana S，Saavedra P，et al. Value of β-D-glucan and Candida albicans germ tube antibody for discriminating between Candida colonization and invasive candidiasis in patients with severe abdominal conditions [J]. Intens Care Med，2012，38（8）：131-132.

[19] 劉書娟，于化鵬.半乳甘露聚糖與（1，3）-β-D-葡聚糖在侵襲性煙曲霉菌感染診斷的實(shí)驗(yàn)及臨床研究[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2012，24（2）：90-95.

[20] Acosta J，Catalan M，del Palacio-Peréz-Medel A，et al. A prospective comparison of galactomannan in bronchoalveolar lavage fluid for the diagnosis of pulmonary invasive aspergillosis in medical patients under intensive care：comparison with the diagnostic performance of galactomannan and of （1，3）-β-d-glucan chromogenic assay in serum samples [J]. Clin Microbiol Infect，2011，17（7）：1053-1060.

（收稿日期：2016-12-09 本文編輯：李亞聰）