劉 凱王 凱馬 楠孟醒初張 威孫 超董 沖吳 斌韓 潮覃 虹沈中陽(yáng)高 偉

膽道閉鎖患兒肝移植術(shù)后膽管炎的發(fā)生情況分析

劉 凱1王 凱2馬 楠2孟醒初2張 威2孫 超2董 沖2吳 斌2韓 潮2覃 虹2沈中陽(yáng)2高 偉2

目的 分析膽道閉鎖患兒肝移植術(shù)后膽管炎的發(fā)生情況。 方法 回顧性分析2013年1月至2016年7月于本院移植科接受肝移植手術(shù)的219例膽道閉鎖患兒臨床資料。根據(jù)肝移植術(shù)前是否接受過(guò)肝門—空腸吻合術(shù)（Kasai手術(shù)）、肝移植術(shù)前是否發(fā)生膽管炎以及肝移植術(shù)中腸袢的不同處理方式進(jìn)行分組，并比較各組間肝移植術(shù)后膽管炎的發(fā)生率。 結(jié)果 219例膽道閉鎖患兒肝移植術(shù)后膽管炎的總體發(fā)生率為23.29%。Kasai手術(shù)組肝移植術(shù)后膽管炎的發(fā)生率高于非Kasai手術(shù)組（30.70%vs15.24%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.316，P=0.007）。而Kasai手術(shù)組患兒中，術(shù)前膽管炎組與術(shù)前非膽管炎組肝移植術(shù)后膽管炎的發(fā)生率組間比較（28.57%vs32.76%），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.235，P=0.628）；腸袢保留組與腸袢重建組肝移植術(shù)后膽管炎的發(fā)生率組間比較（31.43%vs 30.38%），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.013，P=0.911）。在Kasai術(shù)后存在膽管炎的患兒中，原腸袢組與新腸袢組肝移植術(shù)后膽管炎發(fā)生率組間比較（33.33%vs 24.14%），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.579，P=0.447）。 結(jié)論 對(duì)于膽道閉鎖患兒Kasai術(shù)后的頑固性膽管炎，肝移植手術(shù)可取得較為滿意的結(jié)果。膽道閉鎖患兒肝移植術(shù)后膽管炎較為常見(jiàn)，但基本可以治愈。保證膽腸吻合的輸入端腸袢長(zhǎng)度足夠，可有效控制肝移植術(shù)后膽管炎的發(fā)生。

膽道閉鎖；外科手術(shù)；膽管炎；肝移植

膽道閉鎖（biliary atresia，BA）是嬰幼兒黃疸疾病中較為常見(jiàn)的一種，以肝內(nèi)外膽道不同程度纖維化梗阻為特征，若不能及時(shí)有效治療，膽汁淤積逐漸加重可導(dǎo)致肝功能衰竭［1，2］。目前臨床上BA的有效治療方法主要是肝門—空腸吻合術(shù)（Kasai手術(shù)）和肝移植手術(shù)。Kasai術(shù)后頑固性膽管炎是肝移植的適應(yīng)證之一，而BA患兒肝移植手術(shù)中同樣需要行膽腸吻合，術(shù)后亦存在發(fā)生反流性膽管炎的風(fēng)險(xiǎn)。本研究旨在通過(guò)回顧BA患兒肝移植術(shù)后膽管炎的發(fā)生情況，分析其相關(guān)危險(xiǎn)因素。

材料與方法

一、研究對(duì)象及方法

選取2013年1月至2016年7月間在本院接受肝移植手術(shù)的BA患兒219例，其中男104例，女115例，肝移植手術(shù)時(shí)年齡中位數(shù)和四分位間距為7.6（6.5，10.0）個(gè)月。術(shù)后均進(jìn)行定期隨訪，平均隨訪時(shí)間為10.8（5.5～18.8）個(gè)月。

二、手術(shù)方法

全部肝移植手術(shù)均由同一治療組肝移植醫(yī)師完成，手術(shù)方式均為背馱式肝移植術(shù)。肝動(dòng)脈重建采用顯微外科技術(shù)端端吻合。膽道重建采用Roux-en-Y膽管空腸吻合術(shù)，Kasai術(shù)后患兒腸袢長(zhǎng)于25 cm則選擇保留原腸袢進(jìn)行膽腸吻合；如果原有腸袢短于25 cm則需要重建新腸袢，新腸袢長(zhǎng)度為40 cm。

三、術(shù)后管理

免疫抑制劑為他克莫司聯(lián)合甲基氫化潑尼松。他克莫司初始劑量為0.1～0.15 mg·kg-1·d-1，術(shù)后第1個(gè)月將濃度維持在7～9 ng·L-1，以后維持在5～8 ng·L-1。甲基氫化潑尼松的初始劑量為4 mg·kg-1·d-1，隨后逐漸減量，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)逐漸停止使用。術(shù)后常規(guī)服用華法林抗凝治療，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）維持在1.5～2.0。肝移植術(shù)后出現(xiàn)反流性膽管炎時(shí)，對(duì)初期體溫超過(guò)38.5℃的患兒留取血培養(yǎng)，根據(jù)血培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果給予有效抗生素治療，未留取血培養(yǎng)時(shí)針對(duì)反流性膽管炎常見(jiàn)腸道菌群予經(jīng)驗(yàn)性用藥?？垢腥局委熀螅曰純喊l(fā)熱癥狀緩解，炎癥指標(biāo)恢復(fù)正常及血培養(yǎng)陰性等為好轉(zhuǎn)。

四、病例分組

根據(jù)肝移植前是否接受過(guò)Kasai手術(shù)分為Kasai手術(shù)組與非Kasai手術(shù)組；在Kasai手術(shù)組中，根據(jù)肝移植術(shù)前是否有膽管炎分為術(shù)前膽管炎組與術(shù)前非膽管炎組；而根據(jù)肝移植術(shù)中腸袢處理方式的不同分為腸袢保留組與腸袢重建組；對(duì)于Kasai術(shù)后肝移植術(shù)前有膽管炎的患兒，根據(jù)肝移植術(shù)中腸袢處理方式分為原腸袢組與新腸袢組。

五、膽管炎的診斷依據(jù)

BA患兒肝移植術(shù)后出現(xiàn)不能用其他原因解釋的高熱，體溫超過(guò)38℃，伴或不伴中性粒細(xì)胞升高為主的血白細(xì)胞增多，血膽紅素升高或大便顏色變淺，且無(wú)其他部位感染的證據(jù)［3，4］。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布資料的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，偏態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示。不同分組間肝移植術(shù)后膽管炎發(fā)生率比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、臨床資料

本研究共納入219例BA患兒，其中114例肝移植術(shù)前接受過(guò)Kasai手術(shù)，105例未接受Kasai手術(shù)；心臟死亡捐獻(xiàn)肝移植72例，活體肝移植147例。肝移植手術(shù)時(shí)月齡中位數(shù)和四分位間距為7.6（6.5，10.0）個(gè)月，平均身高為65.0（63.0，69.0）cm，平均體重為7.20（6.50，8.00）kg?；純壕诟我浦彩中g(shù)后定期隨訪，其中51例肝移植術(shù)后發(fā)生反流性膽管炎，肝移植術(shù)后膽管炎總體發(fā)生率為23.29%。首次膽管炎發(fā)生時(shí)間均為術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，給予對(duì)應(yīng)治療后，持續(xù)時(shí)間不超過(guò)1個(gè)月。

二、Kasai手術(shù)史對(duì)肝移植術(shù)后膽管炎的影響

本研究中，219例接受肝移植手術(shù)的BA患兒肝移植術(shù)后膽管炎總體發(fā)生率為23.29%。其中Kasai組肝移植術(shù)后膽管炎發(fā)生率為30.70%，非Kasai組肝移植術(shù)后膽管炎發(fā)生率為15.24%，Kasai組膽管炎發(fā)病率高于非Kasai組（χ2=7.316，P= 0.007），見(jiàn)表1。

表1 有無(wú)Kasai手術(shù)史的兩組患兒肝移植術(shù)后膽管炎發(fā)病率比較［n（%）］Table 1 Comparing the incidence of cholangitis after LT between Kasaiand non-Kasaigroups［n（%）］

三、Kasai術(shù)后膽管炎對(duì)肝移植術(shù)后膽管炎的影響

Kasai手術(shù)組內(nèi)，肝移植術(shù)前膽管炎組肝移植術(shù)后膽管炎發(fā)生率為28.57%，術(shù)前無(wú)膽管炎組肝移植術(shù)后膽管炎的發(fā)生率為32.76%，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（（χ2=0.235，P=0.628，表2）。

表2 肝移植術(shù)前有無(wú)膽管炎的兩組患兒肝移植術(shù)后膽管炎發(fā)病率比較［n（%）］Table 2 Comparing the incidence of cholangitis after LT between cholangitis and non-cholangitis groups［n（%）］

四、腸袢處理方式對(duì)肝移植術(shù)后膽管炎的影響

114例有Kasai手術(shù)史的BA患兒，腸袢保留組肝移植術(shù)后膽管炎的發(fā)生率為31.43%，腸袢重建組肝移植術(shù)后膽管炎發(fā)生率為30.38%，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.013，P=0.991，表3）。其中56例Kasai術(shù)后膽管炎患兒中，原腸袢組肝移植術(shù)后膽管炎發(fā)生率為33.33%，新腸袢組肝移植術(shù)后膽管炎發(fā)生率為24.14%，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.579，P=0.447）（表4）。

表3 腸袢保留與重建兩組患兒肝移植術(shù)后膽管炎發(fā)病率比較［n（%）］Table 3 Comparing the incidence of cholangitis after LT between reused and rebuilt loop groups［n（%）］

表4 原腸袢組與新腸袢組患兒肝移植術(shù)后膽管炎發(fā)病比較［n（%）］Table 4 Comparing the incidence of cholangitis after LT between old and new loop groups［n（%）］

討 論

BA患兒由于膽道纖維性阻塞而引起梗阻性黃疸的臨床表現(xiàn)。對(duì)于肝外膽道閉塞的患兒，Kasai手術(shù)和肝移植手術(shù)均需要建立膽腸吻合引流膽汁，失去了Oddi括約肌的生理功能，因此術(shù)后均存在發(fā)生反流性膽管炎的風(fēng)險(xiǎn)，而頑固性膽管炎是兒童肝移植的適應(yīng)證之一［5］。作為Kasai術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，反流性膽管炎的發(fā)生率為30%～70%［6-8］，經(jīng)過(guò)禁食、胃腸減壓及抗感染等治療，多可控制，但其中一部分患兒膽管炎反復(fù)發(fā)作，難以治愈［9-11］。而肝移植術(shù)后膽管炎較常見(jiàn)，華相偉等［12］報(bào)道101例BA患兒肝移植術(shù)后膽管炎的發(fā)生率為14.85%。本研究中219例BA患兒肝移植術(shù)后膽管炎發(fā)生率為23.29%，但是相比Kasai術(shù)后膽管炎，肝移植術(shù)后膽管炎發(fā)生率較低。

目前Kasai術(shù)后膽管炎的治療主要是通過(guò)內(nèi)科的消炎利膽藥物以及外科的膽汁引流手術(shù)來(lái)解決［13，14］。然而臨床療效并不滿意，仍有一部分患兒膽管炎遷延不愈，需要長(zhǎng)期住院應(yīng)用抗生素。此外，膽管炎反復(fù)發(fā)作影響B(tài)A患兒生長(zhǎng)發(fā)育，不斷損害膽管，加重肝臟纖維化進(jìn)展，嚴(yán)重影響患兒的生活質(zhì)量及長(zhǎng)期預(yù)后。本研究中，術(shù)前膽管炎組患兒中肝移植術(shù)后再次發(fā)生膽管炎者僅占28.57%，術(shù)前接受Kasai手術(shù)的患兒中，是否術(shù)前存在膽管炎對(duì)肝移植術(shù)后膽管炎的發(fā)生并無(wú)影響，而且肝移植術(shù)后膽管炎主要于術(shù)后早期出現(xiàn)，表現(xiàn)為進(jìn)食后高熱且無(wú)其他部位感染證據(jù)，血常規(guī)可有以中性粒細(xì)胞為主的白細(xì)胞升高，膽紅素?zé)o明顯升高。經(jīng)過(guò)夜間禁食以及有效抗生素治療后基本可獲得控制?；純篕asai術(shù)后頑固性膽管炎在肝移植術(shù)后治愈，且生長(zhǎng)發(fā)育較前改善。說(shuō)明肝移植可以治療Kasai術(shù)后膽管炎，尤其是反復(fù)發(fā)作的膽管炎可獲得滿意療效。

Kasai術(shù)后膽管炎的發(fā)病機(jī)制目前并不明確，普遍認(rèn)為膽管發(fā)育不良及損傷、腸內(nèi)容物反流、腸道微生物遷移定植、空腸膽支蠕動(dòng)障礙、膽汁引流不充分等是發(fā)生膽管炎的主要原因［15］。劉丹丹等［16］通過(guò)研究Kasai術(shù)后膽管病理改變指出膽管直徑較大、膽汁引流較好的BA患兒在Kasai術(shù)后的膽管炎發(fā)生頻次少于膽管直徑較細(xì)、膽汁引流不充分的患兒。肝移植術(shù)后膽管炎主要是反流性膽管炎，主要由于術(shù)后腸梗阻、腹脹、便秘等原因引起腸內(nèi)容物反流，經(jīng)過(guò)禁食、解除梗阻、通便以及抗炎治療等措施后，基本可以治愈。在我們的研究中，部分患者在肝移植術(shù)后出現(xiàn)膽腸吻合口嚴(yán)重狹窄等膽道梗阻，雖然有血清膽紅素升高，但并未出現(xiàn)發(fā)熱等膽管炎表現(xiàn)。而肝移植術(shù)后移植肝臟不存在原有肝臟的膽管發(fā)育不良、肝內(nèi)膽汁淤積以及肝臟纖維化等病變，且多數(shù)患兒在肝移植術(shù)后膽汁引流充分。這可能也是肝移植術(shù)后膽管炎發(fā)生率較低的原因。

針對(duì)BA患兒膽腸吻合術(shù)后腸內(nèi)容物反流，目前主要采用Roux-en-Y術(shù)式建立腸袢，腸袢的長(zhǎng)度可在一定程度上影響腸內(nèi)容物發(fā)生反流的風(fēng)險(xiǎn)。有研究提出肝移植手術(shù)中保留原Kasai手術(shù)的腸袢會(huì)增加膽管炎的發(fā)生率［17］。Muraji T等［14］發(fā)現(xiàn)較短Roux支腸袢（20～40 cm）組的膽管炎發(fā)生率明顯高于較長(zhǎng)Roux支腸袢（40～60 cm）組的膽管炎發(fā)生率（70%vs 43%，P=0.038）。而Chuang JH等［18］研究認(rèn)為在Roux支腸袢達(dá)到40 cm時(shí)，再延長(zhǎng)腸管長(zhǎng)度并不能明顯降低膽管炎的發(fā)生率。本研究發(fā)現(xiàn)在保證引流膽汁的腸袢不短于25 cm時(shí)，肝移植術(shù)中保留原腸袢或者重建新腸袢進(jìn)行膽腸吻合對(duì)BA患兒肝移植術(shù)后膽管炎的發(fā)生無(wú)明顯影響。所以作者認(rèn)為在兒童肝移植中，原Kasai手術(shù)的Roux支腸袢長(zhǎng)度長(zhǎng)于25 cm時(shí)，可選擇保留原腸袢行膽腸吻合，而不必再新建腸袢。

膽管炎的有效治療仍是我們目前所面臨的難題，也是提高BA患兒生存時(shí)間以及生存質(zhì)量的關(guān)鍵。而膽汁引流充分是減少BA患兒膽腸吻合術(shù)后反流性膽管炎的關(guān)鍵。對(duì)于Kasai術(shù)后頑固性膽管炎，肝移植治療可獲得滿意療效，相比而言，肝移植術(shù)后膽管炎發(fā)病率較低，且較易控制，這極大地改善了BA患兒生存質(zhì)量及長(zhǎng)期預(yù)后。

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18 Chuang JH，Lee SY，Shieh CS，et al.Reappraisal of the role of the bilioenteric conduit in the pathogenesis of postoperative cholangitis［J］.Pediatr Surg Int，2000，16（1—2）：29—34.DOI：10.1007／s003830050008.

Incidence of cholangitis after liver transplantation in patientsw ith biliary atresia

Liu Kai1，Wang Kai2，Ma Nan2，Meng Xingchu2，ZhangWei2，Sun Chao2，Dong Chong2，Wu Bin2，Qin Hong2，Shen Zhongyang2，Gao Wei21.First Central Clinical College，Tianjin Medical University，Tianjin 300192，China； 2.Department of Transplant Surgery，F(xiàn)irst Central Municipal Hospital，Tianjin 300192，China.Corresponding author：Gao Wei，Email：gao-wei＠m(xù)edmail.com.cn

Objective To explore the incidence of cholangitis in patientswith biliary atresia（BA）after liver transplantation（LT）.M ethods From January 2013 to July 2016，a total of219 BA children undergoing LTwere recruited.They were divided into two groups according to Kasai operation pre-LT.Then those with a history of Kasaioperation were divided into two groups according to cholangitis post-LT and types of Roux-en-Y loop respectively.The percentages of cholangitis post-LT were analyzed in different groups.Results Fiftyone（23.29%）patients had an onsetof cholangitis post-LT.The incidence of cholangitis post-LTwas higher in Kasai group than that in non-Kasai group（30.70%vs 15.24%，（χ2=7.316，P=0.007）.No significant differences existed in the incidences of cholangitis post-LT between cholangitis and non-cholangitis groups（28.57%vs 32.76%，（χ2=0.235，P=0.628），reused and rebuilt groups（31.43%vs 30.38%，（χ2= 0.013，P=0.911）and old and new loop groups（33.33%vs 24.14%，（χ2=0.579，P=0.447）.Conclusions LT is efficacious for recurrent cholangitis after Kasai operation.Cholangitis post-LT is common and curable for BA children.For BA children after Kasaioperation，a sufficient length of Roux-en-Y loop can effectively control the occurrence of cholangitis post-LT

Biliary Atresia；Surgical Procedures，Operative；Cholangitis；Liver Transplantaion

2017—01—01）

（本文編輯：王愛(ài)蓮 仇 君）

劉凱，王凱，馬楠，等.膽道閉鎖患兒肝移植術(shù)后膽管炎的發(fā)生情況分析［J］.臨床小兒外科雜志，2017，16（2）：133-137.

10.3969／j.issn.1671—6353.2017.02.007.

Citing this article as：Liu K，Wang K，Ma N，et al.Incidence of cholangitis after liver transplantation in patients with biliary atresia［J］.JClin Ped Sur，2017，16（2）：133 -137.DOI：10.3969／j.issn.1671—6353.2017.02.007.

10.3969／j.issn.1671—6353.2017.02.007

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（項(xiàng)目號(hào)：81570592）

1，天津醫(yī)科大學(xué)一中心臨床學(xué)院（天津市，300192）；2，天津市第一中心醫(yī)院移植外科（天津市，300192）

高偉，E-mail：gao-wei＠m(xù)edmail.com.cn