張金哲

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介紹矩形瓣手術(shù)

張金哲

矩形瓣手術(shù)是在腸管中制造單向瓣的技術(shù)，用以阻止腸管內(nèi)容物反流?？捎糜诤芏喾N手術(shù)。最初于1960年張金哲設(shè)計(jì)，是為小兒膽腸吻合手術(shù)防反流之用。當(dāng)時(shí)通用的膽腸吻合多采用空腸上端Roux—Y手術(shù)。但Y型的兩升支可能因長(zhǎng)期蠕動(dòng)而變成C型，因此常常有反流。曾憲九將兩升支并攏縫合，保持Y型穩(wěn)定。張金哲在小兒再次手術(shù)中發(fā)現(xiàn)仍有部分患兒Y型縫合裂開(kāi)。為了防止縫合后裂開(kāi)，張金哲剝除Y型并攏腸管相貼的半周腸壁漿肌層，使兩升支間創(chuàng)面互相愈合，形成頑固粘連。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中偶然發(fā)現(xiàn)一側(cè)腸管無(wú)肌層被對(duì)側(cè)腸管壓癟，形成單向活瓣作用。于是設(shè)計(jì)了將膽道支剝除肌層（半周腸壁5 cm長(zhǎng)）的Roux—Y手術(shù)。因?yàn)椴n的共同腸壁呈長(zhǎng)方形舌狀瓣，故稱矩形瓣。

一、制作技術(shù)

在膽腸吻合Y型吻合口起始分叉處，將膽道支腸管用食指與拇指捏緊，使腸系膜對(duì)緣折疊并緊有些張力。在腸系膜對(duì)緣用刀輕輕劃開(kāi)漿膜層，從吻合口延續(xù)5 cm長(zhǎng)，然后用刀柄鈍性劃開(kāi)肌層，暴露黏膜。沿黏膜下層將預(yù)備并攏的半面腸壁分離，從吻合口處向上分離5 cm，從腸系膜對(duì)緣到腸系膜緣，充分分離半周，形成一個(gè)長(zhǎng)方形（矩形）游離漿肌層片，用剪刀剪除，使該部黏膜完全暴露，形成矩形創(chuàng)面。止血后與相鄰的腸管并攏縫合（圖1）。注意使暴露的黏膜創(chuàng)面完全展平與對(duì)面腸壁貼嚴(yán)，不留死腔，以免滲血。小兒正常小腸黏膜層相對(duì)較厚，只要層次找準(zhǔn)，很易分離，一般無(wú)穿孔或出血。

二、理論啟發(fā)

1.膽內(nèi)壓防反流的理論：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)矩形瓣單向活瓣作用的同時(shí)，又發(fā)現(xiàn)膽腸反流有兩種形式。平時(shí)腸蠕動(dòng)可出現(xiàn)低壓反流，這種反流在正常膽道中靠膽內(nèi)壓阻擋；腸梗阻時(shí)腸管膨脹出現(xiàn)高壓反流，正常時(shí)則需Oddi氏括約肌單向（瓣）阻擋。原始的Roux-Y設(shè)計(jì)是靠腸蠕動(dòng)方向的推動(dòng)力防止反流，防高壓反流則需較長(zhǎng)的腸段。其他任何單向瓣膜（腸套疊瓣、矩形瓣等）均需在高壓下，壓動(dòng)瓣膜，才能起關(guān)閉作用。事實(shí)上腸梗阻或高壓蠕動(dòng)紊亂的發(fā)生率很低，或者只是偶然意外。而平時(shí)都是正常蠕動(dòng)使食物殘?jiān)戳骱鬁粼诖懙纼?nèi)，導(dǎo)致結(jié)石形成，進(jìn)一步成為逆行感染灶。正常情況下腸蠕動(dòng)的反流只能靠持續(xù)保持的膽內(nèi)壓所阻擋，而正常膽內(nèi)壓的形成取決于膽道管徑細(xì)小與細(xì)長(zhǎng)，能自然存留一定量的液體。按流體力學(xué)的毛細(xì)管現(xiàn)象原理，膽內(nèi)壓是由于較細(xì)的膽管內(nèi)膽汁的粘著力與表面張力形成一個(gè)滯留水柱，在人類是保持25 cmHg壓力。Roux-Y的空腸內(nèi)腔太大，膽汁的粘著力與表面張力不足以維持膽汁的水柱存留，不可能形成持續(xù)的膽內(nèi)壓，因此不能抵抗低壓反流。但是矩形瓣的腸腔癟陷成為狹小縫隙，膽汁的附著力與表面張力足以保存縫隙中膽汁的扁薄片形水柱，維持一定的膽內(nèi)壓（實(shí)驗(yàn)中稱順流壓），以阻擋平時(shí)的蠕動(dòng)壓反流。試驗(yàn)證明5 cm長(zhǎng)的縫隙能保持20 cmHg水柱壓力，符合正常要求（腸蠕動(dòng)壓約為5 cmH2O）。因此可以證明矩形瓣有雙重防反流功能（圖2）。與常用的腸套疊式瓣作比較，顯然有其優(yōu)越性（圖3）。膽內(nèi)壓防反流設(shè)計(jì)的提出，在膽道防反流手術(shù)中是個(gè)新的啟示。

2.反流感染的核心：研究認(rèn)為各種防反流瓣形式并不重要，而維持膽內(nèi)壓正常，保證合理儲(chǔ)存與必要時(shí)通暢排放，更為符合生理。復(fù)雜的造瓣手術(shù)反而后遺狹窄的機(jī)會(huì)更多，后遺癥更多。反流如能及時(shí)排除，一般無(wú)大危害，問(wèn)題是有殘?jiān)鼫?，則成為膽結(jié)石的核心，稱為反復(fù)感染的病灶。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)吻合口瘢痕不平滑常為小顆粒殘?jiān)鼫舻脑?，且很難排出。因此吻合口平滑非常重要。首先要保證切緣血運(yùn)良好，第二要切緣對(duì)齊，在放大鏡下用細(xì)線作黏膜下縫合。

上個(gè)世紀(jì)60年代，張金哲設(shè)計(jì)了矩形瓣（當(dāng)時(shí)無(wú)名稱），并在Roux-Y手術(shù)中使用。國(guó)家實(shí)行改革開(kāi)放后，1980年參加日本小兒外科年會(huì)，有了很多改進(jìn)，并引起國(guó)外同道的興趣，推廣用于很多手術(shù)。

三、成功手術(shù)

1.張金哲典型短段空腸間置矩形瓣膽腸吻合手術(shù)：1980年芝加哥的Raffensperger介紹了短段空腸間置手術(shù)，張金哲加入了矩形瓣，并且改進(jìn)了膽腸吻合技術(shù)。90年代稱為芝加哥北京手術(shù)。方法如下：取空腸上段15～20 cm，遠(yuǎn)端口與十二指腸降段行端側(cè)吻合，就地做成矩形瓣（長(zhǎng)5 cm）。近端口封閉盲端的側(cè)壁與肝管斷端行端側(cè)吻合。先在空腸側(cè)壁切小口，與肝管口切緣縫合，邊縫邊切，使兩邊切緣等大，完全對(duì)齊。多余的封閉腸段插引流管，置于切口皮下。以備隨時(shí)穿刺、造影、或插入腔鏡檢查吻合內(nèi)部。事實(shí)上，兩三年后因從未用過(guò)此口，漸漸自然廢除了（圖4）。

2.傳統(tǒng)Roux-Y加矩形瓣手術(shù)：矩形瓣傳入夏威夷，Shim來(lái)信稱用于Roux-Y手術(shù)仍有反流。張金哲在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)膽道支為原來(lái)的主通道，而胃腸支為吻合的側(cè)通道，不如主通道通暢，高壓時(shí)可能被壓閉。于是修改了吻合方法，把并攏側(cè)的吻合口緣切成楔形，使側(cè)通道口擴(kuò)大。做矩形瓣后拉直并攏將原主通道壓癟（圖5）。Shim試用成功，發(fā)表文章稱“Roux-Y加張氏瓣”手術(shù)，比上述典型空腸間置少做一個(gè)吻合。

3.Thal胃底折疊加矩形瓣手術(shù)：Thal胃底折疊防食管反流手術(shù)較傳統(tǒng)Nissen手術(shù)簡(jiǎn)單得多。但是日后折疊處常有部分分開(kāi)。日本的葛西作Thal手術(shù)時(shí)把食管末端前壁肌層切除5 cm，形成矩形瓣，加強(qiáng)防反流，避免術(shù)后分開(kāi)（圖6）。

圖1 制作矩形瓣；a劃開(kāi)漿膜；b壓開(kāi)肌層；c暴露黏膜；d剝離肌瓣：（1）刀柄；（2）剝離方向；（3）肌瓣；（4）保護(hù)血管小支； 圖2兩種防反流的模式； 圖3 矩形瓣與腸套疊式瓣比較； 圖4 典型短段空腸間置矩形瓣膽腸吻合術(shù)； 圖5 Roux-Y楔形吻合加矩形瓣； 圖6 Thal手術(shù)加矩形瓣Fig．1 Preparing rectangular valve； Fig．2 Two kinds of anti-refluxmodes； Fig．3 Comparison of rectangular versus intussusceptive valve； Fig．4 Typical short jejunum interposition biliary-enteric anastomosiswith rectangular valve； Fig．5 Roux-Y wedge-shaped anastomosis plus rectangular valve； Fig．6 Thal＇s procedure plus rectangular valve

4.Kock氏回腸造瘺加矩形瓣手術(shù)：1980年世界小兒外科技術(shù)援助基金會(huì)長(zhǎng)Bronther訪問(wèn)北京，見(jiàn)到矩形瓣手術(shù)，提出用于Kock氏回腸造瘺，代替套疊單項(xiàng)控制瓣。他親自在張金哲實(shí)驗(yàn)室用狗試驗(yàn)成功?；孛绹?guó)后用于臨床，并在胃腸道雜志發(fā)表文章稱為張氏瓣（當(dāng)時(shí)用Chang′valve），認(rèn)為張氏瓣優(yōu)于套疊瓣（圖7）。

5.側(cè)側(cè)短路腸吻合矩形瓣防盲囊手術(shù)：側(cè)側(cè)短路腸吻合在嚴(yán)重廣泛粘連性腸梗阻治療中常用。但因吻合口距梗阻點(diǎn)距離很難估計(jì)。常常后遺盲段太長(zhǎng)，而發(fā)生盲囊癥狀群。1982年張金哲當(dāng)時(shí)的研究生王義的論文證明了矩形瓣手術(shù)的防盲囊效果。方法是：找到梗阻遠(yuǎn)近端腸襻，少量分離后，將近端膨脹之腸管斷開(kāi)并攏縫成雙腔管道，并將遠(yuǎn)側(cè)段腸管并攏面的漿肌層切除，形成矩形瓣。然后將此雙口腸管與遠(yuǎn)段癟腸行端側(cè)吻合。食糜可直接排入遠(yuǎn)段癟腸，不需推至梗阻點(diǎn)再返回吻合口。而盲段的分泌物不需高壓可自由返回吻合口，避免了盲囊癥狀群（圖8）。如事先用鋇餐確定梗阻點(diǎn)部位，切口合適，則可分離不多而完成短路手術(shù)。

6.矩形瓣可控代膀胱手術(shù)：代膀胱常需用尿袋，難免遺撒。用一段回腸做成Kock氏囊及引流管道，同時(shí)加用矩形瓣，即可不用尿袋，改為定時(shí)清潔導(dǎo)尿（圖9）。

7.回腸末端矩形瓣Malong氏洗腸手術(shù)

頑固便秘或失禁常需Malong手術(shù)，行闌尾造口，定時(shí)插管灌洗結(jié)腸。但有時(shí)開(kāi)腹后發(fā)現(xiàn)闌尾已爛掉、梗阻、甚至已切除。只好切斷回腸末端，近端與升結(jié)腸行端側(cè)吻合，遠(yuǎn)端提出臍窩作為插管外口。同時(shí)與盲腸前壁做成矩形瓣，加強(qiáng)原有回盲瓣的單向控制力度（圖10）。

圖7 Kock氏回腸造瘺，矩形瓣代替套疊瓣； 圖8 矩形瓣短路腸吻合手術(shù)； 圖9 代膀胱加矩形瓣通道； 圖10 馬龍式（Malong）手術(shù)，闌尾不能用時(shí)，用回腸遠(yuǎn)端造口Fig．7 Kock＇s jejunostomy and replacing intussusceptive valve with rectangular valve； Fig．8 Short-route intestinal anastomosis with rectangular valve Fig．9 Surrogate bladder plus path of rectangular valve； Fig．10 Modified Malong＇s procedure of jejunum plus rectangular valve

1 張金哲.參加日本第19屆小兒外科學(xué)會(huì)年會(huì)紀(jì)要［J］.中華小兒外科雜志，1982，3（4）：237.DOI：10.3760／cma.j.issn.0253—3006.1982.04.018. Zhang JZ.The 19th Pediatric Surgeons Annual Meeting in Japan［J］.Chin JPediatr Surg，1982，3（4）：237.DOI：10.3760／cma. j.issn.0253—3006.1982.04.018.

2 王義，張金哲，陳晉杰，等.嚴(yán)重廣泛粘連性腸梗阻部位及梗阻遠(yuǎn)近端腸袢的術(shù)中注氣定位法：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床應(yīng)用［J］.中華小兒外科雜志，1983，4（1）：8—11. Wang Y，Zhang JZ，Chen JJ，etal.Sites of severe extensive adhesive intestinal obstruction and intraoperative gas-filling of proximal intestinal loop：animal experiment and clinical application［J］.Chinese Journal of Pediatric Surgery，1983，4（1）：8—11.

3 Shim KT，Zhang JZ.Antirefluxing Roux-Y biliary drainage valve for hepatic portoenterostomy：animal experiments and clinical experience Walton［J］.JPediatr Surg，1985，20（2）：689.

4 張金哲.矩形防反流瓣手術(shù)的臨床應(yīng)用：介紹幾種手術(shù)方法［J］.中華小兒外科雜志，1985，6（3）：53. Zhang JZ.Clinical application of rectangular anti-reflux surgery：introducing several surgical approaches［J］.Chinese Journal of Pediatric Surgery，1985，6（3）：53.

5 張金哲，王燕霞，陳晉杰，等.先天性膽總管囊腫切除短段空腸代膽道手術(shù)：臨床和實(shí)驗(yàn)研究［J］.中華小兒外科雜志，1986，7（1）：1—4.DOI：10.3760／cma.j.issn.0253—3006.1986.01.001. Zhang JZ，Wang YX，Chen JJ，etal.Artificial spur valve anti-refluxmechanism in choledochus cystexcision：a clinicaland experimental study［J］.Chin JPediatr Surg，1986，7（1）：1—4.DOI：10.3760／cma.j.issn.0253-3006.1986.01.001.

6 FuM，Zhang JZ，Wang YX.Evolution in the treatmentof choledochus cyst［J］.Journal of Pediatric Surgery，2000，35（9）：1344—1347.DOI：10.1053／jpsu.2000.9329.

中華醫(yī)學(xué)會(huì)小兒外科學(xué)分會(huì)第九屆委員會(huì)名單

主任委員：

張濰平

前任主委：

王維林

候任主委：

倪 鑫

副主任委員（按姓氏筆畫(huà)順序）：

鄭 珊 高 亞 馮杰雄

常務(wù)委員（按姓氏筆畫(huà)順序）：

郭 源 羅 毅 崔華雷 李索林 白玉作 蔡 威 陳 方 莫緒明 汪 健 舒 強(qiáng) 吳榮德文建國(guó) 夏慧敏 魏光輝 劉文英 遲名偉

委員（按姓氏筆畫(huà)順序）：

李曉峰 李浩宇 張學(xué)軍 王煥民 黃柳明 詹江華 任紅霞 劉萬(wàn)林 文 平 楊 屹 張曉杰許芝林 劉錦紛 吳曄明 呂志寶 鮑 南 董巋然 李仲榮 劉 翔 徐 迪 明 騰 王克來(lái)邢泉生 王家祥 湯紹濤 邵景范 趙夭望 劉 磊 周 李 羅意革 劉永忠 何大維 向 波俞 松 康曉鵬 謝 川 張敬悌 沈 陽(yáng) 王 昆 李水學(xué) 彭心宇

2016—01—08）

（本文編輯：王愛(ài)蓮）

張金哲.介紹矩形瓣手術(shù)［J］.臨床小兒外科雜志，2017，16（2）：105-108.

10.3969／j.issn.1671—6353. 2017.02.001.

Citing this article as：Zhang JZ.Introduction of rectangular valvular surgery［J］.JClin Ped Sur，2017，16（2）：105-108.DOI：10.3969／j.issn. 1671-6353.2017.02.001.

10.3969／j.issn.1671—6353.2017.02.001

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院（北京市，100045），E-mail：jinzhezhang＠sina.com