白哲

[摘要] 目的 比較不同內(nèi)固定方法在老年股骨粗隆間骨折治療中的臨床效果。 方法 回顧性分析2014年1月～2015年10月我院治療的70例老年股骨粗隆間骨折患者的臨床資料，按照治療方法分為觀察組和對照組，每組35例，觀察組采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA），對照組采用動力髖加壓螺釘（DHS），比較兩組的手術時間、住院時間、骨折愈合時間，術中出血量及優(yōu)良率。 結果 觀察組的手術時間、住院時間、骨折愈合時間短于對照組，術中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組術后髖關節(jié)Harris評分、優(yōu)良率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。 結論 老年股骨粗隆間骨折患者無論采用DHS還是PFNA治療，術后患者髖關節(jié)功能恢復情況較好，但與DHS比較，PFNA能減少術中出血量，縮短住院時間及骨折愈合時間，優(yōu)勢更明顯。

[關鍵詞] 老年股骨粗隆間骨折；不同內(nèi)固定方法；PFNA；DHS

[中圖分類號] R683 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）34-0061-03

Comparison of intertrochanteric fractures in the elderly in treatment of different internal fixation methods

BAI Zhe

Department of Pelvic and Acetabular Surgery，Shenyang Orthopedics Hospital，Shenyang 110014，China

[Abstract] Objective To compare the clinical effects of different internal fixation methods in the treatment of intertrochanteric fractures of the elderly. Methods The clinical data of 70 elderly femur intertrochanteric fractures were analyzed retrospectively， all the patients were selected from January 2014 to October 2015 in our hospital. The patients were divided into two groups according to the treatment methods， the observation group and the control group，there were 35 cases in each group. The observation group was treated with PFNA， the control group was treated with DHS， the time of operation， hospital stays， fracture healing time， intraoperative blood loss and excellent rate of two groups were compared. Results The operative time， hospital stays and fracture healing time of the observation group were shorter than those of the control group， the amount of blood loss in the observation group was less than that in the control group，there was significant difference（P<0.05）. There were no significant differences in the Harris score of the hip joint， excellent rate between the observation group and the control group（P>0.05）. Conclusion The functional recovery of hip joint is better in patients with intertrochanteric fracture of femur treated with DHS or PFNA. Compared with DHS， PFNA can reduce the amount of blood loss， shorten hospital stays and fracture healing time. The advantage is more obvious.

[Key words] Intertrochanteric fractures in the elderly； Different internal fixation methods； PFNA； DHS

股骨粗隆間骨折是臨床常見病之一，老年人由于機體功能逐漸衰退，發(fā)病率相對較高。股骨粗隆間骨折是指股骨頸基底部至小粗隆水平以上部位的骨折[1]。近年來，隨著我國逐漸步入老齡化社會，老年股骨粗隆間骨折的發(fā)生率有增高的趨勢，導致股骨粗隆間骨折發(fā)生的原因較多，如骨質(zhì)疏松、發(fā)生跌倒或沖擊傷等，患者骨折后大粗隆部位往往存在腫脹、疼痛等癥狀，嚴重者甚至影響正常行走，出現(xiàn)內(nèi)收畸形，對患者的生活質(zhì)量造成嚴重的影響[2，3]。內(nèi)固定為股骨粗隆間骨折治療的傳統(tǒng)方法，2014年1月～2015年10月我院共收治老年股骨粗隆間骨折患者70例，分別采用動力髖加壓螺釘（dynamic hip screw，DHS）、股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）手術內(nèi)固定治療，取得了較為滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1月～2015年10月我院治療的70老年股骨粗隆間骨折患者的臨床資料，入選標準：經(jīng)CT和X線片檢查確診為股骨粗隆間骨折，年齡≥60歲，臨床資料完整。排除標準：年齡<60歲患者，臨床資料不完整，術前病情不穩(wěn)定患者，經(jīng)評估不能耐受手術的患者。受傷至入院時間4～15 h，按照治療方法分為觀察組和對照組，每組35例，觀察組男17例，女18例，年齡60～81歲，平均年齡（73.6±8.5）歲，骨折原因：摔傷21例，交通傷12例，其他損傷導致2例，按Evans分類標準[4]：Ⅰ型5例，Ⅱ型2例，Ⅲ型22例，Ⅳ型6例；左側15例，右側20例。對照組男16例，女19例，年齡60～80歲，平均（72.9±7.8）歲，骨折原因：摔傷19例，交通傷13例，其他損傷導致3例，按Evans分類標準：Ⅰ型6例，Ⅱ型3例，Ⅲ型19例，Ⅳ型7例；左側14例，右側21例，兩組患者的性別、年齡、骨折原因、Evans分類等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。本次入選患者均知情同意并簽署知情同意書，本研究通過本院倫理委員會批準。

1.2方法

觀察組應用PFNA，硬膜外麻醉，患者在牽引手術床上保持仰臥位，患肢中立位牽引復位。于股骨大轉子上方向遠端作一長度約為5 cm 的縱形切口，進針點為大粗隆頂點稍偏外側，在C型臂下將髓腔導針插入，開孔擴髓后，將PFNA主釘沿著導針置入到股骨髓腔內(nèi)，將導針拔掉。經(jīng)皮作小切口，將側方瞄準器安裝后，定位鉆入螺旋刀片導針，沿著導針將螺旋刀片打入并順時針旋轉，螺旋刀片鎖定后，對螺旋刀片的長度進行測量，股骨外側皮質(zhì)擴孔，沿導針將螺旋刀片敲入股骨頭內(nèi)，將螺帽擰緊，鎖定螺釘，將主釘近端尾帽安裝好后，切口關閉[5]。對照組應用DHS，采用的麻醉方法、體位及復位與觀察組相同，經(jīng)股骨大粗隆縱形切開，將骨膜適當剝離后，在C臂機觀察下分別于股骨頭部位置、股骨粗隆部位置各鉆入1枚導針，選擇適當長度的螺釘和鋼板擰入固定，如固定無誤后，對傷口進行充分清洗，并將切口逐層關閉。

1.3觀察指標

比較兩組的手術時間、住院時間、骨折愈合時間，術中出血量。療效評價標準采用Harris評分標準，內(nèi)容包括疼痛、生活能力、行走能力、關節(jié)畸形與活動度，其相應的分數(shù)分別為0～44分，0～14分，0～33分，0～9分，根據(jù)得分將療效分為優(yōu)、良、可、差四個等級，優(yōu)：得分≥90分，良：得分介于75～89分之間者，可：得分介于65～74分之間者，差：得分<65分。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%[6]。骨折愈合標準：局部無壓痛感、叩擊痛；局部無異常情況；X線片顯示在骨折處有連續(xù)性骨痂生長；不用拄拐可連續(xù)走3 min[7]。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)使用SPSS 16.0 統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，方差齊用t檢驗，方差不齊用校正t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況及住院時間、骨折愈合時間比較

觀察組手術時間、住院時間、骨折愈合時間明顯短于對照組，術中出血量明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.2 兩組優(yōu)良率比較

對照組術后髖關節(jié)Harris評分為（83.9±6.3）分，觀察組為（87.5±6.8）分，兩組術后髖關節(jié)Harris評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；對照組的優(yōu)良率為88.58%，觀察組的優(yōu)良率為77.14%，觀察組的優(yōu)良率與對照組比較稍高，經(jīng)統(tǒng)計學處理，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

3討論

股骨粗隆間骨折是常見的骨折類型之一，60歲以上的老年人發(fā)生率較高，女性發(fā)生率更高，老年股骨粗隆間骨折在髖部骨折中所占比例高達35.7%[8]。低能量損傷為骨折的主要原因，最為常見的為生活中的摔倒，而老年股骨粗隆間骨折患者均存在不同程度的骨質(zhì)疏松，且多伴有老年性疾病，如心肺疾病、高血壓，糖尿病，慢性支氣管炎等，有較高的致殘率及死亡率，增加了治療的難度，因此，目前多主張早期手術以使患者的生活質(zhì)量提高[9，10]。股骨粗隆間骨折患者會因為大小便問題及疼痛而感到極大的痛苦，而內(nèi)固定對患者造成的創(chuàng)傷較小，為臨床治療股骨粗隆間骨折的常用治療方法，能使患者早期活動患肢，減少因護理不便帶來的困難，使患者的痛苦減少，臥床時間縮短，降低各種并發(fā)癥的發(fā)生率，最大限度的確?；颊吖δ芑謴?，以達到使患者生活質(zhì)量提高的目的[11，12]。

目前手術治療股骨粗隆間骨折常用的內(nèi)固定物可以分為髓外固定和髓內(nèi)固定，麥氏鵝頭釘、DHS為髓外固定，PFNA、PHN、Gamma釘為髓內(nèi)固定。老年股骨粗隆間骨折骨折碎塊小，由于患者年齡較大，存在明顯的骨質(zhì)疏松情況，因此，治療時需較高的內(nèi)固定穩(wěn)定性。PFNA是AO在PFN基礎之上研制出的新一代的髓內(nèi)固定系統(tǒng)，螺旋刀片相對螺釘而言，對股骨頸內(nèi)骨質(zhì)的破壞和骨的移除較少，近端螺旋刀片打入后，可使較疏松的松質(zhì)骨變得更加結實密集，牢固可靠，使局部骨量得到最大限度的保存，對骨質(zhì)疏松患者更為適用[13，14]。從內(nèi)固定生物力學的角度來講，螺旋刀片和螺釘相比與骨質(zhì)的接觸面積更大，股骨近端髓內(nèi)釘中心位髓內(nèi)固定所承受的應力與髓外固定比較更大，相同的應力，與髓外固定比較，變形量更小，獲得更好的抗旋轉和支撐效果，使內(nèi)固定斷裂的可能性顯著降低，為骨折端提供更大的穩(wěn)定性，能縮短患者的病程，可在術后早期下地負重行走，進行功能鍛煉，降低關節(jié)僵硬、褥瘡、肺部感染等由于患肢固定時間過長或臥床時間過長導致的并發(fā)癥發(fā)生率[15，16]。

本次研究中共70例老年股骨粗隆間骨折患者，結果顯示，觀察組手術時間、住院時間、骨折愈合時間與對照組比較更短，術中出血量與對照組比較更少，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），說明PFNA術中出血量更少，能縮短手術時間、住院時間，患者可快速康復，減輕患者的痛苦。兩組術后髖關節(jié)Harris評分、優(yōu)良率經(jīng)統(tǒng)計學處理，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），說明老年股骨粗隆間骨折患者無論是采用DHS治療，還是PFNA治療均可收到較好的治療效果。陳昭心等[17]收集160例老年股骨粗隆間骨折患者進行分析，對其分組后分別使用PFNA和DHS進行治療，結果表明，PFNA組的優(yōu)良率高于DHS組，手術時間、骨折愈合時間、手術出血量、并發(fā)癥發(fā)生率等均優(yōu)于DHS組，且差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），PFNA組、DHS組術后髖關節(jié)功能Harris評分均有顯著上升，但兩組在不同時間點的髖關節(jié)功能Harris評分比較相近，兩組差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。因此，認為PFNA內(nèi)固定與DHS比較更具有優(yōu)勢，對患者造成的創(chuàng)傷較小，能有效降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，與本次研究結果具有一致性。本文認為PFNA內(nèi)固定需注意以下幾點：入院后和術前應在C臂輔助下，使患者的骨折復位盡可能的滿意，從而在術中使創(chuàng)傷減小，手術時間縮短；術前應充分準備，對股骨中上段X線片進行對比，對骨髓腔的大小有清楚的了解，有利于選擇合適的主釘；由于骨質(zhì)疏松為老年股骨粗隆間骨折患者的常見伴隨情況，擴髓常使骨折線分離，因此，應維持力線[18]。

綜上所述，老年股骨粗隆間骨折患者無論采用DHS還是PFNA治療，均可收到顯著的臨床效果，術后髖關節(jié)功能恢復情況較好，但是與DHS比較，PFNA能減少術中出血量，住院時間及骨折愈合時間均較短，優(yōu)勢更明顯，如果在條件允許的情況下，建議老年股骨粗隆間骨折患者使用PFNA治療，更有利于減輕患者的痛苦，提高生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2016-09-04）