劉斌+++任伯++毛文靜++趙彬+++張晉霞++馬原源++鄧春穎+++李世英

[摘要] 目的 探討急性腦梗死患者牛津郡社區(qū)卒中項目（OCSP）亞型腦側(cè)支循環(huán)的形成情況及其對近期預(yù)后的影響。方法 分析2015年1月～2016年12月在華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院住院治療期間行頭部256層螺旋CT血管造影（CTA）檢查的352例急性腦梗死患者臨床資料，對急性腦梗死患者進(jìn)行OCSP分型，分析各亞型腦側(cè)支循環(huán)的形成情況。采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分和日常生活活動能力（ADL）評分方法評價患者入院時及治療第14天的神經(jīng)功能缺損程度及日常生活活動能力，分析OCSP各亞型側(cè)支循環(huán)形成對近期預(yù)后的影響。 結(jié)果 ①352例急性腦梗死患者中，41例完全前循環(huán)梗死（TACI）中，有側(cè)支循環(huán)形成者21例（51.2%），無側(cè)支循環(huán)形成者20例（48.8%）；141例部分前循環(huán)梗死（PACI）型中，有側(cè)支循環(huán)形成者97例（68.8%），無側(cè)支循環(huán)形成者44例（31.2%）；92例后循環(huán)梗死（POCI）型中，有側(cè)支循環(huán)形成者39例（42.4%），無側(cè)支循環(huán)形成者53例（57.6%）；78例腔隙性梗死（LACI）型中，有側(cè)支循環(huán)形成者40例（51.3%），無側(cè)支循環(huán)形成者38例（48.7%）。PACI型有側(cè)支循環(huán)形成的比例最大（68.8%），與其他各亞型側(cè)支循環(huán)形成情況比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）。②TACI型及PACI型有側(cè)支循環(huán)形成者治療第14天時NIHSS評分及ADL缺陷程度均明顯低于無側(cè)支循環(huán)形成者（均P < 0.05）；POCI型及LACI型有側(cè)支循環(huán)形成患者和無側(cè)支循環(huán)形成者治療第14天NIHSS評分及ADL缺陷程度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P > 0.05）。 結(jié)論 急性腦梗死患者OCSP各亞型中，PACI型腦側(cè)支循環(huán)形成者最多見；TACI型及PACI型中有側(cè)支循環(huán)形成者近期預(yù)后好，POCI型及LACI型中腦側(cè)支循環(huán)形成對近期預(yù)后影響不大。

[關(guān)鍵詞] 腦梗死；牛津郡社區(qū)卒中項目分型；側(cè)支循環(huán)；CT血管造影；美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分；日常生活活動能力評分；預(yù)后

[中圖分類號] R741 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）04（b）-0064-05

[Abstract] Objective To investigate the formation of collateral circulation in Oxfordshire Community Stroke Project（OCSP）subtypes of patients with acute cerebral infarction and its effects on short-term prognosis. Methods The clinical data of 352 patients with acute cerebral infarction who underwent head 256 slice spiral CT angiography during hospitalization of the affiliated hospital of North China University of Science and Technology from January 2015 to December 2016 were analyzed retrospectively. All patients were classified according to the OCSP classifications system， to analyze the formation of collateral circulation in different subtypes of OCSP classifications. The degree of neurological deficits were evaluated by national institute of health stroke scale （NIHSS） score and activities of daily living were evaluated by activities of daily living （ADL） score on the first and 14th day of admission， the effects of the formation of collateral circulation on the short-term prognosis in different subtypes of OCSP classifications were analyzed. Results ①Among 352 cases of acute cerebral infarction， 41 cases of total anterior circulation （TACI） type， 21 cases （51.2%） with collateral circulation， 20 cases （48.8%） with no collateral circulation； 141 cases of partial anterior circulation infarcts （PACI） type， 97 cases of collateral circulation （68.8%）， 44 cases with no collateral circulation （31.2%）； 92 cases of posterior circulation infarcts （POCI） type， 39 cases of collateral circulation （42.4%）， 53 cases with no collateral circulation （57.6%）； 78 cases of lacunar infarcts （LACI） type， 40 cases of collateral circulation （51.3%） circulation was not good in 38 cases （48.7%）. PACI type proportion of collateral circulation was the largest （68.8%）， compared with other subtypes of collateral circulation， the difference was statistically significant （all P < 0.05）. ②The NIHSS scores and the degree of ADL deficiency on the 14th day of admission with collateral circulation of the patients with TACI type and PACI type were significantly lower than that with no collateral circulation （all P < 0.05）. The differences of the NIHSS scores and the degree of ADL deficiency on the 14th day of admission between collateral circulation with no collateral circulation of the patients with POCI type and LACI type were both not statistically significant （all P > 0.05）. Conclusion In OCSP subtypes of patients with acute cerebral infarction， PACI type of cerebral collateral circulation formation is good up to see. The short-term prognosis of TACI type and PACI type of cerebral collateral circulation is good， the formation of POCI type and LACI type of cerebral collateral circulation had little effect on the short-term prognosis.

[Key words] Cerebral infarction； Oxfordshire Community Stroke Project classifications； Collateral circulation； NIHSS score； ADL score； Prognosis

牛津郡社區(qū)卒中項目（Oxfordshire Community Stroke Project，OCSP）是英國學(xué)者Bamford等[1]提出的腦梗死癥狀學(xué)分型，將腦梗死依據(jù)最大神經(jīng)功能缺損時的臨床表現(xiàn)進(jìn)行分型，分為4個臨床亞型：完全前循環(huán)梗死（total anterior circulation，TACI）、部分前循環(huán)梗死（partial anterior circulation infarcts，PACI）、后循環(huán)梗死（posterior circulation infarcts，POCI）和腔隙性梗死（lacunar infarcts，LACI）。OCSP分型作為一種腦梗死臨床分型方法，具有簡便、快捷的優(yōu)點，可為腦梗死的診斷和預(yù)后判斷提供參考依據(jù)。急性腦梗死的發(fā)生、發(fā)展過程中常伴有腦側(cè)支循環(huán)的形成和開放，側(cè)支循環(huán)的形成和開放對于減輕缺血腦組織的損害程度至關(guān)重要，并對患者的治療及預(yù)后產(chǎn)生重要影響[2-3]。CT血管造影（CT Angiography，CTA）技術(shù)為微創(chuàng)檢查，圖像分辨率高，血管成像清晰，能較好評估腦側(cè)支循環(huán)[4]。急性腦梗死患者OCSP各亞型腦側(cè)支循環(huán)的形成情況如何以及腦側(cè)支循環(huán)的形成對近期預(yù)后的影響如何，未見文獻(xiàn)報道，因此，本研究對急性腦梗死患者進(jìn)行OCSP分型，應(yīng)用256層螺旋CTA技術(shù)及圖像后處理技術(shù)評估腦側(cè)支循形成和開放情況，結(jié)合美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale，NIHSS）評分及日常生活活動能力（activities of daily living，ADL）評分，探討急性腦梗死患者OCSP各亞型腦側(cè)支循環(huán)的形成情況及其對近期預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

352例急性腦梗死患者為2015年1月～2016年12月在華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的患者，均行頭頸部CTA檢查的患者。其中男性228例（64.8%），女性124例（35.2%），年齡為47～84歲，平均（59.2±11.4）歲。腦梗死診斷符合1995年中華醫(yī)學(xué)會第四屆全國腦血管疾病會議制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并經(jīng)頭CT或MRI確診。入選標(biāo)準(zhǔn)：①首次發(fā)病，發(fā)病24 h內(nèi)；②入院后1周內(nèi)行CTA檢查（簽署CT血管造影知情同意書）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心律失常、風(fēng)濕性心臟病等引起的心源性腦梗死；②合并腦出血、腦腫瘤、腦炎、神經(jīng)脫髓鞘、癡呆；③合并Moyamoya病、腦淀粉樣血管病等腦血管異常疾病；④瘤卒中、外傷性及炎性卒中；⑤伴嚴(yán)重心、肺、腎、肝等疾病，癌癥、嚴(yán)重造血系統(tǒng)疾??；⑥臨床資料不完整者。

1.2 方法

1.2.1 OCSP分型 根據(jù)原始病歷臨床記載，由兩位從事腦血管病診斷及治療多年的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生，以腦血管病引起的最大神經(jīng)功能缺損時神經(jīng)系統(tǒng)體征為準(zhǔn)，按OCSP分型標(biāo)準(zhǔn)[1]進(jìn)行分型，352例急性腦梗死患者中，TACI型41例（11.6%），PACI型141例（40.1%），POCI型92例（26.1%），LACI型78例（22.2%）。

1.2.2 頭頸部CTA檢查 應(yīng)用Philips公司256層螺旋CT掃描儀對頭頸部動脈進(jìn)行掃描?；颊哐雠P位，禁止吞咽動作、制動。采用Tyco雙筒高壓注射器（美國）經(jīng)肘前靜脈以3.5～5 mL/s的速率注入非離子型對比劑碘佛醇100 mL（濃度370 mgI/mL）。自主動脈弓下緣2～3 cm掃描至顱頂。利用EBW工作站對橫斷位原始圖像進(jìn)行處理，采用最大密度投影、多平面重建、容積再現(xiàn)等技術(shù)重建圖像，同時結(jié)合原始圖像及患者癥狀、體征、相關(guān)影像學(xué)檢查，觀察缺血區(qū)腦側(cè)支循環(huán)建立情況。影像資料分別由從事相關(guān)診斷工作多年的兩位醫(yī)師采用盲法進(jìn)行測量、分析及診斷，結(jié)果由兩位醫(yī)師共同確認(rèn)為準(zhǔn)。

側(cè)支循環(huán)形成評估：利用CTA評估側(cè)支循環(huán)建立情況，一級側(cè)支循環(huán)評估前、后交通動脈，二級側(cè)支循環(huán)主要評估軟腦膜側(cè)支和眼動脈[6-7]。依據(jù)側(cè)支循環(huán)形成情況分為有側(cè)支循環(huán)形成組和無側(cè)支循環(huán)形成組。

1.2.3 神經(jīng)功能評分 在患者入院時及治療第14天進(jìn)行NIHSS評分，并采用Barthel指數(shù)量表進(jìn)行ADL評分[8]，其中0～20分為極嚴(yán)重缺陷，21～45分為嚴(yán)重缺陷，46～70分為中度缺陷，71～99分為輕度缺陷，100分為正常。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料比較用Mann-Whitney U秩和檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 OCSP各亞型腦側(cè)支循環(huán)形成情況

OCSP各亞型側(cè)支循環(huán)形成分布情況比較，差有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；其中，PACI型側(cè)支循環(huán)形成比例最大（68.8%），與其他各亞型側(cè)支循環(huán)形成情況比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）。見表1。

2.2 OCSP各亞型腦側(cè)支循環(huán)形成情況對近期預(yù)后的影響

入院時，急性腦梗死患者OCSP各亞型有側(cè)支循環(huán)形成患者和無側(cè)支循環(huán)形成患者NIHSS評分及ADL缺陷程度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P > 0.05）。急性腦梗死患者OCSP各亞型中，TACI型及PACI型有側(cè)支循環(huán)形成患者治療第14天NIHSS評分及ADL缺陷程度均明顯低于無側(cè)支循環(huán)形成者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；POCI型及LACI型有側(cè)支循環(huán)形成患者和無側(cè)支循環(huán)形成患者治療第14天NIHSS評分及ADL缺陷程度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。結(jié)果見表2～5。

3 討論

腦血管狹窄或閉塞是急性腦梗死發(fā)生、發(fā)展的重要原因[9-10]。當(dāng)腦血管狹窄或閉塞后，由于缺血區(qū)血液灌注壓力的改變，血流可通過側(cè)支循環(huán)通路由壓力高處流向壓力低處以代償缺血區(qū)供血，使部分腦組織得到灌注代償，從而保留相應(yīng)的神經(jīng)功能[11]。良好的側(cè)支循環(huán)可以延長缺血半暗帶存活時間，為治療贏取更多的時間，并對患者的預(yù)后產(chǎn)生重要影響。用于評估腦側(cè)支循環(huán)的方法很多，DSA是側(cè)支循環(huán)評估的金標(biāo)準(zhǔn)，可清晰顯示血管狹窄程度及側(cè)支循環(huán)形成情況，但其有創(chuàng)性及技術(shù)要求高使其在臨床上難以廣泛應(yīng)用。TCD檢查易受操作者的主觀影響，MRA檢查無創(chuàng)傷性，但顱內(nèi)有金屬異物或金屬義齒者不適用，CT灌注成像能較好地反映腦組織血流灌注情況、缺血半暗帶及核心梗死區(qū)，評估側(cè)支循環(huán)狀態(tài)，但灌注成像輻射劑量相對較大，相比較而言，近年新開展的256層螺旋CTA為微創(chuàng)檢查，血管成像清晰，應(yīng)用圖像后處理技術(shù)重建圖像，可更好地評估側(cè)支循環(huán)狀態(tài)[12]。OCSP分型是Bamford等[1]提出的分型方法，它是以原發(fā)的腦血管病變引起的最大功能缺損時的臨床表現(xiàn)為依據(jù)，在不依賴于影像學(xué)檢查手段時，進(jìn)行快速分型，可提示受累血管及梗死灶的部位和大小，與影像結(jié)果有較好的對應(yīng)關(guān)系[13-14]。本研究采用OCSP分型標(biāo)準(zhǔn)，分析急性腦梗死各亞型側(cè)支循環(huán)形成情況，結(jié)果表明：PACI型側(cè)支循環(huán)形成的比例最大，達(dá)68.8%，與其他各亞型側(cè)支循環(huán)形成情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。分析其原因，可能為PACI型多為大腦中動脈遠(yuǎn)端主干及分支、大腦前動脈及分支病變引起的腦梗死[15]，可建立的側(cè)支代償途徑較多，如在大腦中動脈主干或分支病變時，遠(yuǎn)端皮質(zhì)缺血區(qū)可通過大腦前動脈和大腦后動脈軟腦膜側(cè)支吻合代償供血[16]。

在臨床工作中，有的急性腦梗死患者臨床表現(xiàn)十分相似，但預(yù)后卻大相徑庭，有的急性腦梗死患者影像學(xué)上表現(xiàn)為大面積腦梗死，但臨床表現(xiàn)較輕或預(yù)后較好，推測可能與腦血管發(fā)生狹窄或閉塞時能及時形成有效的側(cè)支循環(huán)有關(guān)。有研究表明，有效的腦側(cè)支循環(huán)代償可以延緩或減少半暗帶的流失，減輕缺血腦組織的損害程度[17]。文獻(xiàn)報道，側(cè)支循環(huán)的形成與腦梗死患者3個月預(yù)后明顯相關(guān)，是預(yù)后的獨立預(yù)測指標(biāo)[18]。本研究結(jié)果表明，TACI型及PACI型急性腦梗死患者有側(cè)支循環(huán)形成者近期預(yù)后好，POCI型及LACI型急性腦梗死患者側(cè)支循環(huán)形成情況對近期預(yù)后影響不大。這與王琰萍等[19]的研究結(jié)果是一致的。TACI型及PACI型中有側(cè)支循環(huán)形成者近期預(yù)后好，說明側(cè)支循環(huán)形成和開放的重要性。POCI型側(cè)支循環(huán)形成對近期預(yù)后影響不大，但這與臨床上后循環(huán)急性腦梗死患者大多數(shù)預(yù)后較差的情況是一致的[20]。LACI型本身病灶小、癥狀相對較輕，多為基底節(jié)或腦橋小穿通支血管病變引起的小腔隙灶，在不伴有大血管狹窄或閉塞的情況下，大動脈壓力差不明顯，側(cè)支循環(huán)不易建立。綜上所述，臨床工作中，及時對急性腦梗死患者進(jìn)行OCSP分型及評估側(cè)支循形成情況，有助于估計病情和預(yù)后，并可指導(dǎo)治療。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Bamford J，Sandercock P，Dennis M，et al. Classification and natural history of clinically identifiable subtypes of cerebral infarction [J]. Lancet，1991，337（8756）：1521-1526.

[2] Yeo LLL，Paliwal P，Teoh HL，et al. Assessment of intracranial collaterals on CT Angiography in anterior circulation acute ischemic stroke [J]. American Journal of Neuroradiology，2015，36（2）：289-294.

[3] 黃家星，林文華，劉麗萍，等.缺血性卒中側(cè)支循環(huán)評估與干預(yù)中國專家共識[J].中國卒中雜志，2013，8（4）：285-293.

[4] Bang OY，Goyal M，Liebeskind DS. Collateral circulation in ischemic stroke assessment tools and therapeutic strategies [J]. Stroke，2015，46（11）：3302-3309.

[5] 中華神經(jīng)科學(xué)會，中華神經(jīng)外科學(xué)會.各類腦血管病診斷要點[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379-380.

[6] Cortijo E，Calleja AI，García-Bermejo P，et al. Relative cerebral blood volume as a marker of durable tissue-at-risk viability in hyperacute ischemic stroke [J]. Stroke，2014，45（1）：113-118.

[7] Liu X，Pu Y，Pan Y，et al. Multi mode CT in the evaluation of leptomeningeal collateral flow and the related factors comparing with digital subtraction angiography [J]. Neurological Research，2016，38（6）：504-509.

[8] Duffy L，Gajree S，Langhorne P，et al. Reliability（inter-rateragreement） of the barthel index for assessment of stroke survivors：systematic review and meta-analysis [J]. Stroke，2013，44（2）：462-468.

[9] 劉斌，王旭，張晉霞，等. 256層螺旋CT機(jī)頭頸部CTA檢查對腦梗死患者腦血管狹窄的診斷價值[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2015，28（1）：31-33.

[10] 張晉霞，王旭，劉穎，等.腦梗死患者牛津郡社區(qū)腦卒中項目分型256層螺旋CT頭頸部血管成像特點分析[J].中國動脈硬化雜志，2015，23（7）：689-692.

[11] 黃光堅，鐘維章，陳淵，等.癥狀性頸內(nèi)動脈系統(tǒng)狹窄或閉塞后側(cè)支循環(huán)建立的危險因素[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2014，27（4）：19-21.

[12] Lima FO，F(xiàn)urie KL，Silva GS，et al. The pattern of leptomeningeal collaterals on CT angiography is a strong predictor of long-term functional outcome in stroke patients with large vessel intracranial occlusion [J]. Stroke，2010，41（10）：2316-2322.

[13] Mead GE，Lewis SC，Wardlaw JM，et al. How well does the Oxfordshire Community Stroke Project classification predict the site and size of the infarct on brain imaging？[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2000，68（5）：558–562.

[14] Mead GE，Wardlaw JM，Dennis MS，et al. Relationship between pattern of intracranial artery abnormalities on transcranial doppler and Oxfordshire Community Stroke Project clinical classification of ischemic stroke [J]. Stroke. 2000；31（3）：714-719.

[15] Yang Y，Wang A，Zhao X，et al. The Oxfordshire Community Stroke Project classification system predicts clinical outcomes following intravenous thrombolysis：a prospective cohort study [J]. Therapeutics and Clinical Risk Management，2016，29（12）：1049-1056.

[16] 徐琳琳，朱明勤，王守春，等.大腦中動脈狹窄的側(cè)支循環(huán)及其影響因素[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2010，27（3）：237-239.

[17] Jung S，Gilgen M，Slotboom J，et al. Factors that determine penumbral tissue loss in acute ischaemic stroke [J]. Brain，2013，136（12）：3554-3560.

[18] Saarinen JT，Rusanen H，Sillanpaa N. Collateral score complements clot location in predicting the outcome of intravenous thrombolysis [J]. AJNR Am J Neuroradiol，2014，35（10）：1892-1896.

[19] 王琰萍，張曉玲，黃俊軍，等. OCSP分型及側(cè)支循環(huán)在急性腦梗死病情和預(yù)后判斷中的意義[J].蘇州大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2010，30（1）：180-182.

[20] 劉新通，王偉，王麗娟，等.伴有顱內(nèi)外動脈狹窄或閉塞的急性腦梗死后側(cè)支循環(huán)建立與預(yù)后的關(guān)系[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2011，91（11）：766-768.

（收稿日期：2017-01-06 本文編輯：李岳澤）