王德良 李然

·論著·

急性心肌梗死聯(lián)合檢測血尿酸、cTnI、cTnT、BNP對(duì)后期心力衰竭診斷的臨床意義

王德良 李然

目的 探討血尿酸、心肌肌鈣蛋白I(cTnI)、心肌肌鈣蛋白T(cTnT)、B型鈉尿肽(BNP)聯(lián)合檢測在急性心肌梗死后期心力衰竭診斷的應(yīng)用價(jià)值。方法 急性心肌梗死患者88例根據(jù)接受急性心肌梗死治療后2年內(nèi)是否發(fā)生心力衰竭分為心力衰竭組(n=36)和非心力衰竭組(n=52)。觀察2組患者血尿酸、cTnI、cTnT、BNP水平，并對(duì)心力衰竭患者不同killip分級(jí)的血尿酸、cTnI、cTnT、BNP水平進(jìn)行比較，同時(shí)對(duì)觀察指標(biāo)與病情嚴(yán)重程度進(jìn)行相關(guān)性分析，并對(duì)上述指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)性分析及敏感性、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值的研究。結(jié)果 心力衰竭組血尿酸、cTnI、cTnT、BNP水平均顯著高于非心力衰竭組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。心力衰竭患者killip分級(jí)Ⅲ級(jí)血尿酸、cTnI、cTnT、BNP水平明顯低于Ⅳ級(jí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。血尿酸、cTnI、cTnT、BNP表達(dá)水平與后期心力衰竭是否發(fā)病呈正相關(guān)(r值分別為0.995、0.919、1.000、0.976，P<0.05)。血尿酸、cTnI、cTnT、BNP水平與心力衰竭患者不同killip分級(jí)呈正相關(guān)(r值分別為0.602、0.582、0.524、0.641，P<0.05)。聯(lián)合檢測敏感性、特異性陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值均顯著高于尿酸、cTnI、cTnT、BNP單指標(biāo)檢測，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論AMI發(fā)病時(shí)血尿酸、cTnI、cTnT、BNP聯(lián)合檢測對(duì)預(yù)測AMI后期心力衰竭發(fā)作有重要參考價(jià)值，血尿酸、cTnI、cTnT、BNP的升高可能導(dǎo)致后期心力衰竭的發(fā)作。

急性心肌梗死；心力衰竭；血尿酸；cTnI；cTnT；BNP

研究發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死后發(fā)生心力衰竭是一個(gè)普遍現(xiàn)象，血運(yùn)重建、外周血管疾病、性別、心肌梗死、入院時(shí)收縮壓和貧血均是心力衰竭的獨(dú)立預(yù)測因子[1]。Sulo等[2]進(jìn)行大樣本流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，首次急性心肌梗死后約18.7%的患者進(jìn)展為心力衰竭，其中男性高頻發(fā)病率為31%，女性為46%。Hasin等[3]通過對(duì)1081例心肌梗死患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，228例進(jìn)展為心力衰竭，其中98例罹患癌癥，說明心肌梗死后發(fā)生心力衰竭患者其癌癥風(fēng)險(xiǎn)增加。因此對(duì)急性心肌梗死患者進(jìn)行病情檢測和評(píng)估，給予干預(yù)是臨床工作的重點(diǎn)。傳統(tǒng)影像學(xué)檢查盡管可以提供診斷、預(yù)后等信息，輔助臨床診療，但其成像模式的成本效益仍不確定，且疾病是一種緩慢進(jìn)展的過程，影像學(xué)成像不能及時(shí)反映疾病進(jìn)展[4]，因此選擇特征性指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)檢測，具有重要的臨床意義。本研究選擇88例急性心肌梗死患者作為研究對(duì)象，觀察血尿酸、心肌肌鈣蛋白I(cTnI)、心肌肌鈣蛋白T(cTnT)、B型鈉尿肽(BNP)聯(lián)合檢測在急性心肌梗死(AMI)后期心力衰竭診斷的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2015年6月至2016年8月在我院住院治療的急性心肌梗死患者88例作為研究對(duì)象，其中男56例，女32例；年齡55～77歲，平均年齡(62.4±3.1)歲；發(fā)病至搶救時(shí)間3～15h，平均(8.4±2.3)h；killip分級(jí)：Ⅲ級(jí)57例，Ⅳ級(jí)31例；基礎(chǔ)疾病：高血壓54例，糖尿病34例；吸煙38例，肥胖27例。根據(jù)接受急性心肌梗死治療后2年內(nèi)是否發(fā)生心力衰竭分為心力衰竭組(n=36)和非心力衰竭組(n=52)。心力衰竭組中男23例，女13例；年齡56～77歲，平均年齡(62.5±2.9)歲；發(fā)病至搶救時(shí)間3～15 h，平均(8.3±2.4)h；killip分級(jí)：Ⅲ級(jí)23例，Ⅳ級(jí)13例；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?2例，糖尿病14例；吸煙16例，肥胖11例。非心力衰竭組中，男33例，女19例；年齡55～76歲，平均年齡(62.6±3.3)歲；發(fā)病至搶救時(shí)間3～15 h，平均(8.5±2.2)h；killip分級(jí)：Ⅲ級(jí)34例，Ⅳ級(jí)18例；基礎(chǔ)疾病：高血壓32例，糖尿病20例；吸煙22例，肥胖16例。2組患者性別比、年齡、發(fā)病之搶救時(shí)間、killip分級(jí)、基礎(chǔ)疾病等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)過醫(yī)院臨床試驗(yàn)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①入選患者符合“2015急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南”相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②killip分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)；③為心肌梗死首次發(fā)?。虎馨l(fā)病至搶救時(shí)間時(shí)間<24h；⑤患者和(或)家屬知情同意，并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有心肌梗死、慢性新功能不全、瓣膜病、心源性休克、充血性心力衰竭或肥厚梗阻性心肌病等；②患者有PCI手術(shù)史；③嚴(yán)重肝腎功能不全；④甲狀腺、血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤；⑤就診前已經(jīng)經(jīng)過溶栓治療；⑥多器官功能衰竭者；⑦心肌梗死伴發(fā)心力衰竭者。

1.3 方法 所有患者采血均抽取患者的肘靜脈血3ml，以3 000r/min的分離速率分離出血清，采用日本東芝公司生產(chǎn)的TBA-40FR全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行血尿酸水平檢測，采用雙抗體免疫熒光法檢測BNP水平，C-反應(yīng)蛋白用免疫比濁檢測法對(duì)血清標(biāo)本進(jìn)行檢測，通過雙抗體夾心法測定cTnI、cTnI，試劑盒是梅里埃公司提供，嚴(yán)格按照試劑盒的檢測步驟進(jìn)行，測試儀器選擇vidas梅里埃分析儀和為i-cHROMA分析儀。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察2組患者血尿酸、cTnI、cTnT、BNP水平，并對(duì)上述指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)性分析。

2 結(jié)果

2.1 2組觀察指標(biāo)比較 心力衰竭組血尿酸、cTnI、cTnT、BNP水平均顯著高于非心力衰竭組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

組別血尿酸(μmol/L)BNP(pg/ml)cTnI(ng/ml)cTnT(ng/ml)心力衰竭組(n=36)625．46±22．371522．43±24．685．34±1．216．22±1．49非心力衰竭組(n=52)465．16±20．15516．42±21．873．11±1．052．65±0．23 t值35．070201．2569．20117．029 P值0．0000．0000．0000．000

2.2 心力衰竭患者不同killip分級(jí)血清學(xué)指標(biāo)比較 心力衰竭患者killip分級(jí)Ⅲ級(jí)血尿酸、cTnI、cTnT、BNP水平明顯低于Ⅳ級(jí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

組別血尿酸(μmol/L)BNP(pg/ml)cTnI(ng/ml)cTnT(ng/ml)Ⅲ級(jí)(n=23)590．31±12．761316．42±15．624．71±0．955．47±1．22Ⅳ級(jí)(n=13)667．54±26．451731．45±32．145．83±1．666．73±2．03t值11．85952．3292．5872．3354P值0．0000．0000．0140．026

2.3 血尿酸、cTnI、cTnT、BNP相關(guān)性分析 血尿酸、cTnI、cTnT、BNP表達(dá)水平與后期心力衰竭是否發(fā)病呈正相關(guān)(r值分別為0.995、0.919、1.000、0.976，P<0.05)。血尿酸、cTnI、cTnT、BNP水平與心力衰竭患者不同killip分級(jí)呈正相關(guān)(r值分別為0.602、0.582、0.524、0.641，P<0.05)。見圖1、2。

圖1 標(biāo)準(zhǔn)化殘差的P-P圖

2.4 心力衰竭組患者尿酸、cTnI、cTnT、BNP及聯(lián)合檢測敏感性、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值 聯(lián)合檢測敏感性、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值均顯著高于尿酸、cTnI、cTnT、BNP單指標(biāo)檢測，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

圖2 標(biāo)準(zhǔn)化殘差的P-P圖

3 討論

據(jù)報(bào)道，世界衛(wèi)生組織(WTO)對(duì)于急性心肌梗死的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)在實(shí)際臨床應(yīng)用中具有較大的變動(dòng)，導(dǎo)致臨床診斷時(shí)容易因?yàn)楦鞣N原因造成急性心肌梗死的漏診或誤診，使患者錯(cuò)過最佳治療機(jī)會(huì)，而造成嚴(yán)重后果[6]。急性心肌梗死患者通常伴有血尿酸、BNP、cTnT、cTnI等水平的升高，相關(guān)研究表明，通過對(duì)機(jī)體血尿酸、cTnI、cTnT、BNP的水平等血清酶學(xué)指標(biāo)的測定可以對(duì)急性心肌梗死的臨床診斷作出重要參考作用，以提高AMI的臨床診斷正確率。

表3 心力衰竭組患者尿酸、cTnI、cTnT、BNP及聯(lián)合檢測敏感性和特異性比較

注：與聯(lián)合檢測組比較，*P<0.05

相關(guān)研究表明，急性心肌梗死患者血清中尿酸水平的提升會(huì)使患者發(fā)生充血性心力衰竭的危險(xiǎn)性增加，且血清中尿酸水平變化是導(dǎo)致慢性心力衰竭的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7]。尿酸是機(jī)體內(nèi)嘌呤核苷酸的代謝產(chǎn)物在氧化酶的作用下生成的。機(jī)體一旦發(fā)生損傷、缺氧等都會(huì)促進(jìn)黃嘌呤的氧化酶活性。長期服用利尿劑、食用過多嘌呤類物質(zhì)以及腎功能不全等疾病因素都會(huì)使黃嘌呤氧化酶的活性增強(qiáng)，從而一定程度上使機(jī)體內(nèi)的尿酸水平升高，加大急性心肌梗死的可能性。相關(guān)研究表明，冠狀動(dòng)脈病變的數(shù)量和血清中尿酸水平的含量呈正比關(guān)系，尿酸水平過高會(huì)對(duì)血栓的形成有促進(jìn)作用，從而擴(kuò)大心肌梗死的范圍，影響疾病治療預(yù)后[8]。vonLueder等[9]對(duì)大型隨機(jī)試驗(yàn)進(jìn)行薈萃分析發(fā)現(xiàn)，血尿酸升高與心肌梗死后左室功能下降、心力衰竭相關(guān)。Gazi等[10]研究發(fā)現(xiàn)，血清高尿酸是急性心肌梗死患者住院期間心血管疾病發(fā)病率和病死率的獨(dú)立預(yù)測因素。腦鈉肽(BNP)水平可以較好地反應(yīng)心力衰竭的嚴(yán)重程度，是臨床上檢驗(yàn)相關(guān)疾病的重要生化指標(biāo)。腦鈉肽主要通過心室分泌，當(dāng)室壁的張力增加時(shí)，腦鈉肽的分泌量會(huì)增加，從而發(fā)揮其擴(kuò)管、利尿等作用，對(duì)交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)具有拮抗作用。臨床上對(duì)急性心肌梗死患者血漿中腦鈉肽水平的測定可以對(duì)患者的長期預(yù)后進(jìn)行較準(zhǔn)確的預(yù)測[11]。Mueller等[12]研究發(fā)現(xiàn)，BNP有助于診斷、檢測心力衰竭的危險(xiǎn)封層。cTnT、cTnI是臨床上的另兩項(xiàng)較常用的生物檢測指標(biāo)，其中心肌蛋白T存在于機(jī)體的心肌內(nèi)，不存在其他亞型，對(duì)急性心肌梗死的診斷具有極高的敏感性和特異性。臨床診斷時(shí)，對(duì)血尿酸、cTnI、cTnT、BNP等指標(biāo)進(jìn)行聯(lián)合檢測，有利于提高急性心肌梗死標(biāo)志物臨床應(yīng)用的特異性和靈敏度，以提高患者的臨床診斷正確率。

本研究發(fā)現(xiàn)，心力衰竭組血尿酸、cTnI、cTnT、BNP水平均顯著高于非心力衰竭組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。心力衰竭患者killip分級(jí)Ⅲ級(jí)血尿酸、cTnI、cTnT、BNP水平明顯低于Ⅳ級(jí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。血尿酸水平與cTnI、cTnT、BNP水平呈正相關(guān)(r值分別為0.937、0.985、0.996，P<0.05)，BNP水平與cTnI、cTnT水平呈正相關(guān)(r值分別為0.926、0.979，P<0.05)，cTnI與cTnT水平呈正相關(guān)(r=0.966，P<0.05)。血尿酸、cTnI、cTnT、BNP表達(dá)水平與后期心力衰竭是否發(fā)病呈正相關(guān)(r值分別為0.995、0.919、1.000、0.976，P<0.05)。血尿酸水平與cTnI、cTnT、BNP水平呈正相關(guān)(r值分別為0.956、0.942、0.932，P<0.05)，BNP水平與cTnI、cTnT水平呈正相關(guān)(r值分別為0.975、0.925，P<0.05)，cTnI與cTnT水平呈正相關(guān)(r=0.955，P<0.05)。血尿酸、cTnI、cTnT、BNP水平與心力衰竭患者不同killip分級(jí)呈正相關(guān)(r值分別為0.602、0.582、0.524、0.641，P<0.05)。聯(lián)合檢測敏感性、特異性陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值均顯著高于尿酸、cTnI、cTnT、BNP單指標(biāo)檢測，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明繼發(fā)心力衰竭患者血尿酸、cTnI、cTnT、BNP水平明顯高于急性心肌梗死患者，且上述指標(biāo)與是否繼發(fā)心力衰竭、心力衰竭組killip分級(jí)呈正相關(guān)，這和相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的數(shù)據(jù)[13]一致。

綜上所述，AMI發(fā)病時(shí)血尿酸、cTnI、cTnT、BNP聯(lián)合檢測對(duì)預(yù)測AMI后期心力衰竭發(fā)作有重要參考價(jià)值，血尿酸、cTnI、cTnT、BNP的升高可能導(dǎo)致后期心力衰竭的發(fā)作，這一結(jié)果對(duì)急性心肌梗死的臨床診斷的治療具有重要意義，值得參考。

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