顧 昕

（北京大學政府管理學院 北京 100871）

公立醫(yī)院去行政化：醫(yī)保支付改革的制度基礎(chǔ)

顧 昕

（北京大學政府管理學院 北京 100871）

中國醫(yī)改的重中之重在于公共契約模式的形成，即通過醫(yī)保支付制度改革，在醫(yī)保機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)之間建立醫(yī)藥服務(wù)戰(zhàn)略性購買的新關(guān)系。這一模式的形成，有賴于公立醫(yī)院的去行政化，尤其是人力資源管理的市場化、價格管制的解除和藥品購銷體系的重構(gòu)。

公共契約模式；醫(yī)保支付改革；公立醫(yī)院去行政化；人事制度；價格管制

自2009年算起，中國新醫(yī)改已經(jīng)走過了八年，可是其進展卻依然不容樂觀?？傮w來說，需求側(cè)的醫(yī)改有所進展，基本醫(yī)療保障體系的覆蓋面基本上擴及全民，醫(yī)保支付水平也有所提高，其主要困難之處，一是醫(yī)保碎片化，二是醫(yī)保支付制度改革舉步維艱。與之相比，醫(yī)療供給側(cè)的改革，尤其是公立醫(yī)院改革，卻始終裹足不前。供給側(cè)改革的遲滯或歧出，對需求側(cè)改革也有負面的影響，這一點集中體現(xiàn)在，公立醫(yī)院去行政化改革的步履蹣跚構(gòu)成了醫(yī)保支付改革的制度性障礙。

在深入分析公立醫(yī)院改革與醫(yī)保支付改革的關(guān)系之前，我們需要對中國新醫(yī)改的框架給出一個整體性的描繪，方能明了公立醫(yī)院改革與醫(yī)保支付改革在其中的定位。

1走向公共契約模式：醫(yī)保支付改革的核心

醫(yī)改是一個世界性難題，這句話在中國已經(jīng)成為一句套話。以喋喋不休的方式強調(diào)醫(yī)改的復雜性，自然不利于在永遠復雜的現(xiàn)實世界中抓住主要矛盾。實際上，唯有簡化，才能幫助我們斬斷亂麻。簡言之，中國新醫(yī)改的支柱有三：（1）走向全民醫(yī)療保險或全民健康保險：讓醫(yī)保機構(gòu)代表參保者成為醫(yī)藥服務(wù)的主要付費者，而百姓在看病治病時只需支付醫(yī)藥費用的一小部分；（2）建立公共契約模式（public contracting model）：推進醫(yī)保支付改革，讓醫(yī)保機構(gòu)代表參保者以集團購買的方式向醫(yī)藥服務(wù)提供者支付費用；（3）醫(yī)療供給側(cè)走向多元競爭：醫(yī)療機構(gòu)呈現(xiàn)多樣化的格局，而其中的公立醫(yī)院通過去行政化改革走向法人化，與其他類型的醫(yī)療機構(gòu)成為平等的市場主體，一起競爭來自醫(yī)保機構(gòu)的支付。[1]

走向全民醫(yī)保在分散民眾醫(yī)藥費用風險和建構(gòu)第三方支付體系這兩方面的重要性，在2005-2007年間曾引起醫(yī)療政策學界的一番討論，之后便成為新醫(yī)改中難得的共識之一。當然，醫(yī)保體系的制度選擇，尤其是在社會醫(yī)療保險（social health insurance, SHI）、全民健康保險（national health insurance, NHI）和全民公費醫(yī)療（national health service, NHS）之間的選擇，直到今天依然是值得探討的話題。限于主題和篇幅，本文對此不擬論述。

無論醫(yī)保體系如何選擇，醫(yī)療需求側(cè)與供給側(cè)之間，必須通過市場機制而不是行政機制連接起來，這是全球性醫(yī)改難題中并不難辨識的一條紅線。值得注意的是，在國內(nèi)普遍流行一種誤解，或者更準確地說是一種陳見，即認為全民公費醫(yī)療體系由行政機制主導，衛(wèi)生行政部門一手托兩家，既主管醫(yī)?；I資與撥款，也主管醫(yī)療服務(wù)提供。然而，在國際上，事實并非如此。無論是英國還是瑞典，全民公費醫(yī)療體系都通過購買-提供分離（purchase-provision split）的改革，在支付方（payers）和提供方（providers）之間建立了公共契約模式，從而走上了市場化之路。[2]

這就是說，無論是在社會醫(yī)療保險、全民健康保險還是在全民公費醫(yī)療體制中，公共（或準公共）醫(yī)保機構(gòu)同醫(yī)療機構(gòu)都建立起一種新型的契約化服務(wù)購買機制。在國際學術(shù)界，這種新型的市場機制被稱為“公共競爭模式”（public competition model），由這種市場機制發(fā)揮基礎(chǔ)性作用的體制，則被概述為“有計劃的市場”（planned market）[3]或“有管理的市場”（managed market）。[4]對此，早在1992年經(jīng)濟合作與發(fā)展組織（OECD）發(fā)表了一份研究7國醫(yī)療體制改革的報告，提出了一套根據(jù)籌資模式與支付方式不同構(gòu)造出來的醫(yī)療體制類型學，其中由公共醫(yī)保機構(gòu)主導購買醫(yī)療服務(wù)的模式被稱為“公共契約模式”（public contract model），而由商業(yè)醫(yī)療保險購買醫(yī)療服務(wù)的模式則被稱為“自愿契約模式”（見表1）。在發(fā)達國家以及相當一部分推進了全民醫(yī)保的發(fā)展中國家當中，公共契約模式占據(jù)主導性，而美國則是自愿契約模式、公共契約模式和自愿集成模式的組合。

表1 醫(yī)療體制的類型學，以籌資與支付方式的不同來劃分

對于中國的新醫(yī)改來說，建立公共契約模式具有戰(zhàn)略意義，其核心就是醫(yī)保支付制度改革。醫(yī)保支付改革，又稱醫(yī)保付費改革（provider payment reforms），絕非一項技術(shù)性的改革措施，而是“建機制”的核心內(nèi)容，其要旨就是在醫(yī)藥服務(wù)付費者與醫(yī)藥服務(wù)提供者之間建立一個全新的市場機制，其特征是從單項購買轉(zhuǎn)型為集團購買醫(yī)藥服務(wù)。[5]國際文獻常常使用“戰(zhàn)略性購買”（strategic purchasing）這個字眼來表達集團購買這個意思。世界銀行的一組專家團隊在2007年發(fā)表的一部報告集，對世界各國所采用的各種新型戰(zhàn)略性購買模式進行了深入的研究，認定只要把購買機制的細節(jié)設(shè)計妥當，完全有望達到以“私性的手段”（private means）達致“公共的目的”（public ends）。[6]用中國公共政策界熟悉的語言來說，就是充分發(fā)揮市場機制的作用以實現(xiàn)公益性。

戰(zhàn)略性購買的核心，是以多元支付方式的新組合代替按項目付費的舊主導。新的支付方式有很多種，看起來五花八門，但其共同點有二：其一是醫(yī)保機構(gòu)對醫(yī)療機構(gòu)采取所謂“預付制”（prospective payment system），有別于按項目付費的“后付制”；其二是醫(yī)保機構(gòu)對醫(yī)療機構(gòu)采取集團購買的行為，采用各種打包付費的機制，只不過在不同的新付費方式中打包付費標準所依據(jù)的人群不一而已。醫(yī)保付費改革是國際大趨勢。發(fā)達國家和地區(qū)無一例外，均已大幅度推進醫(yī)保付費改革。中國的新醫(yī)改絕不可能自外于國際大趨勢。醫(yī)保付費改革是中國新醫(yī)改的重中之重。[7]

醫(yī)保支付改革的重點有三：一是醫(yī)保支付預算與決算的公開透明，這需要建立全民醫(yī)保的公共預算制度；二是醫(yī)保機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)談判機制的制度化，讓兩者變成真正的市場主體；三是重構(gòu)醫(yī)療機構(gòu)激勵機制，即搞對游戲規(guī)則（getting institutions right），使醫(yī)療機構(gòu)能在提供高性價比的服務(wù)中獲取高收益。無論是按人頭付費、按病種付費（單病種付費或按疾病診斷組付費）、按床日付費還是總額控制，其基本原理從學術(shù)上看源自“標尺競爭理論”（yardstick competition theory）。這是一種有關(guān)政府購買和價格管制的理論，由著名經(jīng)濟學家安德烈·施萊佛（Andrei Shleifer）提出，即要旨是政府設(shè)立平均支付標準（即價格），向供方購買公共服務(wù)，平均支付標準依照同類型服務(wù)提供的平均成本測算，服務(wù)提供的品質(zhì)依照同類型服務(wù)的平均標準加以監(jiān)管。[8]

醫(yī)保支付改革的要害，簡言之，就是打包付費，即醫(yī)保機構(gòu)就一個具有一定規(guī)模的參保者人群，就健康服務(wù)或醫(yī)療服務(wù)，與醫(yī)療機構(gòu)談判確定一個支付標準（俗稱“一口價”）。對于醫(yī)療機構(gòu)來說，一旦契約達成之后，超支自理，結(jié)余歸己。換言之，醫(yī)療機構(gòu)唯有通過降低非人力成本，使用性價比最高的服務(wù)路徑，包括藥品與耗材，才能從“結(jié)余歸己”中實現(xiàn)自己人力支出的最大化，即提高醫(yī)務(wù)人員的薪酬水平。唯有如此，醫(yī)療機構(gòu)也好，醫(yī)務(wù)人員也罷，才有竭力為參保者提供高性價比服務(wù)的積極性。由此，醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域因醫(yī)患之間信息不對稱而導致的激勵問題才能得到解決。

2制度互補性：醫(yī)保支付改革與醫(yī)療供方改革的協(xié)同性

制度之間具有互補性、嵌入性和協(xié)同性。醫(yī)保支付改革不可能單兵突進，其在現(xiàn)實世界中得到落實，需要醫(yī)療供給側(cè)的制度改革，其核心就在于醫(yī)療服務(wù)體系打破壟斷，走向多元競爭的格局。要達成這一格局，一方面需要民營醫(yī)療機構(gòu)的大力發(fā)展，另一方面需要公立醫(yī)療機構(gòu)的制度變革，而后者的核心在于公立醫(yī)院去行政化，落實其獨立法人地位。

我國的公立醫(yī)療機構(gòu)，尤其是公立醫(yī)院，在各地的醫(yī)療服務(wù)市場中占據(jù)主導甚至壟斷地位。盡管從機構(gòu)數(shù)量來看，公立醫(yī)院自2006年以來就不足醫(yī)院總數(shù)的一半，但其床位和衛(wèi)生技術(shù)人員的擁有率一直保持在相當高的水平。由于集中了大量醫(yī)療資源，尤其是在醫(yī)療服務(wù)中至關(guān)重要的人力資源，公立醫(yī)院的服務(wù)能力同一般的民營醫(yī)院相比自然要高一些，因此公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)市場上的占有率自然也就相當高。民營醫(yī)院盡管數(shù)量不少，但總體來說，其規(guī)模小、人才少，在醫(yī)療服務(wù)市場中的地位自然也就無足輕重。醫(yī)療服務(wù)體系由公立醫(yī)院所主宰的格局，在經(jīng)歷了長達八年的新醫(yī)改之后，依然沒有實質(zhì)性的改變。因此，中國新醫(yī)改中的供給側(cè)改革的重點在于公立醫(yī)院的改革。

當今中國的公立醫(yī)院，都處于一種“行政型市場化”或“行政性商業(yè)化”的組織和制度模式之中。說其具有“市場化”或“商業(yè)化”的特征，是因為公立醫(yī)院日常運營的主要收入來源是收費，在官方統(tǒng)計上被稱為“業(yè)務(wù)收入”。在公立醫(yī)院總收入中，業(yè)務(wù)收入的占比非常高；與此相對照，政府撥款或補貼已經(jīng)無足輕重了。公立醫(yī)院的運營依賴于收費，看起來都走上了市場化的道路。很多國人的確如此認為，并由此認為公立醫(yī)院“社會公益性淡化”的主要根源就在于市場化。然而，如果認為中國的公立醫(yī)院已經(jīng)真正走上了市場化的道路，那就大錯而特錯了。其實，這一“市場化”，是受到行政化體制嚴重制約和扭曲的“市場化”。說其具有“行政型”的特征，是因為公立醫(yī)院的“市場化”運行，方方面面都受到行政性協(xié)調(diào)機制的制約，其實是“偽市場化”。這是一種行政型的市場化。公立醫(yī)院并未變成真正的市場主體，也不是真正的獨立法人。無論是在人財物各方面，公立醫(yī)院都無法就資源配置做出獨立的決策，其法人代表自然也就無法為其行為的后果獨立承擔民事和刑事責任。涉及到重大資源配置的戰(zhàn)略決策，以及諸多日常性的管理決策，都由諸多政府部門來承擔。諸多政府部門對公立醫(yī)院的干預，并不限于基于規(guī)則進行獎懲的監(jiān)管行為，而是經(jīng)常參與到公立醫(yī)院的管理決策之中。對公立醫(yī)院日常管理行為及其后果的關(guān)注和參與，甚至都體現(xiàn)在中國政府關(guān)于公立醫(yī)院改革的指導意見之中。[9]

中國公立醫(yī)院行政型市場化的變革之路有兩條：其一是伴隨著去市場化的再行政化，即涉及到資源配置的各項權(quán)力由各政府部門轉(zhuǎn)移到衛(wèi)生行政部門手中，從而使現(xiàn)行的分散型行政化轉(zhuǎn)變?yōu)樾碌募行托姓闹贫雀窬?；其二是伴隨著進一步市場化的去行政化，讓公立醫(yī)院成為真正的獨立法人[10]，并在全民醫(yī)療保險所引致的醫(yī)療服務(wù)購買行為大轉(zhuǎn)型的市場環(huán)境下，自主地選擇適宜自身情況的競爭策略。

2.1 再行政化的思路，就是將公立醫(yī)院中所有資源配置的權(quán)力集中在衛(wèi)生行政部門手中

具體而言包括：衛(wèi)生行政部門對公立醫(yī)院實行“收支兩條線管理”，即公立醫(yī)院將全部收入都上繳，然后主管部門對其下屬實施全額預算管理。衛(wèi)生行政部門不僅負責公立醫(yī)院管理者的任命，還要掌管公立醫(yī)院的所有人員編制。衛(wèi)生行政部門負責公立醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)項目的審批、醫(yī)療設(shè)備的添置和耗材與藥品的集中采購。在醫(yī)療服務(wù)、耗材和藥品的價格制定上，都由衛(wèi)生行政部門全權(quán)負責。

事實上，眾多政府部門對于衛(wèi)生部門在新醫(yī)改過程中擴充自身權(quán)力范圍的努力，普遍持不以為然的態(tài)度。當然，眾多政府部門對于現(xiàn)在掌握在自己手中的權(quán)力，例如基礎(chǔ)建設(shè)審批權(quán)、編制管理權(quán)、價格管制權(quán)等，也都緊握不放。因此，上述再行政化的變革思路，實際上不大可能變?yōu)楝F(xiàn)實。盡管再行政化思路在很多地方?jīng)]有實現(xiàn)，但其很多內(nèi)容，例如藥品與耗材上的集中招標采購、編制管理、價格管制等，卻又體現(xiàn)在中央及各地醫(yī)改的很多政策文件之中，以及各地的具體實踐當中。

2.2 去行政化的思路，就是徹底打破公立醫(yī)院所處的行政等級體制，賦予真正的獨立法人地位，因此，去行政化也即法人化

具體改革路徑如下：一是完善法人治理結(jié)構(gòu)：公立醫(yī)院建立并完善以理事會制度為核心的新型法人治理結(jié)構(gòu)，賦予理事會行使戰(zhàn)略管理的職能。二是建立政府購買服務(wù)的新機制：公共財政通過購買服務(wù)，促使公立醫(yī)院行使社會職能，保持社會公益性。三是推進人事制度改革：全面推進全員勞動合同制，最終形成醫(yī)療人力資源市場化的全新格局，即醫(yī)師成為自由職業(yè)者、院長成為職業(yè)經(jīng)理人。四是推進價格管制改革：解除不必要的價格管制，讓醫(yī)保機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)建立新型的談判機制，通過醫(yī)保付費改革，以契約化的方式控制醫(yī)藥費用的快速增長。

所謂“去行政化”，即推動公共服務(wù)的主辦者與監(jiān)管者分開，也就是“管辦分開”，很早就成為整個事業(yè)單位體系改革的核心原則之一，而公立醫(yī)院改革的原則也不例外。2009年的“國家新醫(yī)改方案”盡管重申了“政事分開、管辦分開”的原則，盡管也提出要落實公立醫(yī)院的獨立法人地位，但沒有明確給出“去行政化”這一提法。這一點在2013年黨的十八屆三中全會上取得了突破，其決議明確指出：“推動公辦事業(yè)單位與主管部門理順關(guān)系和去行政化”。

在法人化的制度環(huán)境中，所有公立醫(yī)院同衛(wèi)生行政部門脫離行政關(guān)系，解除上下級隸屬關(guān)系。公立醫(yī)院成為完整意義上的獨立法人，對其所有活動，包括人員雇用、服務(wù)提供、資產(chǎn)購置、接待與投資等，獨立承擔所有法律（民事和刑事）責任?，F(xiàn)有公立醫(yī)院的行政級別沒有必要保留。醫(yī)院之間只有規(guī)模大小、服務(wù)領(lǐng)域、服務(wù)水平的差別，而沒有行政級別的高低上下之分。衛(wèi)生行政部門從絕大多數(shù)公立醫(yī)院的行政主管，轉(zhuǎn)變?yōu)槌接诟黝愥t(yī)療機構(gòu)之上的監(jiān)管者。公立醫(yī)院的法人化，表面上是改變了醫(yī)院的組織和制度結(jié)構(gòu)，但根本上是改變了政府與公立醫(yī)院的關(guān)系。

然而，在實踐中，管辦分開原則和去行政化精神的落實，實乃異常艱難。迄今為止，關(guān)于“管辦分開”的討論和實踐，主要停留在將公立醫(yī)院的經(jīng)營管理職能從原來的政府機構(gòu)分離到另一個政府機構(gòu)（或準政府機構(gòu)）中去，不少地方建立了諸如“醫(yī)院管理局”之類的新機構(gòu)。在有些地方，這類新設(shè)的機構(gòu)隸屬于各地衛(wèi)生行政部門，俗稱“管辦分開不分家”，而在另外一些地方，則在衛(wèi)生行政部門之外組建這類機構(gòu)，俗稱“管辦分開又分家”。[11]其實，落實“管辦分開”原則，走向去行政化，根本不在于行政機構(gòu)的調(diào)整或新設(shè)，要害在于推動公立醫(yī)院走向法人化?？墒?，在現(xiàn)實中，再行政化的“管辦分開”取代了去行政化的管辦分開，導致公立醫(yī)院法人化遲遲難以落實。

表2 2008-2015年衛(wèi)生部門所屬公立醫(yī)院中的人力支出（單位：億元、百分比）

3醫(yī)療供給側(cè)的行政化構(gòu)成醫(yī)保支付改革的制度性障礙

由于種種原因，各地公立醫(yī)院改革的試點基本上是在再行政化和去行政化之間搖擺。各地公立醫(yī)院改革試點方案以及具體實踐，在某些方面推出了一些促進公立醫(yī)院法人化的舉措，而在另外一些方面則繼續(xù)維持甚至強化已有的行政化體制和機制?？傮w來說，去行政化的改革措施一來零零散散、支離破碎，二來其潛在的成效常常為諸多具有立竿見影之效的再行政化舉措所抵消。[12]由此，中國醫(yī)療供給側(cè)的行政化格局，在歷經(jīng)八年的新醫(yī)改之后，依然沒有發(fā)生實質(zhì)性的改變。

醫(yī)療供給側(cè)去行政化改革的步履蹣跚，反過來對醫(yī)療需求側(cè)的改革，尤其是對醫(yī)保支付制度改革，構(gòu)成了體制性的障礙。這種制約因素主要體現(xiàn)在如下三大方面，即人（人事工資體制）、財（價格體制）、物（藥品購銷體制）。

3.1 行政化的制約之一：人事工資體制的影響

眾所周知，公立醫(yī)院屬于事業(yè)單位，而事業(yè)單位所有編制內(nèi)職工的薪酬由政府人事部門加以控制，具體體現(xiàn)為人事工資制度。公立醫(yī)院廣泛實行政府制定的人事工資制度，有少數(shù)醫(yī)院開始自主制定薪酬制度，但各種“自主制定”的薪酬制度并不具有完全的自主性，而是必須將一部分薪酬先納入政府制定的工資制度之中，將另一部分額外的薪酬以各種非工資名目下發(fā)給醫(yī)務(wù)人員。由此，中國公立醫(yī)院中的薪酬狀況，變成了一個大迷宮，誰也看不清楚全貌，誰也摸不清楚路徑。關(guān)于醫(yī)務(wù)人員的薪酬水平，在醫(yī)患關(guān)系緊張以及醫(yī)療反腐敗大潮沖擊的背景下，竟然成為醫(yī)生群體和詬病醫(yī)生的網(wǎng)民人群之間的一個新的沖突點。

衛(wèi)生行政部門對公立醫(yī)院人力支出進行管制，即人力支出占總支出的比重低于30%。盡管這一管制近年來有所松動，即從30%放寬到35%，甚至更高，但無論如何管制依然是存在的（見表2）。這一管制限制了公立醫(yī)院的總工資水平，實質(zhì)上是給醫(yī)療勞動力市場套上了一個籠子，讓市場機制難以正常運行。為了突破這一限制，各種醫(yī)療機構(gòu)，尤其是公立醫(yī)院，只能通過過度使用藥品、耗材、檢測來謀取收益，這就導致了一個極具弔詭性的現(xiàn)象，即一方面新醫(yī)保支付制度包含了抑制成本的激勵因素，但另一方面醫(yī)療機構(gòu)依然缺乏控制非人力成本的強大動力。

簡言之，正是由于人事工資制度的管制，即便醫(yī)保支付制度進行了改革，即便醫(yī)院為參保者提供了性價比良好的服務(wù)，即便醫(yī)院盡心竭力控制了非人力成本，即便醫(yī)保支付的結(jié)余留給醫(yī)院全額支配，這部分結(jié)余也難以轉(zhuǎn)化為醫(yī)務(wù)人員的收入。

3.2 行政化的制約之二：價格體制的影響

行政化體制對醫(yī)保支付制度改革最大的阻礙因素，在于政府對醫(yī)療服務(wù)和藥品的價格所實施的一系列行政性價格管制。這些管制的后果，就是踩住了看不見的手，讓市場機制難以正常運行。具體而言，如下若干價格管制措施至關(guān)重要。

3.2.1 醫(yī)療服務(wù)價格管制：按項目定價制與按項目付費制

長期以來，在公立醫(yī)院，按項目付費制是主導性甚至唯一的付費模式。醫(yī)療服務(wù)項目收費標準（即價格）的確定并非醫(yī)院的權(quán)限，而是政府之責，即政府擁有行政定價權(quán)。對于醫(yī)療服務(wù)、藥品、耗材等，均實施按項目定價。定價者不是作為購買者的醫(yī)保機構(gòu)，而是各省的發(fā)改委、物價局，各市的發(fā)改委、物價局有小幅調(diào)整的空間。行政定價偏離市場定價的情形比比皆是。一般而言，醫(yī)療人力成本在行政定價中始終未能得到適當?shù)捏w現(xiàn)，導致大宗醫(yī)療服務(wù)的定價偏低甚至畸低。

3.2.2 藥品最高零售價管制

國家發(fā)改委對藥品實施最高零售限價管制。從管制經(jīng)濟學的角度來看，這項管制屬于“價格帽管制”（price-cap regulation）的范疇。這一管制在2015年廢除。

3.2.3 藥品加價率管制

政府對公立醫(yī)院和民辦非營利性醫(yī)院藥品進貨價和銷售價之間的差率進行管制。長期以來，管制加價率定為15%；在最新的藥品零加成政策下，管制加價率為0。

多重價格管制在醫(yī)療供給側(cè)不僅沒有抑制過度醫(yī)療，反而誘導了廣泛的行為扭曲。醫(yī)療服務(wù)固定價格管制引致“以藥養(yǎng)醫(yī)”，藥品最高零售價管制引致“多開藥”“開貴藥”，藥品加價率管制進一步強化了“開貴藥”的格局，導致藥價虛高。價格管制，本來旨在降低藥費，緩解醫(yī)藥費用持續(xù)攀升的狀況，但實踐結(jié)果表明，價格管制并不能有效解決市場失靈，反而還會引致政府失靈。[13]

對傳統(tǒng)醫(yī)療付費方式進行改革，用醫(yī)保機構(gòu)與公立醫(yī)院之間的公共契約模式代替政府對醫(yī)療市場的直接價格干預，是市場治理機制精致化的一種體現(xiàn)。這才是過度醫(yī)療頑癥的真正解決之道?？墒?，價格管制所造成的價格扭曲，卻對醫(yī)保支付改革中“打包價”的制定，造成了極大的干擾。例如，對于許多住院服務(wù)來說，即便醫(yī)界在衛(wèi)生行政部門的組織下編訂出符合醫(yī)學技術(shù)性規(guī)范的臨床治療路徑，醫(yī)保機構(gòu)也無法依據(jù)這一路徑所含項目的價格確定醫(yī)保支付標準，因為這些價格都是不準的，都會引致行為的扭曲。

事實上，在中國，醫(yī)保支付制度改革正在緩慢前行，而與之配套的價格管制改革才剛剛起步。尤為重要的是，醫(yī)療服務(wù)行政定價體制的改革，尚未提上公共政策議程，而針對醫(yī)療服務(wù)定價普遍偏低的問題，政府的應對之策也僅僅進行局部性的價格調(diào)整。例如，2016年5月18日，國家衛(wèi)計委、國家發(fā)改委、教育部等6部門公布《關(guān)于加強兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)改革與發(fā)展的意見》，其中將提高兒科服務(wù)價格作為緩解兒科服務(wù)短缺的重要舉措，但引起輿論和民意的反彈。其實，即便政府擬定的價格調(diào)整按部就班地進行，價格調(diào)整只不過是新一輪的行政定價，不僅不能解決老問題，反而會引發(fā)新問題。如何實現(xiàn)從價格管制模式到公共契約模式的治理模式轉(zhuǎn)型，還有大量問題有待進一步的探索和實踐。

3.3 行政化的制約之三：藥品購銷體制的影響

與上述第二項行政化因素相關(guān)，政府對公立醫(yī)院（以及民辦非營利醫(yī)院）的藥品購銷環(huán)節(jié)實施行政控制。其中，最為重要的行政控制就是實施藥品集中招標采購。

首先，藥品集中招標采購，并非一般意義上的政府采購，而是二次市場準入制度。本來，只要經(jīng)過藥監(jiān)局批準，藥品就可上市，患者便可使用?？墒?，針對公立醫(yī)院和民辦非營利性醫(yī)院，政府實施藥品集中招標采購，只有中標公司的藥品，才能使用。其次，中國式藥品集中招標采購制度，實際上是“只招標、不采購”，因此很多人以及本文只好稱之為“藥品集中招標”。這一制度的實施，只是確定中標的產(chǎn)品及其價格，至于醫(yī)院采購多少（俗稱“購標”），該制度沒有多大的約束力。再次，藥品集中招標由省級藥招辦組織實施，這一機構(gòu)多設(shè)立在衛(wèi)生行政部門之下，也有極少數(shù)省份設(shè)立在其他政府部門之下。省內(nèi)公立醫(yī)院和民辦非營利性醫(yī)院，不僅用藥范圍限制在中標品種之內(nèi)，而且必須“執(zhí)行中標價”。這相當于政府對這些醫(yī)院實施藥品進貨價管制，即藥品進貨發(fā)票上的價格必須等于中標價。

由于上述第二項行政化因素所致，公立醫(yī)院（以及民辦非營利醫(yī)院）唯有在藥價虛高的情形下才能維持運營，而藥品集中招標就扮演了藥價虛高的合法化角色。由于醫(yī)院只能執(zhí)行中標價，而相當多的藥品中標價呈現(xiàn)虛高之況，因此無論醫(yī)保支付制度改革如何實施，醫(yī)院都不可能通過自主化的藥品集中采購降低用藥成本。如此一來，醫(yī)保支付改革中“結(jié)余歸己”所提供的激勵機制，對于醫(yī)院來說也就變成了畫餅。

4結(jié)語：醫(yī)療供給側(cè)走向去行政化是醫(yī)改成功的唯一道路

隨著全民醫(yī)療保險的拓展，醫(yī)保支付制度改革早已納入了中國新醫(yī)改的議事日程，旨在重構(gòu)醫(yī)療領(lǐng)域中的激勵機制。唯有醫(yī)保支付制度改革取得實質(zhì)性進展，以公共契約模式為核心特征的市場機制，才能在醫(yī)療領(lǐng)域中諸多利益相關(guān)者的行為協(xié)調(diào)上發(fā)揮基礎(chǔ)性作用。

可是，任何制度的變革都不可能獨自前行。作為需求側(cè)的一項新措施，醫(yī)保支付改革能否發(fā)揮其本來應有之效，在很大程度上取決于供給側(cè)既有的制度結(jié)構(gòu)。在醫(yī)療供給側(cè)，公立醫(yī)院（以及民辦非營利性）占據(jù)主宰性的地位，而其運營呈現(xiàn)行政型市場化的特征。一方面，其收入主要來自市場營收，其中的大部分來自醫(yī)保支付，但另一方面其運營的方方面面受制于形形色色的行政管控。政府對人事工資制度實施的管控（尤其是事業(yè)單位工資總額控制），政府對醫(yī)療服務(wù)以及藥品實施的多重價格管制，政府對公立醫(yī)院（以及民辦非營利性）藥品購銷實施的控制（尤其是藥品集中招標制度），使得醫(yī)院無法在新醫(yī)保支付體系中通過壓縮非人力成本（尤其是壓低藥品、耗材和器械的采購成本）以“結(jié)余歸己”的方式獲取人力收益。簡言之，醫(yī)療供給側(cè)去行政化改革的蹣跚，絆住了醫(yī)保支付改革前行的腳步。

走向去行政化，這實際上是執(zhí)政黨在十八屆三中決議中所指明的事業(yè)單位改革方向，自然適用于公立醫(yī)院。但是，黨的改革精神并沒有在現(xiàn)實中落地。中國新醫(yī)改的公益性目標，完全可以達成，只要政府切切實實推進黨和政府文件自己給出的去行政化改革措施。改革實踐中的種種再行政化之舉，只能是飲鴆止渴，不僅給醫(yī)療機構(gòu)的運營帶來困頓，而且也極大地損害著政府自己的聲譽。

[1]顧昕.新醫(yī)改的公益性路徑[M].昆明：云南

教育出版社,2012.

[2]顧昕.全民免費醫(yī)療的市場化之路：英國經(jīng)驗對中國醫(yī)改的啟示[J].東岳論叢,2011,208(10):15-31.

[3]Richard B. Saltman and Casten von Otter,

Planned Markets and Public Competition:

Strategic Reform in Northern European Health

Systems. Ballmoor, UK.: Open University Press, 1992.

[4][5][7]顧昕.走向有管理的市場化：中國醫(yī)療體制改革的戰(zhàn)略選擇[J].經(jīng)濟社會體制比較,2005(6):18-29.

[6]Alexander S. Preker, Xingzhu Liu, Edit V. Velenyi, and Enis Baris (eds.), Public Ends, Private Means: Strategic Purchasing of Health Services. Washington, DC.: The World Bank, 2007.

[8]Andrei Shleifer, “A Theory of Yardstick Competition,” RAND Journal of Economics, Vol. 16, No. 3 (1985), pp. 319-327.

[9]顧昕.行政型市場化與中國公立醫(yī)院的改革[J].公共行政評論2011(3):15-31.

[10]周子君.公立醫(yī)院改革：去行政化[J].醫(yī)院管理論壇,2014(2):3.

[11]余暉.一個獨立智庫筆下的新醫(yī)改（下冊）[M].北京：中國財富出版社，2014:58-59.

[12]顧昕,余暉,王龑.中國公立醫(yī)院的改革：去行政化與再行政化之間[J].戰(zhàn)略與管理,2012(3-4):42-65.

[13]郭科,顧昕.價格管制與公立醫(yī)院的“以藥養(yǎng)醫(yī)”[J].天津行政學院學報,2016(4):19-27.

只有醫(yī)療行業(yè)形成市場化的人事薪酬制度，醫(yī)療機構(gòu)在優(yōu)勝劣汰中選擇其管理層及醫(yī)務(wù)人員，現(xiàn)有的公立醫(yī)療機構(gòu)才有真正實現(xiàn)法人化的可能。建議參照英國經(jīng)驗，在營造便于醫(yī)務(wù)人員自由流動的人力市場同時，不再給予公立醫(yī)療機構(gòu)直接補貼，轉(zhuǎn)而推動公立醫(yī)療機構(gòu)建立法人治理結(jié)構(gòu)，獲取更多自主經(jīng)營權(quán)，改善管理，提高效率。事實上，一旦財政不再直接給予公立醫(yī)療機構(gòu)補貼，政府也就無須再對公立醫(yī)療機構(gòu)的運營管理做出過多的微觀管控，這也大大降低了行政管理的成本。而公立醫(yī)院與非公立醫(yī)院一樣，通過競爭獲取醫(yī)保收入，即財政的間接補貼，可以實現(xiàn)更為公平的競爭，達到優(yōu)勝劣汰。

考慮到我國地域遼闊、地區(qū)間發(fā)展不平衡，對于少數(shù)老少邊窮地區(qū)，仍然可以采取財政直接投資、公建民營、民辦公助等方式舉辦醫(yī)療機構(gòu)，但對這些仍有財政直接補償?shù)牡貐^(qū)，應注重學習德國經(jīng)驗，對公立、非公立醫(yī)療機構(gòu)一視同仁，防止因財政投入造成機構(gòu)間競爭不公，反而妨礙這類地區(qū)的醫(yī)療行業(yè)發(fā)展及服務(wù)水平的提升。

——摘自 朱恒鵬，昝馨，向輝《財政補償體制演變與公立醫(yī)院去行政化改革》（《經(jīng)濟學動態(tài)》2014年第12期）

The De-bureaucratization of Public Hospitals: the Institutional Foundations of Provider-payment Reforms in China

Gu Xin (School of Government, Peking University, Beijing, 100871)

The key point in Chinese new healthcare reforms lies in the formation of public contracting model, so as to establish a new relationship of strategic purchase of healthcare services between payers and providers through provider-payment reforms. The establishment of this model relies upon the de-bureaucratization of public hospitals, in particular the marketization of human resource management, the deregulation of price control, and the restructuring of pharmaceutical supply.

public contracting model, provider-payment reforms, de-bureaucratization of public hospitals, personnel system, price regulations

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）3-20-7

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.3.004

2017-1-24

顧昕，北京大學政府管理學院教授，北京大學國家治理研究院研究員，主要研究方向：治理變革、醫(yī)療政策、產(chǎn)業(yè)政策、公共部門改革。

教育部基地重大項目“公共部門中的組織創(chuàng)新與激勵機制：事業(yè)單位去行政化的理論與實踐”（批號：15JJD810002）的階段性成果。