王宗凡

（人力資源社會(huì)保障部社會(huì)保障研究所 北京 100029）

醫(yī)療保險(xiǎn)總額控制的實(shí)踐與思考

王宗凡

（人力資源社會(huì)保障部社會(huì)保障研究所 北京 100029）

總額控制是實(shí)施醫(yī)保支付制度改革的基礎(chǔ)。本文討論了實(shí)施總額控制的重要意義，總結(jié)分析了實(shí)施總額控制的地方實(shí)踐，并由此提出進(jìn)一步推進(jìn)以總額控制為基礎(chǔ)的支付制度改革的基本思路和政策建議。

總額控制；支付制度改革；直分法；點(diǎn)數(shù)法

新醫(yī)改以來，醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革越來越受到重視，不僅成為醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理的核心內(nèi)容，也被置于整個(gè)醫(yī)改的關(guān)鍵位置。在支付制度改革中，總額控制又被視為最為基礎(chǔ)的管理和支付手段。為此，2012年人社部出臺(tái)了《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見》，在全國范圍內(nèi)推進(jìn)總額控制。當(dāng)前，總額控制已經(jīng)全面實(shí)施，但也受到一定的質(zhì)疑，很有必要對(duì)為什么要實(shí)施總額控制、總額控制的實(shí)踐路徑以及在總額控制的基礎(chǔ)上怎樣進(jìn)一步深化支付制度改革，進(jìn)行深入分析和思考。

1 實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)總額控制的重要意義

1.1 總額控制是維系醫(yī)保制度可持續(xù)性的重要管理工具

隨著全民醫(yī)保的實(shí)現(xiàn)和不斷完善，醫(yī)療費(fèi)用也走上了增長(zhǎng)的快車道。以職工醫(yī)保為例，2012年以前醫(yī)療費(fèi)用增幅每年均在20%以上（見圖1）。醫(yī)?；鹨惨虼嗣媾R越來越大的支付壓力，少數(shù)地區(qū)甚至出現(xiàn)當(dāng)期收支赤字。醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)既有醫(yī)保制度發(fā)揮保障效應(yīng)的合理因素，也有過度服務(wù)、資源浪費(fèi)的不合理成分。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)必須控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)（特別是不合理增長(zhǎng)的部分），維護(hù)醫(yī)?；鸬氖罩胶?，保障醫(yī)保制度的安全和可持續(xù)。而總額控制就是控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)的基礎(chǔ)性管理和支付工具。醫(yī)療保險(xiǎn)總額控制本質(zhì)上是醫(yī)?；鸬念A(yù)算管理和約束，也就是根據(jù)醫(yī)保基金收入預(yù)算來分配可用的基金，使得基金收支保持預(yù)算平衡。

1.2 實(shí)施總額控制是進(jìn)一步推進(jìn)支付制度改革的基礎(chǔ)

毋庸諱言，總額控制有其自身的弊端和缺點(diǎn)，比如預(yù)算分配辦法不盡合理，預(yù)算控制指標(biāo)與實(shí)際情況存在差距，管理監(jiān)督不夠精細(xì)帶來推諉病人、轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用、降低服務(wù)質(zhì)量等問題。但是，在當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)行為失范、醫(yī)療機(jī)構(gòu)粗放擴(kuò)張式發(fā)展、醫(yī)療資源配置嚴(yán)重失衡的情況下，只有通過全面實(shí)施總額控制才能將醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)控制在醫(yī)?；鹂沙惺芊秶畠?nèi)，從而維系制度的平穩(wěn)運(yùn)行。只有醫(yī)保制度平穩(wěn)運(yùn)行才有基本的條件進(jìn)一步推動(dòng)精細(xì)化的復(fù)合式支付方式改革，進(jìn)一步發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)撬動(dòng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的基礎(chǔ)性作用。而其他支付方式（按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)）雖然也可以通過打包付費(fèi)控制一個(gè)單元（一次住院）或某個(gè)單項(xiàng)（門診）的費(fèi)用，但卻不具有控制總體醫(yī)療費(fèi)用的功能。醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然可以通過分解住院、將門診轉(zhuǎn)化成住院等手段來大幅增加不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出。而總額控制則可以通過將醫(yī)?；痤A(yù)算整體分配到所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)、覆蓋所有醫(yī)療服務(wù)（包括住院和門診）來實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的整體控制。因此，全面實(shí)施總額控制是醫(yī)保支付制度改革的基礎(chǔ)和必由之路，總額控制的弊端和問題可以通過在總額控制的基礎(chǔ)上不斷深化和細(xì)化支付制度改革來逐步克服和解決。如果撇開總額控制，僅僅推動(dòng)住院按病種付費(fèi)（DRGs），很有可能會(huì)因?yàn)榭偟尼t(yī)療費(fèi)用得不到有效控制而最終無法推行下去。

圖1 2008-2012年職工醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用增速（%）

2 總額控制的地方實(shí)踐

2.1 總額控制的兩種方法：直分法與點(diǎn)數(shù)法

醫(yī)療保險(xiǎn)總額控制最終是在統(tǒng)籌地區(qū)層面實(shí)現(xiàn)的，也就是將一個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)各級(jí)各類醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的需要醫(yī)保支付的醫(yī)療費(fèi)用控制在地區(qū)醫(yī)?；痤A(yù)算范圍內(nèi)。從各地的實(shí)踐來看，實(shí)現(xiàn)地區(qū)醫(yī)保基金總額控制主要有兩種方法：第一種是將地區(qū)總額預(yù)算按照某種辦法預(yù)先直接分解到每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)。也就是通過對(duì)每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行總額預(yù)算控制來最終實(shí)現(xiàn)地區(qū)總額預(yù)算的有效控制。這種將預(yù)算指標(biāo)“直接”分解到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的方法可稱之為“直分法”。2012年人社部出臺(tái)的《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見》所提倡和加以具體規(guī)范的就是這種形式的總額控制。目前，絕大多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)采用的就是這種方法。第二種是“點(diǎn)數(shù)法”。實(shí)踐中點(diǎn)數(shù)法主要應(yīng)用于住院費(fèi)用支付，地方稱之為按病種分值付費(fèi)（病種分值即點(diǎn)數(shù)）。實(shí)施點(diǎn)數(shù)法的前提是預(yù)先為每個(gè)病種賦予一個(gè)具體的點(diǎn)數(shù)，一個(gè)病種的點(diǎn)數(shù)大小取決于其與其他病種在治療上的難易程度和資源消耗多少的相對(duì)比例關(guān)系，越復(fù)雜、資源消耗越大的病種點(diǎn)數(shù)也越高。2003年，江蘇淮安最早探索實(shí)施點(diǎn)數(shù)法。目前已有廣東、山東、江西、寧夏等省份的十幾個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)施該方法。采用點(diǎn)數(shù)法的地區(qū)還在不斷擴(kuò)大。

2.2 兩種總額控制方法的基本路徑和優(yōu)缺點(diǎn)

2.2.1 直分法

直分法總額控制就是把總額預(yù)算控制指標(biāo)預(yù)先直接分配給每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)。具體的分法通常遵循“尊重既往、增量調(diào)節(jié)、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)”等原則。尊重既往就是每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額預(yù)算控制指標(biāo)以過去（1-3年）實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用為基數(shù)（存量不變）。增量調(diào)節(jié)就是以地區(qū)基金預(yù)算總量的增長(zhǎng)（基金收入增長(zhǎng)幅度）為基礎(chǔ)為每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定一個(gè)基金預(yù)算的增幅（調(diào)整系數(shù)），基金預(yù)算的增長(zhǎng)部分既取決于地區(qū)基金預(yù)算總量的增長(zhǎng)幅度，也取決于每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)、過去的服務(wù)提供效率和資源浪費(fèi)情況以及考慮一定的資源配置調(diào)節(jié)（比如通過預(yù)算分配的傾斜促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展）等因素。簡(jiǎn)單的計(jì)算公式為：總額控制指標(biāo)=基數(shù)×（1+增量部分的調(diào)整系數(shù)%）。風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)就是在年終清算時(shí)根據(jù)實(shí)際費(fèi)用發(fā)生并結(jié)合監(jiān)管考核情況，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用超出或低于總額控制指標(biāo)的部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照一定的比例關(guān)系進(jìn)行分擔(dān)或分享（所謂結(jié)余留用、超支分擔(dān)）。

直分法的優(yōu)點(diǎn)是直觀和簡(jiǎn)便易行，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以通過分解總額預(yù)算到每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)來達(dá)到地區(qū)基金預(yù)算總額控制的目標(biāo)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也因?yàn)橛辛俗约壕唧w的控費(fèi)目標(biāo)，以預(yù)算指標(biāo)為依據(jù)來安排和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)行為。當(dāng)然，直分法的缺點(diǎn)也顯而易見，每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額預(yù)算指標(biāo)確定很難科學(xué)準(zhǔn)確（定不準(zhǔn)），在就醫(yī)流動(dòng)性大的情況下，年初預(yù)先確定的預(yù)算控制指標(biāo)與實(shí)際發(fā)生費(fèi)用往往存在較大的差距，從而不能對(duì)因就診量大幅增加、特別是治療難度較高的復(fù)雜病種比例較高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的合理醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)給予充分的費(fèi)用支付。這正是目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)實(shí)施總額控制意見較大、最為詬病的地方。另外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)出于無力完成總額控制指標(biāo)的原因（指標(biāo)與實(shí)際費(fèi)用差距較大）或者不愿主動(dòng)調(diào)整行為方式、主動(dòng)控費(fèi)的原因，往往通過推諉病人、轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用的方式來規(guī)避總額控制的約束，從而給參保患者帶來醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降和個(gè)人負(fù)擔(dān)加重的問題。

2.2.2 點(diǎn)數(shù)法

地方實(shí)施點(diǎn)數(shù)法的具體路徑大致如下。首先是確定用于總額預(yù)算分配的基金總額（從基金總量中扣除用于門診大病、異地報(bào)銷和風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備等其他支出的部分）。其次是確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)系數(shù)，考慮到不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)定價(jià)的現(xiàn)實(shí)差異，根據(jù)不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均住院醫(yī)療費(fèi)用之間的比例關(guān)系，確定不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)系數(shù)。第三步是確定病種，病種是根據(jù)ICD-10的疾病分類和不同的治療手段（手術(shù)和非手術(shù)）直接生成。第四步是確定每個(gè)病種的點(diǎn)數(shù)，通常根據(jù)過去1-3年各個(gè)病種的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)來確定不同病種發(fā)生費(fèi)用的比例關(guān)系，再根據(jù)費(fèi)用比例關(guān)系來確定每個(gè)病種的點(diǎn)數(shù)（即相對(duì)價(jià)值）。第五步是計(jì)算點(diǎn)值（現(xiàn)金價(jià)值），年終時(shí)，根據(jù)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的所有病種的數(shù)量和每個(gè)病種的點(diǎn)數(shù)，計(jì)算出地區(qū)所有病種的總點(diǎn)數(shù)，用地區(qū)的基金預(yù)算總額除以總點(diǎn)數(shù)得到每個(gè)點(diǎn)數(shù)的點(diǎn)值。具體公式為：點(diǎn)值=預(yù)算總額/總點(diǎn)數(shù)。第六步是確定年終每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基金預(yù)算分配額。具體計(jì)算公式為：某醫(yī)院獲得的預(yù)算額=某醫(yī)院全年的總點(diǎn)數(shù)×點(diǎn)值×醫(yī)院等級(jí)系數(shù)。

點(diǎn)數(shù)法（按病種分值付費(fèi)）具有多方面的優(yōu)點(diǎn)和長(zhǎng)處。一是將總額預(yù)算與按病種付費(fèi)充分結(jié)合起來，既便于醫(yī)?？刂瀑M(fèi)用，也能通過按病種付費(fèi)充分體現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值。二是相較于技術(shù)復(fù)雜的DRGs，點(diǎn)數(shù)法以已有的ICD疾病分類為基礎(chǔ)來確定病種分類，以既往的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)來確定病種權(quán)重（點(diǎn)數(shù)），起點(diǎn)較低，技術(shù)含量也相對(duì)較低，對(duì)于絕大多數(shù)地方來說，比較容易操作和實(shí)施，因而具有廣泛的可應(yīng)用性。雖然點(diǎn)數(shù)法的病種分類和權(quán)重確定比較粗糙，但在實(shí)施過程中，通過醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、臨床專家的不斷協(xié)商、調(diào)整和修正，病種分類和權(quán)重確定也會(huì)越來越科學(xué)、合理，因此點(diǎn)數(shù)法也是漸進(jìn)式推行DRGs的一種比較可行的現(xiàn)實(shí)路徑。三是點(diǎn)數(shù)法能夠促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制成本和費(fèi)用，因?yàn)橹挥信⒉》N成本和費(fèi)用控制在所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病種平均成本和費(fèi)用之下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能獲利。四是能夠促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相互競(jìng)爭(zhēng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須努力降低成本、提高效率，才能在相互競(jìng)爭(zhēng)中處于有利地位。而且醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相互競(jìng)爭(zhēng)也有助于促進(jìn)分級(jí)醫(yī)療。點(diǎn)數(shù)法會(huì)促使高等級(jí)醫(yī)院選擇權(quán)重高（點(diǎn)數(shù)高）的復(fù)雜疑難的疾病、低等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)則選擇權(quán)重低（點(diǎn)數(shù)低）簡(jiǎn)單易治的疾病，自然而然會(huì)逐步形成根據(jù)難易程度進(jìn)行疾病分治的有序就醫(yī)格局。當(dāng)然，點(diǎn)數(shù)法也存在一定的弊端，如為不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定不同的等級(jí)系數(shù)不盡合理、高套分值（將低點(diǎn)數(shù)的疾病虛報(bào)成高點(diǎn)數(shù)的疾病）、低標(biāo)準(zhǔn)入院（為了增加點(diǎn)數(shù)而收治不該住院的病例），以及與其他支付方式類似的推諉病人、轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用等問題。

圖2 2009-2015年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出增幅（%）

3 進(jìn)一步推進(jìn)總額控制為基礎(chǔ)的支付制度改革的基本思路

毫無疑問，實(shí)施總額控制取得了一定的積極成效。一是抑制了醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)，醫(yī)保基金支出增幅持續(xù)大幅下降（見圖2）；二是在控制費(fèi)用增長(zhǎng)的同時(shí)保障了醫(yī)保待遇水平的穩(wěn)定，并略有提高（見圖3）；三是通過以總額控制為基礎(chǔ)的支付制度改革和相應(yīng)的監(jiān)督管理，初步形成了醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的制約機(jī)制。當(dāng)然，從各地的實(shí)踐來看，總額控制為基礎(chǔ)的支付制度改革還存在少數(shù)地區(qū)尚未開展、只在職工醫(yī)保中普遍開展、大多僅用于支付住院費(fèi)用、注重基金支付的控制而對(duì)個(gè)人負(fù)擔(dān)控制不夠、管理監(jiān)督辦法不夠精細(xì)、復(fù)合式支付方式進(jìn)展較慢（特別是按病種付費(fèi)）、協(xié)商談判意識(shí)不強(qiáng)等問題，支付制度改革還需要進(jìn)一步完善和深化。

首先，實(shí)現(xiàn)總額控制的全面覆蓋。一是尚未實(shí)行總額控制的地區(qū)需要加快實(shí)施步伐，盡快實(shí)現(xiàn)所有統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋；二是將總額控制從職工醫(yī)保擴(kuò)展到城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，實(shí)現(xiàn)制度的全覆蓋；三是將總額控制的實(shí)施范圍從住院延伸至門診，實(shí)現(xiàn)所有醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和費(fèi)用的全覆蓋；四是在全面實(shí)行醫(yī)?；鹂傤~控制的同時(shí)，進(jìn)一步全面實(shí)行醫(yī)療總費(fèi)用的總額控制，通過后者來有效控制個(gè)人自付的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

其次，加快從粗放型總額控制向精細(xì)型總額控制下復(fù)合式支付過渡。一是建立精細(xì)化總額控制管理辦法，包括依據(jù)大數(shù)據(jù)分析，更加科學(xué)合理地確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制指標(biāo)；研究確定更為精細(xì)的監(jiān)督考核指標(biāo)及閾值，有效約束總額控制存在的弊端和問題；基于大數(shù)據(jù)和監(jiān)管考核結(jié)果確定風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的具體辦法等。二是完善醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)商談判機(jī)制，以數(shù)據(jù)共享為基礎(chǔ)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、臨床專家就總額預(yù)算分配辦法、疾病分類和權(quán)重、監(jiān)管考核指標(biāo)及閾值、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)辦法等進(jìn)行平等、充分地協(xié)商，努力達(dá)成一致。三是在實(shí)施總額控制的基礎(chǔ)上，大力推進(jìn)復(fù)合式支付方式改革，主要是推進(jìn)住院按病種付費(fèi)。具體來說，按病種付費(fèi)有兩種路徑。一是在采用直分法總額控制的情況下，不斷擴(kuò)大按病種付費(fèi)的數(shù)量和范圍。二是全面實(shí)行點(diǎn)數(shù)法，即把地區(qū)層面總額預(yù)算控制和全面按病種付費(fèi)充分融合。在地方實(shí)踐中，第一種路徑下真正發(fā)揮控費(fèi)和約束作用的是分解到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額控制指標(biāo)及其相應(yīng)的監(jiān)督考核指標(biāo)，往往按病種付費(fèi)的病種少、對(duì)控費(fèi)和約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為的作用非常有限；而第二種的點(diǎn)數(shù)法則把醫(yī)?？刭M(fèi)、通過病種付費(fèi)體現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)價(jià)值兩方面的訴求充分結(jié)合起來，是一種更有效的總額控制下復(fù)合式支付方式組合，值得更多地方選擇和實(shí)施。長(zhǎng)遠(yuǎn)來看，在全面分類（住院、門診）總額控制基礎(chǔ)上，實(shí)行住院和門診大病以點(diǎn)數(shù)法為基礎(chǔ)的全面按病種付費(fèi)（DRGs）、普通門診按人頭付費(fèi)，將是醫(yī)保支付制度改革的目標(biāo)。

圖3 2010-2015年職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例（%）

4 關(guān)于推進(jìn)以總額控制為基礎(chǔ)的支付制度改革的幾點(diǎn)建議

4.1 醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展需要與醫(yī)?？傤~預(yù)算協(xié)調(diào)匹配

實(shí)施醫(yī)?？傤~控制的目的之一是控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)，使醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)與醫(yī)?；痤A(yù)算增長(zhǎng)相匹配。不過，影響醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的還有來自醫(yī)療服務(wù)提供能力變化的因素。在地方實(shí)踐中，不少地方醫(yī)療機(jī)構(gòu)不受約束地?cái)U(kuò)張式發(fā)展，服務(wù)能力大幅增加，但醫(yī)保預(yù)算總額不足以滿足快速增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用支付需要，從而引發(fā)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的矛盾甚至沖突。因此，在全民醫(yī)保、醫(yī)保成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要支付來源的情況下，醫(yī)療服務(wù)體系的發(fā)展必須受到醫(yī)療保險(xiǎn)的強(qiáng)有力約束。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展（機(jī)構(gòu)數(shù)量、床位及大型設(shè)備的增加等）必須充分考慮醫(yī)保基金的支撐能力。為此，在三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的背景下，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)充分參與醫(yī)療服務(wù)資源的配置，使得醫(yī)療服務(wù)資源的數(shù)量、結(jié)構(gòu)和服務(wù)能力與醫(yī)?；痤A(yù)算協(xié)調(diào)匹配。

4.2 支付制度改革需要實(shí)現(xiàn)多重目標(biāo)

實(shí)施以總額控制為基礎(chǔ)的支付制度改革，其首要目標(biāo)就是控制醫(yī)?；鹬С鲆?guī)模，保障基金收支平衡和制度安全。醫(yī)保支付制度改革以控費(fèi)為目標(biāo)無可厚非，但絕非唯一目標(biāo)。醫(yī)保機(jī)構(gòu)作為參保人的利益代表，有責(zé)任努力監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在控費(fèi)的同時(shí)，必須保證參?；颊吣軌颢@得高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，個(gè)人負(fù)擔(dān)不增加甚至有所下降。還有，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過支付制度改革，必須承擔(dān)起積極促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改變運(yùn)行機(jī)制（主動(dòng)控制成本和提高服務(wù)效率）、醫(yī)療服務(wù)資源合理配置（服務(wù)資源和服務(wù)利用向基層流動(dòng)）的功能，發(fā)揮醫(yī)保影響醫(yī)改的基礎(chǔ)性作用。醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革是否取得真正成功，取決于上述三個(gè)目標(biāo)而不是某個(gè)單一目標(biāo)（如控費(fèi)）的實(shí)現(xiàn)程度。因此，在推進(jìn)以總額控制為基礎(chǔ)的支付方式改革過程中，無論支付方式的選擇和組合、支付標(biāo)準(zhǔn)的確定、監(jiān)管手段和指標(biāo)的選擇和確定以及協(xié)商談判機(jī)制的建立和應(yīng)用，都必須始終堅(jiān)持實(shí)現(xiàn)上述三重目標(biāo)，發(fā)揮控制費(fèi)用、保障參保者利益和促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置的整體和綜合效應(yīng)。

4.3 推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域改革，建立與醫(yī)保購買機(jī)制相匹配的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)機(jī)制

從本質(zhì)上說，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系是契約關(guān)系，醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的購買和費(fèi)用支付就是一種市場(chǎng)機(jī)制。因此，這種服務(wù)購買的市場(chǎng)機(jī)制必然需要醫(yī)療服務(wù)提供的市場(chǎng)機(jī)制與之匹配。目前公立為主、機(jī)制僵化、缺乏競(jìng)爭(zhēng)的醫(yī)療服務(wù)提供體系很難適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付和管理的要求，需要大力推進(jìn)真正意義上的醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域市場(chǎng)機(jī)制改革。一是開放社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)。為此需要為民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供公平的市場(chǎng)環(huán)境，同時(shí)縮小公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)模，形成不同性質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間真正的相互競(jìng)爭(zhēng)格局。通過市場(chǎng)化的競(jìng)爭(zhēng)來促使所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)，特別是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制成本，適應(yīng)支付制度改革的需要。二是實(shí)行公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)管辦分開、自主管理。為此需要建立獨(dú)立于行政主管部門之外的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理機(jī)構(gòu)，履行辦醫(yī)職能；同時(shí)建立公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法人治理結(jié)構(gòu)，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)的獨(dú)立性、自主性，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為真正的市場(chǎng)主體，以適應(yīng)醫(yī)療服務(wù)提供的競(jìng)爭(zhēng)格局和適應(yīng)支付制度改革對(duì)主動(dòng)控制成本的要求。另外，以自主管理為前提，改革公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)有的事業(yè)單位體制，建立適應(yīng)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)和支付制度改革的內(nèi)部收入分配制度和激勵(lì)機(jī)制，使醫(yī)生的收入與其技術(shù)勞務(wù)價(jià)值相匹配，促使醫(yī)生有動(dòng)力主動(dòng)控制成本、積極支持支付制度改革。

[1]傅鴻翔.醫(yī)?？傤~控制實(shí)踐中的困惑與思考[J].中國社會(huì)保障，2012(4):76-78.

[2]顧昕.走向公共契約模式--中國新醫(yī)改

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[3]胡敏,陳文等.服務(wù)購買視角下醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)付的內(nèi)涵和機(jī)制分析[J].中國衛(wèi)生政策研究，2013(9):4-8.

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Practice of and Thought on Global Budget in Chinese Medical Insurance

Wang Zongfan

(Institute of Social Security Studies, Ministry of Human Resources and Social Security, Beijing, 100029)

Global budget is the basis for implementing payment system reform in medical insurance system. This paper discusses the important meaning of conducting global budget in payment system reform, analyzes the global budget in local practice, and puts forward the basic ideas and policy suggestions for further payment system reform based on global budget.

global budget, payment system reform, direct allocation method, point method

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）3-37-5

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.3.007

2016-12-19

王宗凡，人力資源社會(huì)保障部社會(huì)保障研究所醫(yī)療保險(xiǎn)室主任，主要研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)政策，醫(yī)藥衛(wèi)生政策。