代俊利 李金玲

MRI在婦科惡性腫瘤盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后淋巴囊腫的診斷價(jià)值*

代俊利①李金玲②

目的：探討盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后并發(fā)淋巴囊腫的影像學(xué)特征與診斷價(jià)值評(píng)估。方法：選取47例婦科惡性腫瘤患者行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后采用磁共振成像(MRI)檢查發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴囊腫的影像學(xué)病例資料，進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：在47例病例中發(fā)現(xiàn)淋巴囊腫47例，淋巴囊腫病灶52個(gè)，位于左側(cè)盆腔30個(gè)，右側(cè)盆腔22個(gè)，囊腫主要位于髂外血管周圍，MRI主要表現(xiàn)為圓形、卵圓形、腎形或啞鈴形，囊壁均勻光滑，囊內(nèi)表現(xiàn)為長(zhǎng)T1和長(zhǎng)T2信號(hào)，磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)呈現(xiàn)為彌散受限的高信號(hào)，淋巴囊腫壁和囊腫內(nèi)的分隔增強(qiáng)掃描后呈現(xiàn)中等強(qiáng)化信號(hào)，囊腫內(nèi)容物無(wú)明顯強(qiáng)化信號(hào)。結(jié)論：淋巴囊腫在MRI上顯現(xiàn)出特征性的影像學(xué)表現(xiàn)，利用MRI進(jìn)行診斷結(jié)果可靠、準(zhǔn)確。

婦科惡性腫瘤；淋巴囊腫；影像學(xué)診斷；磁共振成像

代俊利,男,(1978- ),碩士，副主任醫(yī)師。承德市中心醫(yī)院放化療中心，研究方向：惡性腫瘤的綜合治療。

盆腔淋巴結(jié)清掃是婦科惡性腫瘤根治性手術(shù)的重要組成部分，而淋巴囊腫是淋巴結(jié)清掃術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一[1-3]。在盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)中，大部分細(xì)小殘端淋巴管難以發(fā)現(xiàn)，會(huì)出現(xiàn)結(jié)扎不完全，術(shù)后淋巴液漏出，導(dǎo)致盆腔淋巴囊腫形成，淋巴囊腫較大或出現(xiàn)感染時(shí)患者會(huì)感到腹部不適、腹痛，嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)尿潴留等嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，且對(duì)患者后續(xù)放化療產(chǎn)生影響[4-5]。影像學(xué)檢查在淋巴囊腫的診斷中具有重要價(jià)值，本研究針對(duì)47例患者的磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)影像資料進(jìn)行分析，進(jìn)一步了解淋巴囊腫的MRI特征表現(xiàn)，探討MRI在淋巴囊腫的診斷及鑒別診斷中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2011年1月至2014年10月承德市中心醫(yī)院收治的47例婦科惡性腫瘤行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后采用MRI檢查發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴囊腫患者的影像學(xué)資料，其中宮頸癌27例，子宮內(nèi)膜癌14例，卵巢癌6例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：患者的淋巴囊腫診斷均通過(guò)MRI檢查，明確婦科惡性腫瘤行盆腔淋巴結(jié)清掃手術(shù)史。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)隨訪盆腔轉(zhuǎn)移瘤的患者除外。

1.3 儀器設(shè)備

使用NOVOUS1.5T超導(dǎo)磁共振儀(德國(guó)西門子)掃描。

1.4 檢查方法

所有患者均采用NOVOUS1.5 T超導(dǎo)磁共振儀掃描，其中8例患者為增強(qiáng)掃描。平掃行橫軸位T1WI、T2WI、磁共振彌散加權(quán)成像(diffusion-weighted imaging，DWI)及冠狀位、矢狀位T2抑脂掃描，增強(qiáng)掃描對(duì)比劑為釓噴酸葡胺，經(jīng)肘靜脈注射，注射速度為2.0 ml/s，總劑量0.4 mmol/kg，注藥開(kāi)始后分別行盆腔橫軸位、矢狀位及冠狀位增強(qiáng)掃描。

1.5 觀察與診斷標(biāo)準(zhǔn)

盆腔淋巴囊腫MRI信號(hào)特點(diǎn)：囊腫信號(hào)特點(diǎn)均表現(xiàn)為圓形或類圓形，均勻水樣長(zhǎng)T1和長(zhǎng)T2信號(hào)，DWI為低信號(hào)，表觀擴(kuò)散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)為高信號(hào)，增強(qiáng)掃描后囊壁呈均勻或不均勻輕度強(qiáng)化，囊液部分無(wú)強(qiáng)化。

圖1 盆腔淋巴囊腫磁共振圖像

2 結(jié)果

2.1 囊腫部位

在47例患者中均存在淋巴囊腫，共有淋巴囊腫病灶52個(gè)，位于左側(cè)盆腔30個(gè)，右側(cè)盆腔22個(gè)；所有囊腫均位于髂內(nèi)外血管周圍，單側(cè)43例，雙側(cè)4例；位于髂外動(dòng)靜脈前緣39個(gè)，位于髂外動(dòng)靜脈后緣11個(gè)，跨越髂外動(dòng)靜脈1個(gè)，位于髂內(nèi)動(dòng)靜脈內(nèi)緣1個(gè)。

2.2 囊腫大小及形態(tài)

囊腫最大直徑8.2 cm，最小直徑1.1 cm。囊腫大體形態(tài)以圓形、卵圓形居多，共38個(gè)，腎形9個(gè)，啞鈴形3個(gè)，個(gè)別受壓后表現(xiàn)為條帶狀共2個(gè)。囊腫邊緣光滑，與周圍組織邊界清晰，無(wú)粘連，極少數(shù)囊腫內(nèi)影像學(xué)可見(jiàn)纖細(xì)分隔。

2.3 囊腫平掃及增強(qiáng)后的信號(hào)表現(xiàn)

所有囊腫MRI表現(xiàn)均為長(zhǎng)T1和長(zhǎng)T2信號(hào)，淋巴囊腫壁和囊腫內(nèi)的分隔經(jīng)增強(qiáng)掃描后呈現(xiàn)無(wú)強(qiáng)化或中等強(qiáng)化信號(hào)，囊壁薄、厚度均勻且光滑，囊腫內(nèi)容物無(wú)明顯強(qiáng)化信號(hào)。

增強(qiáng)掃描示兩側(cè)髂外血管前緣橢圓形囊腫，呈均勻囊壁強(qiáng)化，如圖1A和圖1B所示。矢狀位T2WI顯示膀胱右前方橢圓形高信號(hào)囊腫，如圖1C所示。橫軸位T2WI兩側(cè)髂外血管前緣橢圓形高信號(hào)囊腫，如圖1D所示。

3 討論

3.1 盆腔淋巴囊腫的臨床特點(diǎn)

婦科惡性腫瘤行根治術(shù)后，淋巴循環(huán)系統(tǒng)在手術(shù)操作，特別是盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)時(shí)遭到破壞，術(shù)后淋巴液回流受阻，相應(yīng)引流區(qū)域的淋巴液滯留在盆腔腹膜后間隙，破壞的淋巴系統(tǒng)會(huì)重建、修復(fù)及建立側(cè)支循環(huán)，在新的循環(huán)系統(tǒng)修復(fù)之前，在盆腔腹膜后間隙會(huì)有因淋巴液回流受阻導(dǎo)致的淋巴液積聚，最終造成淋巴囊腫的形成[6-8]。因各臨床機(jī)構(gòu)手術(shù)方式、術(shù)后隨訪時(shí)限及隨訪項(xiàng)目等諸多不同，所報(bào)道的盆腔淋巴囊腫的發(fā)生率不盡相同，大概范圍在4.3%～48%[9-10]。出現(xiàn)淋巴囊腫的患者僅有一少部分出現(xiàn)臨床癥狀，一般認(rèn)為囊腫直徑＜5 cm的患者較少出現(xiàn)癥狀，只有當(dāng)囊腫直徑較大時(shí)，在盆腔出現(xiàn)占位和壓迫效應(yīng)時(shí)才出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀，如影響下肢血液和淋巴液回流造成單側(cè)或雙側(cè)下肢水腫，壓迫輸尿管造成輸尿管梗阻和腎積水，或者囊腫并發(fā)感染時(shí)，患者會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱甚至腹部疼痛等癥狀。

3.2 盆腔淋巴囊腫的治療

盆腔淋巴囊腫往往在術(shù)后復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)，一部分因患者出現(xiàn)輸尿管梗阻、腎積水或發(fā)熱等癥狀時(shí)發(fā)現(xiàn)。盆腔淋巴囊腫發(fā)現(xiàn)后并非所有患者均需臨床干預(yù)及處理，Raheem等[11]對(duì)前列腺癌術(shù)后淋巴囊腫的患者進(jìn)行研究及觀察發(fā)現(xiàn)，囊腫出現(xiàn)的比例較高，但是只有3%的患者因出現(xiàn)較嚴(yán)重的臨床癥狀，影響其生活質(zhì)量和影響術(shù)后輔助治療等原因需臨床干預(yù)處理。淋巴囊腫的主要治療方式包括超聲引導(dǎo)下的穿刺抽吸、引流管放置引流、硬化劑治療、腹腔鏡或開(kāi)腹手術(shù)處理等。

3.3 盆腔淋巴囊腫的影像特征

本研究中患者所有囊腫均位于髂血管周圍，其中絕大部分(占總囊腫個(gè)數(shù)的98.08%)位于髂外血管周圍，與既往文獻(xiàn)[12-13]報(bào)道的盆腔淋巴囊腫的分布特點(diǎn)相一致。有研究認(rèn)為，盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后淋巴囊腫的分布部位與盆腔淋巴管的分布及手術(shù)中清掃范圍和淋巴結(jié)組密切相關(guān)。盆腔淋巴管分為內(nèi)側(cè)組和外側(cè)組，內(nèi)側(cè)組的淋巴液主要收集的是會(huì)陰、臀部及盆腔內(nèi)臟器的淋巴液回流，外側(cè)組的淋巴液主要收集的是腹股溝、生殖器及下肢等部位的淋巴液。外側(cè)組淋巴管在手術(shù)中較易受損，最終導(dǎo)致淋巴液積聚和淋巴囊腫形成。

本研究中盆腔淋巴囊腫MRI表現(xiàn)為圓形，卵圓形、腎形或啞鈴形，個(gè)別受壓后表現(xiàn)為條帶狀，囊壁均勻光滑，囊內(nèi)表現(xiàn)為長(zhǎng)T1和長(zhǎng)T2信號(hào)，DWI呈現(xiàn)為彌散受限的高信號(hào)，淋巴囊腫壁和囊腫內(nèi)的分隔增強(qiáng)掃描后呈現(xiàn)中等強(qiáng)化信號(hào)，囊壁厚度均勻光滑，囊腫內(nèi)容物無(wú)明顯強(qiáng)化信號(hào)，與以往報(bào)道的MRI表現(xiàn)相一致[14-16]。

在盆腔淋巴囊腫的診斷方面，MRI能夠清晰反映囊腫位置、比鄰和受壓等情況，在定性方面可以很好的和附件囊腫、囊腺瘤、腹腔假黏液瘤及盆腔囊性轉(zhuǎn)移瘤相鑒別。附件囊腫來(lái)源于卵巢，位置主要位于子宮兩側(cè)，而淋巴囊腫多位于骶前子宮后方或兩側(cè)髂血管周圍，盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后的淋巴囊腫一般隨時(shí)間變化會(huì)逐漸變小，附件囊腫除生理性囊腫外隨時(shí)間變化不明顯。囊腺瘤多有分隔，影像學(xué)上呈現(xiàn)多房樣，房?jī)?nèi)信號(hào)具有差異性，增強(qiáng)掃描間隔及囊壁不同程度強(qiáng)化，偶見(jiàn)乳頭樣結(jié)構(gòu)，而單純淋巴管囊腫則無(wú)以上所敘述的各種表現(xiàn)。腹腔假黏液瘤彌漫分布，體積多較大，因含有大量黏液蛋白而在MRI上T1WI像信號(hào)高于單純囊腫，T2WI像低于囊腫。囊性轉(zhuǎn)移瘤增強(qiáng)掃描呈不均勻環(huán)壁強(qiáng)化，偶見(jiàn)壁結(jié)節(jié)，DWI低信號(hào)，而淋巴囊腫壁無(wú)強(qiáng)化或均勻的薄壁強(qiáng)化，DWI呈高信號(hào)。

本研究表明，MRI在盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后淋巴囊腫的診斷與鑒別診斷方面具有積極意義，利用MRI進(jìn)行診斷結(jié)果可靠、準(zhǔn)確。

[1]Dogan NU，Garagozova N，Pfiffer T，et al.Symptomatic Lymphocele Formation After Sentinel Lymph Node Biopsy for Early Stage Cervical Cancer[J].J Minim Invasive Gynecol，2016，23(3)：442-445.

[2]Chen YL，Li LS，Tang ZZ，et al.Analysis of the security，pregnancy outcomes，and the tumor recurrence related factors of youngpatients with cervical cancer treated with different radical trachelectomy[J].Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi，2013，48(5)：352-357.

[3]Park NY，Seong WJ，Chong GO，et al.The effect of nonperitonization and laparoscopic lymphad enectomy for minimizing the incidence oflyophocyst formation after radical hysterectomy for cervical cancer[J].Int J Gynecol Cancer，2010，20(3)：443-448.

[4]Weinberger V，Cibula D，Zikan M.Lymphocele：prevalence and management in gynecological[J].Expert Rev Anticancer Ther，2014，14(3)：307-317.

[5]Tsuda N，Ushijima K，Kawano K，et al.Prevention of lymphocele development in gynecologic cancers by the electrothermal bipolar vessel sealing device[J].J Gynecol Oncol，2014，25(3)：229-235.

[6]Benito V，Romeu S，Esparza M，et al.Safety and feasibility analysis of laparoscopic lymphadenectomy in pelvic gynecologic malignancies：a prospective study[J].Int J Gynecol Cancer，2015，25(9)：1704-1710.

[7]盧淮武，林仲秋，周暉，等.盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)后盆腔淋巴囊腫形成與防治[J].中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志，2007，8(4)：308-310.

[8]韓璐，蘆艷麗，謝群，等.微波聯(lián)合中藥灌腸治療宮頸癌術(shù)后盆腔淋巴囊腫療效觀察[J].腫瘤學(xué)雜志，2013，19(1)：22-24.

[9]唐雄志，羅兆芹，鄧艷紅.盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)后淋巴囊腫的防治進(jìn)展[J].中國(guó)癌癥防治雜志，2011，3(3)：261-263.

[10]Kashima K，Yahata T，F(xiàn)ujita K，et al.Analysis of the complications after radical hysterectomy for stage IB，IIA and IIB uterine cervical cancer patients[J].J Obstet Gynaecol Res，2010，36(3)：555-559.

[11]Raheem OA，Bazzi WM，Parsons JK，et al.Management of pelvic lymphoceles following robotassisted laparoscopic radical prostatectomy[J]. Urol Ann，2012，4(2)：111-114.

[12]沈亞芝，朱時(shí)鏗，葛祖峰，等.盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后淋巴囊腫的CT診斷與臨床價(jià)值[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2008，18(7)：786-788.

[13]周玲，王萬(wàn)筆，張蓓，等.盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后淋巴囊腫形成的CT診斷價(jià)值[J].臨床放射學(xué)雜志，2009，28 (1)：78-80.

[14]席娟.磁共振成像在盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后淋巴囊腫的診斷價(jià)值[J].實(shí)用醫(yī)技雜志，2013，20(9)：954-955.

[15]王廷昱.擴(kuò)散加權(quán)成像在宮頸癌診斷及盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的應(yīng)用[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50(28)：74-77.

[16]王漢杰，沈愛(ài)軍，段書峰.婦科惡性腫瘤術(shù)后盆腔淋巴囊腫的CT、MRI診斷[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2013，23(8)：1272-1275.

Diagnostic value of magnetic resonance imaging for lymphocele after the pelvic lymph nodes dissection of gynecologic malignant tumor/

DAI Jun-li, LI Jin-ling//
China Medical Equipment,2017,14(3):62-64.

Objective: To explore the imaging features of complicated lymphocele after the pelvic lymph node dissection. Methods: After pelvic lymph nodes dissection, lymphoceles in pelvic cavity of 47 patients with gynecological malignant tumor were found by magnetic resonance imaging (MRI) and all of these imaging data were retrospectively analyzed. Results: All of 47 cases had lymphoceles in pelvic cavity, and the number of lymph node lesion was 52 (30 were at left side of pelvis, 22 were at right side of pelvis); the distribution of most lymphocele were around of external vein and artery of iliac; the main MRI features were roundness, oval, reniform or dumb-bell shape with smooth and uniform lymphocele wall, and the intracystic manifestations were long T1signal and long T2signal; the manifestation of DWI was high signal of limited dispersion; after enhancement scan, the wall of lymphocele and intracyst appeared middle reinforcement signal, and there was no obvious reinforcement signal in cystic contents. Conclusion: There are characteristic MRI imaging manifestations in lymphocele, and the diagnosis of MRI is reliable and accurate.

Gynecologic malignant tumor; Lymphocele; Imaging diagnosis; Magnetic resonance imaging

1672-8270(2017)03-0062-03

R737.3

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.03.017

2016-06-12

承德市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃(20151009)“放化同步治療宮頸癌術(shù)后脈管癌栓陽(yáng)性患者的療效及不良反應(yīng)觀察”

①承德市中心醫(yī)院放化療中心 河北 承德 067000

②承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸科 河北 承德 067000

[First-author’s address] Center of Radiation Chemotherapy, Chengde Central Hospital, Chengde 067000, China.