潘靈輝

作者單位：530021 南寧 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

晚期癌痛的多學(xué)科多模式治療

潘靈輝

作者單位：530021 南寧 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

潘靈輝，醫(yī)學(xué)博士，二級(jí)教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師?，F(xiàn)任廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院副院長(zhǎng)、廣西壯族自治區(qū)腫瘤防治研究所副所長(zhǎng)、麻醉科兼重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）副主任?！跋硎車?guó)務(wù)院政府特殊津貼專家”、廣西“新世紀(jì)十百千人才工程”第二層次人選，廣西醫(yī)學(xué)高層次骨干人才培養(yǎng)“139”計(jì)劃學(xué)科帶頭人，廣西臨床重點(diǎn)?？浦匕Y醫(yī)學(xué)及麻醉科學(xué)科帶頭人。任中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)理事，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤麻醉與鎮(zhèn)痛專業(yè)委員會(huì)副主任委員，中國(guó)心胸血管麻醉學(xué)會(huì)臟器功能維護(hù)專業(yè)委員會(huì)常委，中俄醫(yī)科大學(xué)聯(lián)盟疼痛專業(yè)委員會(huì)常委，廣西抗癌協(xié)會(huì)副理事長(zhǎng)兼秘書長(zhǎng)，廣西抗癌協(xié)會(huì)腫瘤麻醉與鎮(zhèn)痛專業(yè)委員會(huì)主任委員，廣西醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)副主任委員，廣西醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉學(xué)醫(yī)師分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)。擔(dān)任《中國(guó)癌癥防治雜志》、《實(shí)用癌癥雜志》常務(wù)編委，《腫瘤防治研究》、《國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志》、《廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)》、《廣西醫(yī)學(xué)》等雜志編委。長(zhǎng)期從事麻醉學(xué)與重癥醫(yī)學(xué)的臨床與基礎(chǔ)研究、術(shù)后鎮(zhèn)痛與晚期癌痛治療的臨床與基礎(chǔ)研究等。主攻方向?yàn)槲Ｖ夭♂t(yī)學(xué)的臨床與基礎(chǔ)研究、麻醉學(xué)基礎(chǔ)與臨床研究、疼痛學(xué)臨床與基礎(chǔ)研究等。主持國(guó)家自然科學(xué)基金科研課題4項(xiàng)，廣西科技攻關(guān)課題、廣西自然科學(xué)基金等省級(jí)以上科研課題15項(xiàng)，廳級(jí)課題6項(xiàng)。獲廣西科學(xué)技術(shù)進(jìn)步獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)1項(xiàng)，廣西科學(xué)技術(shù)進(jìn)步獎(jiǎng)三等獎(jiǎng)4項(xiàng)；發(fā)表專業(yè)學(xué)術(shù)論文70余篇，其中SCI論文10篇。

癌癥疼痛；麻醉；治療；診療模式

癌癥疼痛（cancer pain，以下簡(jiǎn)稱“癌痛”）是指癌癥、癌癥相關(guān)性病變及抗癌治療所致的疼痛，是癌癥患者尤其是中晚期癌癥患者的主要癥狀之一。癌痛從心理、生理、精神及社會(huì)等多方面降低癌癥患者的生活質(zhì)量，影響治療效果，縮短癌癥患者的生存時(shí)間，因此，有效控制癌痛具有極為重要的意義。目前已廣泛開(kāi)展的癌痛治療，雖有進(jìn)展，但由于多種原因，疼痛控制不理想。主要原因包括：醫(yī)護(hù)人員對(duì)癌痛治療重視不夠；對(duì)癌痛的評(píng)估不足；對(duì)鎮(zhèn)痛藥物及輔助用藥的認(rèn)識(shí)不足；鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用以及鎮(zhèn)痛方法不規(guī)范；藥物供應(yīng)和管理嚴(yán)格，限制了麻醉性鎮(zhèn)痛藥物使用；患者及家屬缺乏有關(guān)癌痛及其治療的正確知識(shí)等，導(dǎo)致癌痛鎮(zhèn)痛極不規(guī)范，癌痛患者未能得到完全、有效、規(guī)范、科學(xué)的鎮(zhèn)痛治療，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。因此，規(guī)范癌痛治療是目前亟需解決的問(wèn)題。醫(yī)學(xué)界經(jīng)過(guò)多年的臨床與基礎(chǔ)研究，探討了不同的治療方法及治療藥物的臨床應(yīng)用，觀察并評(píng)價(jià)治療效果、用藥情況、副作用、生存情況等，提出了新型多學(xué)科多模式鎮(zhèn)痛（mul-tidisci plinary team，MDT）規(guī)范化治療體系，為癌痛治療達(dá)到最佳的臨床效價(jià)提供臨床指導(dǎo)。

1 癌痛現(xiàn)狀

據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計(jì)，全世界每年有1 000萬(wàn)新發(fā)癌癥患者，600萬(wàn)人死于癌癥，其中30%～50%的患者有癌痛癥狀。約有15%的早期癌癥患者伴有疼痛，60%～80%的晚期患者伴有不同程度的癌痛，其中70%以疼痛為主要癥狀［1］。在癌癥患者中，50%以上的患者為中重度疼痛，30%為劇烈甚至難以忍受的疼痛，且有50%的癌癥患者因治療而導(dǎo)致疼痛，全世界每天至少有500萬(wàn)癌癥患者忍受著癌痛的折磨。我國(guó)目前癌痛患者超過(guò)700萬(wàn)，有51%～62%的患者伴隨不同程度的疼痛，其中40%為輕度疼痛，30%為中度疼痛，30%為重度疼痛。在以疼痛為首要癥狀的癌癥患者中，超過(guò)60%的患者疼痛得不到充分控制［2］。

2 癌痛的多學(xué)科多模式治療策略

對(duì)于難治性和復(fù)雜性癌痛患者，多學(xué)科的治療措施會(huì)使治療效果達(dá)到最優(yōu)化。因此，多學(xué)科協(xié)作與會(huì)診是關(guān)鍵，腫瘤科、疼痛科、麻醉科、骨科、中醫(yī)科、核醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)外科、精神科和心理學(xué)科等醫(yī)生都應(yīng)該參與治療計(jì)劃的制定，其中腫瘤科、疼痛科和麻醉科是癌痛治療的主體，應(yīng)盡力相互融合知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，為患者提供最大限度的舒適。

2.1 癌痛的三級(jí)階梯藥物治療

WHO三階梯鎮(zhèn)痛療法［3］：根據(jù)疼痛的不同程度、性質(zhì)及原因，單獨(dú)和（或）聯(lián)合應(yīng)用非固醇類抗炎藥物（non steroidal anti inflammatory drugs，NSAID）、弱阿片類藥物、強(qiáng)阿片類藥物，配合輔助藥，使80%以上的癌痛獲得滿意緩解。事實(shí)上，臨床許多癌癥患者疼痛的發(fā)展過(guò)程并不像WHO提出的呈階梯樣進(jìn)展，2005年美國(guó)疼痛協(xié)會(huì)（a merican p ain s ociety，APS）癌痛治療指南建議摒棄使用WHO階梯療法而改為按步驟治療［4］：（1）患者疼痛評(píng)估強(qiáng)度為重度疼痛時(shí)，立即實(shí)施鎮(zhèn)痛治療，可通過(guò)靜脈或口服途徑使用短效即強(qiáng)阿片類藥物（如嗎啡）直至疼痛緩解50%以上；（2）患者疼痛評(píng)估強(qiáng)度為中度疼痛時(shí)，口服嗎啡（或其等效藥物）滴定治療，直至疼痛緩解50%以上；（3）患者疼痛評(píng)估強(qiáng)度為輕度疼痛時(shí)，若未使用鎮(zhèn)痛藥物可給予非阿片類藥物，若患者已使用鎮(zhèn)痛藥，或有NSAID禁忌者可加用小劑量短效阿片藥；（4）當(dāng)應(yīng)用短效藥物滴定滿意后（疼痛強(qiáng)度評(píng)估為輕度疼痛）可將藥物改為長(zhǎng)效緩釋劑。WHO《癌癥三階梯鎮(zhèn)痛方案》中，嗎啡是目前鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)的藥物，是《腫瘤學(xué)臨床實(shí)踐指南》（NCCN）的首選藥物。嗎啡通過(guò)激動(dòng)脊髓、延髓、中腦和丘腦等痛覺(jué)傳導(dǎo)區(qū)的阿片受體提高痛閾，從而產(chǎn)生強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛作用。大量的臨床經(jīng)驗(yàn)和資料表明［5-6］，椎管內(nèi)應(yīng)用阿片類藥物能有效解除全身性疼痛，同時(shí)不影響運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和交感神經(jīng)功能。目前國(guó)內(nèi)普遍使用的椎管內(nèi)注射阿片類鎮(zhèn)痛藥系統(tǒng)包括長(zhǎng)期硬膜外注藥系統(tǒng)和可編程植入式嗎啡泵系統(tǒng)［7-8］。

2.2 抗癌和鎮(zhèn)痛治療相結(jié)合模式

化療通過(guò)對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺滅和抑制，對(duì)其敏感腫瘤造成的破壞、浸潤(rùn)及壓迫神經(jīng)組織等引起的疼痛可迅速減輕和控制。姑息性化療的目的不是為了根治疾病，更多的是為控制晚期癌癥患者的癌痛，提高患者生活質(zhì)量［9］。介入性化療鎮(zhèn)痛，臨床上分為血管性介入治療和非血管性介入治療，前者包括經(jīng)動(dòng)脈栓塞/灌注化療術(shù)［10］，后者包括經(jīng)皮穿刺活檢/引流、局部注射藥物、消融術(shù)（冷凍、射頻、激光、高能聚焦超聲等）、空腔臟器惡性狹窄支架植入術(shù)［11］等。經(jīng)動(dòng)脈灌注化療是將導(dǎo)管置于腫瘤供血?jiǎng)用}內(nèi)注入化療藥物；經(jīng)動(dòng)脈栓塞術(shù)是將導(dǎo)管置于靶動(dòng)脈并注入栓塞劑達(dá)到鎮(zhèn)痛效果；空腔臟器惡性狹窄支架置入術(shù)是在影像設(shè)備導(dǎo)引下，通過(guò)相關(guān)器材，將支架置于因惡性疾病所致的空腔臟器狹窄，使之再通重建管道、再成形以達(dá)到鎮(zhèn)痛效果，具有微創(chuàng)性、可重復(fù)性、定位準(zhǔn)確、療效好、見(jiàn)效快、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等特點(diǎn)。

2.3 放射治療晚期癌痛

放射治療晚期癌痛包括原發(fā)腫瘤的治療，使原發(fā)病灶縮小，從而減輕或消除腫瘤浸潤(rùn)、壓迫引起的疼痛［12］，如晚期胰腺癌、鼻咽癌、顱內(nèi)原發(fā)腫瘤引起的頭痛，肺癌、縱隔腫瘤、胸膜間皮瘤等引起的胸痛，胰腺癌、肝癌引起的腹痛；也包括對(duì)骨轉(zhuǎn)移癌、腦轉(zhuǎn)移癌等的姑息性放療。骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛，放療的疼痛緩解率達(dá)85%以上，約50%能完全消失；50%以上的疼痛在放療1～2周內(nèi)開(kāi)始緩解，90%的疼痛能在3個(gè)月內(nèi)緩解［13］。近距離放療治療晚期癌痛是近年發(fā)展的新技術(shù)，125I植入治療在臨床應(yīng)用于殺滅腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，“意外”發(fā)現(xiàn)許多患者的疼痛也得到了緩解［14-15］。Wang等［16］經(jīng)腹腔鏡引導(dǎo)下對(duì)14例晚期胰腺癌患者進(jìn)行125I植入治療，鈀位主要針對(duì)癌性病損區(qū)域，平均劑量為120 Gy，除治療腫瘤外，87.5%的患者疼痛癥狀得到緩解。Jin等［17］發(fā)現(xiàn)22例晚期胰腺癌患者經(jīng)超聲內(nèi)鏡下植入放射性125I并聯(lián)合化療，2年內(nèi)隨訪發(fā)現(xiàn)VAS評(píng)分從（5.07±2.63）分下降至（1.73±1.91）分，證實(shí)了疼痛得到明顯緩解。由此可見(jiàn)，125I植入近距離治療能夠治療晚期癌痛。

2.4 放射性核素治療晚期癌痛

在多個(gè)轉(zhuǎn)移性骨腫瘤病灶患者中，放射性核素治療更突顯其強(qiáng)大優(yōu)勢(shì)，成為近年來(lái)發(fā)展較快、療效較好的一種新方法［18-20］。常用放射性藥物包括氯化鍶（89SrCl2）、153釤-乙二胺四甲撐膦酸（153sm-ethylenediaminete tramethylene phosphonate acid，153Sm-EDTMP）、188錸-羥乙二膦酸鹽（188re-1，1-hydroxyethylidene diphosphonate acid，188Re-HEDP）等。唑來(lái)膦酸是第三代雙膦酸鹽類藥物，是治療骨轉(zhuǎn)移癌最常用的藥物。據(jù)報(bào)道，唑來(lái)膦酸比帕米膦酸二鈉作用強(qiáng)度大850倍，是目前作用最強(qiáng)的雙磷酸鹽［21］，其可抑制破骨細(xì)胞的活性，誘導(dǎo)破骨細(xì)胞凋亡，阻斷破骨細(xì)胞多礦化、骨和軟骨吸收，抑制腫瘤細(xì)胞釋放的多種刺激因子引起的破骨細(xì)胞活性增強(qiáng)和骨鈣釋放，從而減少骨破壞，緩解骨痛和降低血鈣［22］。有研究結(jié)果顯示［23-25］，唑來(lái)膦酸聯(lián)合放療組的癌痛緩解總有效率為88.57%，單純放療組為74.29%。同時(shí)，唑來(lái)膦酸聯(lián)合放療組患者的活動(dòng)能力改善總有效率亦高于單純放療組，提示唑來(lái)膦酸聯(lián)合放療治療惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移療效顯著。

2.5 四肢骨轉(zhuǎn)移癌痛的外科治療策略

晚期癌癥患者常伴有遠(yuǎn)處部位的轉(zhuǎn)移，其中骨轉(zhuǎn)移癌的發(fā)生率為20%～70%，并多為多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移。惡性腫瘤的骨轉(zhuǎn)移臨床上較常見(jiàn)，其發(fā)生率僅次于肺轉(zhuǎn)移和肝轉(zhuǎn)移［26］。骨轉(zhuǎn)移癌是癌痛的主要原因，約90%的骨轉(zhuǎn)移患者受到疼痛困擾［27］。手術(shù)治療在四肢骨轉(zhuǎn)移癌的綜合治療中占有特殊地位，特別是骨轉(zhuǎn)移癌引起的病理性骨折和疼痛及導(dǎo)致的功能活動(dòng)障礙，單純非手術(shù)治療往往難以達(dá)到確切的療效。手術(shù)目的是減少疼痛、改善功能和行走能力、利于醫(yī)療和護(hù)理、提高患者生活質(zhì)量和戰(zhàn)勝疾病的信心。手術(shù)治療方法包括［28］：（1）腫瘤假體關(guān)節(jié)置換；（2）腫瘤切除后內(nèi)固定：骨水泥＋帶鎖髓內(nèi)釘、骨水泥＋鋼板、瘤段滅活＋鋼板、肢體短縮＋鋼板、外固定支架；（3）對(duì)于腫瘤侵犯較廣的骨干，予以大部分切除，并以長(zhǎng)柄腫瘤假體或瘤段滅活后節(jié)段性重建，輔以鋼板固定。

四肢骨轉(zhuǎn)移癌治療的總體策略［29］：上肢長(zhǎng)骨提供堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，恢復(fù)患者的生活自理能力；下肢長(zhǎng)骨采取骨水泥型半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；股骨轉(zhuǎn)子間采用閉合髓內(nèi)釘固定，也可進(jìn)行開(kāi)放固定及骨水泥填充；股骨轉(zhuǎn)子下采用髓內(nèi)釘固定和股骨近端假體置換；股骨干采用帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定對(duì)股骨頸進(jìn)行保護(hù)；股骨髁上選擇病灶刮除、髁鋼板配合骨水泥固定；脛骨選用病變刮除加骨水泥填充髓內(nèi)釘固定，脛骨平臺(tái)骨折累及關(guān)節(jié)面可行人工膝關(guān)節(jié)置換。

四肢骨轉(zhuǎn)移癌采取恰當(dāng)、積極的外科治療，可明顯減輕患者疼痛，改善患肢功能，提高生活質(zhì)量，患者可部分回歸生活及繼續(xù)綜合治療。四肢骨轉(zhuǎn)移癌的外科治療只是腫瘤有效的階段性治療，綜合治療仍是惡性腫瘤治療的主要手段［30］。

2.6 中醫(yī)藥治療癌痛

根據(jù)癌痛“不通則痛”與“不榮則痛”兩大基本病因病機(jī)［31］，即“虛”與“實(shí)”兩大證型，癌痛的治療原則可概括為“實(shí)則攻之，虛則補(bǔ)之”。中藥外用治療癌痛采用活血、化淤、通絡(luò)、止痛之品，配合芳香滲透之物，是目前常用的癌痛治法之一。中醫(yī)藥治療癌痛發(fā)揮作用包括：（1）中藥有升高痛閾、降低機(jī)體對(duì)不良刺激反應(yīng)程度的作用；（2）中藥可以通過(guò)改變?nèi)梭w內(nèi)環(huán)境來(lái)延緩及減輕疼痛的發(fā)生；（3）中藥可以促進(jìn)血液循環(huán)，增加組織血氧灌流，防止血液的高凝狀態(tài)及癌栓形成，從而達(dá)到止痛的療效。中醫(yī)療法［31］包括：（1）減少外周致痛物質(zhì)，水蛭、僵蠶、地龍、全蝎、地鱉蟲(chóng)等中藥可明顯降低循環(huán)血液中的5-HT和組織胺；（2）減輕局部致痛物質(zhì)的堆積，如三七、血竭、蘇木等；（3）增加外周內(nèi)源鎮(zhèn)痛物質(zhì)的釋放，如川烏、沒(méi)藥、山豆根、丹參、莪術(shù)、紅花、麝香、冰片等中藥可提高癌痛患者血漿β-內(nèi)啡肽含量；（4）調(diào)節(jié)c-fos基因，c-fos基因是胞內(nèi)快速反應(yīng)基因，其表達(dá)不但能反映疼痛的水平，還可抑制內(nèi)源性阿片基因的表達(dá)，如白芷、川芎等。

2.7 癌痛患者的心理治療

新版NCCN成人癌痛指南對(duì)癌痛的評(píng)估和治療中涉及大量的心理問(wèn)題與干預(yù)、精神癥狀評(píng)估和精神藥物應(yīng)用。無(wú)論輕、中、重度疼痛，在鎮(zhèn)痛過(guò)程中，應(yīng)同時(shí)提供社會(huì)心理支持，并對(duì)患者與家屬進(jìn)行宣教。心理治療有：（1）支持-表達(dá)式治療。指醫(yī)生用治療性語(yǔ)言幫助患者表述自己的情感和認(rèn)識(shí)問(wèn)題、消除疑慮、改善心境、矯正不良行為、增加戰(zhàn)勝疾病的信心，從而促進(jìn)身心康復(fù)的過(guò)程。適用于各種類型的癌痛患者。（2）認(rèn)知治療。以自己獨(dú)特的認(rèn)知方式來(lái)感受、理解、評(píng)價(jià)和預(yù)測(cè)周圍事物和自身，同時(shí)作出相對(duì)固定的行為反應(yīng)方式，對(duì)控制癌痛、焦慮、抑郁及飲食障礙有積極作用。（3）行為治療。包括系統(tǒng)脫敏法、厭惡療法、操作條件法、示范法、滿灌法、代幣法、松弛療法、生物反饋療法等。用于處理腫瘤臨床的許多問(wèn)題，包括惡心、嘔吐、疼痛、焦慮、失眠、治療依從性差等。（4）暗示與催眠治療。對(duì)患者施加積極的暗示，改變患者不良的知覺(jué)、判斷、信念、情感或行為等心理過(guò)程，從而達(dá)到治療目的的心理治療方法。催眠治療是通過(guò)言語(yǔ)或其他方法將被催眠者誘導(dǎo)到一種特殊的意識(shí)狀態(tài)—催眠狀態(tài)，然后催眠者通過(guò)暗示、疏泄、支持甚至各種行為治療等手段，被催眠者的感覺(jué)、知覺(jué)、思維、觀念、記憶、情感、行為及生理活動(dòng)等發(fā)生變化，以達(dá)到改善心身癥狀的過(guò)程。（5）音樂(lè)治療。運(yùn)用音樂(lè)特有的生理、心理效應(yīng)，使患者在音樂(lè)治療師的共同參與下，通過(guò)各種專門設(shè)計(jì)的音樂(lè)行為，經(jīng)歷音樂(lè)體驗(yàn)，達(dá)到消除心理障礙，恢復(fù)或增進(jìn)心理健康的目的。（6）危機(jī)干預(yù)。危機(jī)干預(yù)是對(duì)處于困境或遭受挫折即處于危機(jī)狀態(tài)下的個(gè)體給予關(guān)懷、支持及使用一定心理治療方法予以干預(yù)，使之恢復(fù)心理平衡，使其情緒、認(rèn)知、行為重新回到危機(jī)前水平或高于危機(jī)前水平。最常見(jiàn)的危機(jī)干預(yù)形式有面對(duì)面的幫助、電話危機(jī)干預(yù)和書信指導(dǎo)等。

3 晚期癌痛多學(xué)科多模式的建立

癌痛的MDT是癌痛綜合診療模式，通過(guò)多年實(shí)踐，對(duì)癌痛的綜合診療與管理采取多學(xué)科參與的綜合診療模式，并形成了規(guī)范。其規(guī)范流程是建立癌痛患者動(dòng)態(tài)評(píng)估機(jī)制，推進(jìn)癌痛規(guī)范化診療、治療過(guò)程及治療后效果評(píng)估。因此，在全院范圍內(nèi)，要求廣大醫(yī)護(hù)人員能夠?qū)Π┩催M(jìn)行正確評(píng)估，然后按照癌痛的分級(jí)，按規(guī)范治療。對(duì)頑固性癌痛，組織有關(guān)科室進(jìn)行聯(lián)合會(huì)診，開(kāi)展癌痛多學(xué)科聯(lián)合查房，提出適合患者病情的最佳個(gè)體化診療方案，實(shí)現(xiàn)癌痛個(gè)體化治療以達(dá)到最佳效果?？傊┩吹腗DT診療模式將成為晚期癌痛治療的醫(yī)學(xué)未來(lái)的發(fā)展方向。

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［2016-12-03收稿］［2017-01-20修回］［編輯 游雪梅］

R730.5

A

1674-5671（2017）01-05

10.3969/j.issn.1674-5671.2017.01.03

廣西科學(xué)研究與技術(shù)開(kāi)發(fā)計(jì)劃資助項(xiàng)目（2013BC26260）