王芳 李艷秀 唐玉平 熊莉湘 龐春 謝琪 漆榮娟

作者單位：541002 桂林 廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科

護理研討

多學科協(xié)作模式下護理臨床路徑對喉癌手術(shù)患者生存質(zhì)量的影響

王芳 李艷秀 唐玉平 熊莉湘 龐春 謝琪 漆榮娟

作者單位：541002 桂林 廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科

目的 探討多學科協(xié)作模式下護理臨床路徑對喉癌手術(shù)患者生存質(zhì)量的影響。方法 將51例喉癌手術(shù)患者按隨機數(shù)字表法分為試驗組26例和對照組25例。通過文獻查證并經(jīng)過預(yù)試驗處理，構(gòu)建基于多學科協(xié)作模式的喉癌手術(shù)護理臨床路徑。試驗組采用護理臨床路徑的方法，對照組采用常規(guī)護理方法。兩組患者于術(shù)后6個月采用華盛頓大學生存質(zhì)量表（u niversity o f W ashington-q uality of life，UW-QOL）評價生存質(zhì)量。結(jié)果 試驗組患者術(shù)后6個月UW-QOL評分高于對照組（P＜0.001）。結(jié)論 多學科協(xié)作模式下護理臨床路徑可提高喉癌手術(shù)患者的生存質(zhì)量。

喉腫瘤；喉切除術(shù)；多學科協(xié)作；臨床路徑；生存質(zhì)量；護理

喉癌是喉科常見病，占頭頸部惡性腫瘤的3.3%～8.1%。全喉或喉部分切除術(shù)是目前治療喉癌的主要方法［1］。但是術(shù)后患者失音、嗅覺減退以及氣管造口等一系列并發(fā)癥引起的行為狀態(tài)、生理狀況、情感狀況、人際交流以及社會角色的重要變化，使患者經(jīng)歷痛苦的生理心理適應(yīng)過程［2］。目前喉癌治療目標更多指向了生存質(zhì)量而非生存數(shù)量。近年來國內(nèi)外學者積極采取各種手段開展對喉癌手術(shù)患者進行護理干預(yù)，以提高患者的生存質(zhì)量。護理臨床路徑是指針對某種疾病，由醫(yī)護人員組成一個小型團體，對此疾病建立科學合理的護理步驟，以減少并發(fā)癥并最大限度地降低治療成本，使護理效果最大化，因此被認為是提高護理質(zhì)量和達到最佳護理效果的一種方法。多學科協(xié)作診治模式（m ulti-d isciplinary t reatment，MDT）是國際上一種新型的團隊合作醫(yī)療模式。通過歐美國家的多年實踐，已被認為是一組系統(tǒng)化、模式化的臨床診療方式［3］。本研究通過建立多學科協(xié)作模式下的喉癌手術(shù)患者護理臨床路徑，開展對喉癌患者生存質(zhì)量的干預(yù)，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月至2016年1月在本院診治的喉癌患者60例，采取隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組，每組30例。納入標準：（1）經(jīng)病理學檢查確診為喉癌；（2）首次發(fā)現(xiàn)并接受手術(shù)治療；（3）無合并其他嚴重影響其生活質(zhì)量的慢性疾?。ㄈ绻谛牟　⑻悄虿〉龋?；（4）自愿接受問卷調(diào)查，能自己或在醫(yī)護人員的幫助下理解并完成量表的填寫。排除標準：（1）喉癌已發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移；（2）有嚴重精神障礙不能正確理解問卷內(nèi)容。本研究初期入組共60例患者，因隨訪過程中失訪或死亡等原因退出9例。將實際完成調(diào)查研究的51例患者分別為試驗組26例，對照組25例。

兩組患者均為男性。試驗組：年齡43～80歲，平均（61.5±9.27）歲；文化程度：大專及以上4例，高中/初中18例，小學3例，文盲1例；腫瘤分期：T1N0M0 1例，T1N2M0 1例，T2N0M0 3例，T2N2M0 1例，T3N0M0 14例，T3N2M0 1例，T3N3M0 1例，T4N0M0 2例，T4N1M0 1例，T4N2M0 1例。對照組：年齡54～82歲，平均（65.2±8.51）歲；文化程度：大專及以上3例，高中/初中20例，小學2例；腫瘤分期：T1N0M0 1例，T1N2M0 1例，T2N0M0 2例，T2N2M0 1例，T2N3M0 1例，T3N0M0 16例，T3N1M0 1例，T4N0M0 1例，T4N1M0 1例。51例患者均采用喉癌聯(lián)合根治術(shù)，術(shù)后病理分型均為鱗狀細胞癌。兩組患者年齡、文化程度、腫瘤分期、手術(shù)方式比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

通過文獻查證，初步構(gòu)建基于多學科協(xié)作模式的喉癌手術(shù)患者護理臨床路徑，并對3名患者進行預(yù)試驗，分析、總結(jié)并再次修訂路徑表。本護理臨床路徑的構(gòu)建遵循“持續(xù)品質(zhì)改善”的理念，采取PDCA循環(huán)的方法解決每個關(guān)鍵流程的問題；路徑內(nèi)容側(cè)重于早期行為適應(yīng)、自我護理、康復(fù)護理等焦點問題；路徑實施方式以責任護士為主要管理者及實施者，定期組織多學科協(xié)作會議，針對患者診療過程中出現(xiàn)的問題，由各專業(yè)人員如營養(yǎng)師、康復(fù)理療師等負責評估及解決，護理臨床路徑表見表1。

表1 喉癌手術(shù)患者護理臨床路徑表

試驗組采用多學科協(xié)作模式下護理臨床路徑的方法開展對喉癌手術(shù)患者的護理干預(yù)，對照組按照護理常規(guī)進行住院護理、心理護理、出院指導(dǎo)等。

1.3 調(diào)查內(nèi)容及方法

研究組成員于術(shù)后6個月應(yīng)用華盛頓大學生存質(zhì)量表（u niversity of W ashington-q uality of life，UW-QOL）［4］評價兩組患者生存質(zhì)量。量表中12個條目分別為疼痛、容貌、活力、娛樂、吞咽、咀嚼、語言交流、頸肩功能、味覺、唾液、情緒和焦慮，以及3個測量總體健康相關(guān)的綜合性條目，每一個條目分為3～5個等級，每個條目由0～100分組成，患者選擇其中一項以描述當前的功能狀態(tài)。最高水平（正常功能）為100分，最低水平（嚴重功能障礙）為0分。每一條目權(quán)重相同，得分相加為最后得分，得分越高說明患者的生存質(zhì)量越好。

生存質(zhì)量量表的采集采用面對面調(diào)查的方式，由研究者向患者及其家屬解釋本次研究的目的、意義，獲得知情同意后，指導(dǎo)填寫方法及注意事項，問卷當場收回。本研究共發(fā)放問卷60份，回收51份，有效回收率為85%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，計量資料采用獨立樣本t檢驗。檢驗水準α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

術(shù)后6個月，試驗組UW-QOL總分較對照組高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。在各條目癥狀比較中，試驗組在容貌、情緒、焦慮、活力、語言交流、頸肩功能方面得分較對照組高，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后6個月UW-QOL評分比較［（±s），分］

表2 兩組患者術(shù)后6個月UW-QOL評分比較［（±s），分］

項目 對照組（n=25） 試驗組（n=26） t P疼痛 94.00±10.67 94.23±10.53 －0.76 0.940容貌 77.00±6.78 94.23±14.39 －5.32 ＜0.001活力 79.00±9.16 86.53±14.26 －2.21 0.032娛樂 76.00±8.60 82.68±16.65 －1.77 0.084吞咽 74.00±19.48 84.73±18.93 －1.80 0.078咀嚼 78.00±24.82 84.61±23.07 0.96 0.338語言交流 62.00±11.05 75.84±17.35 －3.12 0.003頸肩功能 69.52±18.71 82.15±24.81 －2.01 0.049味覺 72.20±18.08 82.11±23.09 －1.67 0.100唾液 85.44±18.96 83.50±16.50 0.38 0.705情緒 59.09±14.35 86.53±18.64 －5.14 ＜0.001焦慮 50.68±16.99 87.30±16.05 －7.76 ＜0.001總分 881.60±69.25 1024.50±135.04 －4.72 ＜0.001

3 討論

3.1 基于多學科協(xié)作的護理臨床路徑可有效提高喉癌手術(shù)患者的生存質(zhì)量

臨床路徑是由醫(yī)療、護理和相關(guān)專業(yè)的人員針對某個診斷明確的疾?。ɑ蚴中g(shù)）制定的、具有科學性（或合理性）和時間順序的病人照顧計劃［4］。其與多學科協(xié)作模式的組織架構(gòu)類似，但多學科協(xié)作模式更注重具體問題的解決。將臨床路徑與多學科協(xié)作干預(yù)有機結(jié)合，是外在形式與內(nèi)在機制的良好鍥合。本研究顯示，試驗組患者的生存質(zhì)量高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），說明本路徑方法具有一定的預(yù)見性、可操作性和能效性，這與謝雨岑［5］的研究一致。本路徑的建立在護理工作中起到了樹干作用，以患者圍手術(shù)期時間為橫軸，以多學科協(xié)作聯(lián)合干預(yù)等手段為縱軸制作患者護理計劃，遵循路徑流程實施護理，并對目標的完成情況進行實時評價，對可能影響目標完成的因素進行及時分析和評估，以循證為基礎(chǔ)，制定干預(yù)措施，確保了目標的完成。該路徑使喉癌手術(shù)患者的護理工作更程序化、標準化和規(guī)范化，使護士不再機械地執(zhí)行醫(yī)囑，而是有計劃地工作，避免了醫(yī)務(wù)人員在知識、能力、經(jīng)驗、工作態(tài)度等方面的差異，確保了護理質(zhì)量安全，并實現(xiàn)了同質(zhì)化護理?；颊咭部赏ㄟ^路徑了解自己的護理計劃和目標，并主動參與和配合護理工作的開展，有利于消除患者的不確定感，也促進了患者自護能力的提高。

3.2 密切各學科之間的溝通協(xié)作，建立學科間合作式伙伴關(guān)系

該路徑的實施以各相關(guān)學科的協(xié)作為前提，本研究的多學科協(xié)作團隊由核心專業(yè)團隊和亞核心專業(yè)團隊組成。核心專業(yè)團隊的成員主要由耳鼻咽喉-頭頸外科的醫(yī)護人員組成。亞核心專業(yè)團隊成員主要由相關(guān)專業(yè)的醫(yī)護人員組成，如營養(yǎng)師、康復(fù)理療師等。在實施過程中，路徑表簡潔清晰，易于執(zhí)行，在多學科會議時間節(jié)點上，團隊表現(xiàn)出了較強的執(zhí)行力。定期的溝通會議也使相關(guān)學科人員從患者的整體觀思考和決策問題。由各學科專業(yè)人員定期評估并進行干預(yù)，提高了問題解決能力，體現(xiàn)了圍手術(shù)期、隨訪康復(fù)等“一站式”服務(wù)，超出單純多學科綜合治療的概念而成為完整的診治路徑。特別在術(shù)后康復(fù)治療中，專業(yè)康復(fù)治療師的介入，彌補了之前由護士全面負責語言、頭頸功能訓(xùn)練等方面的不足；營養(yǎng)師對患者術(shù)前營養(yǎng)狀況的早期評估和干預(yù)，使患者機體達到了較為理想的狀態(tài)，有利于術(shù)后傷口愈合；多學科專業(yè)人員聯(lián)合對患者開展健康教育工作，具有較強的權(quán)威性，因此也提高了患者依從性。

3.3 護理臨床路徑設(shè)計突出了“早期行為干預(yù)”的理念

本研究提出了“早期行為干預(yù)”的理念，即在患者手術(shù)前開展心理調(diào)適訓(xùn)練、非語言溝通訓(xùn)練、飲食訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練等，旨在避免術(shù)后由于創(chuàng)傷帶來的生理和心理上的不適以及喉切除引起的語言交流障礙、短暫的術(shù)后教育時間等因素而影響護理干預(yù)的效果。研究結(jié)果顯示術(shù)前是開展喉癌護理干預(yù)的最佳時機。本研究試驗組與對照組在“情緒”與“焦慮”條目得分的比較中差異有統(tǒng)計學意義，說明早期行為干預(yù)可促進患者采取“積極應(yīng)對”的策略面對手術(shù)帶來的一系列問題，使患者在確定治療方式后即開始在生理和心理上有意識、有目的地調(diào)節(jié)行為?！胺e極應(yīng)對策略”可通過下丘腦-腎上腺皮質(zhì)軸和自主神經(jīng)系統(tǒng)，提高免疫功能和增加免疫細胞數(shù)量（如NK細胞），也可提高修復(fù)被損壞細胞的DNA能力［6］。因此“早期行為干預(yù)”對患者術(shù)后機體的康復(fù)具有積極作用。

3.4 以患者結(jié)局為目標，科學評價護理路徑效果

近年來，臨床路徑被廣泛應(yīng)用于臨床護理實踐中，在提高護理質(zhì)量、降低平均住院日、減少醫(yī)療費用等方面已得到驗證［7-8］。本研究以患者生存質(zhì)量為客觀指標，對護理路徑進行了科學評價，彌補了目前護理臨床路徑缺乏反映護理服務(wù)結(jié)局的測量工具和方法的現(xiàn)狀［9］。研究結(jié)果說明生存質(zhì)量可作為評價喉癌護理臨床路徑效果的指標之一。但由于樣本量較小、術(shù)后隨訪時間較短等原因，以生存質(zhì)量評價護理臨床路徑的效果，尚有待進一步研究與論證。

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［2017-01-03收稿］［2017-02-08修回］［編輯 江德吉］

Effects ofmultidisciplinary collaboration-based clinical pathwaymanagement on quality of life of patientswith laryngectomy

Wang Fang，Li Yanxiu，Tang Yuping，Xiong Lixiang，Pang Chun，Xie Qi，Qi Rongjuan（Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery，Nanxishan Hospital，Guilin 541002，P.R.China）

Objective To explore the effects ofmultidisciplinary collaboration-based clinical pathway management on quality of life of patients with laryngectomy.M ethods A total of 51 patients with laryngectomy were randomly divided into the experimental group（n=26）and the control group（n=25）.A clinical pathway based on multidisciplinary collaboration was established following a literature review and preliminary experimental treatment.Patients in the experimental group were given clinical pathwaymanagement，while patients in the control group were given routine nursing care during hospitalization.UW-QOL was used to evaluate the quality of life of all patients at 6months after laryngectomy.Results UW-QOL scoreswere significantly higher in the experimental group than in the control group（P<0.001）.Conclusions Clinical pathway management based on multidisciplinary collaboration can effectively improve the quality of life of patientswith laryngectomy.

Laryngeal neoplasms；Laryngectomy；Multidisciplinary collaboration；Clinical pathway；Survival quality；Nursing

R739.65

A

1674-5671（2017）01-04

10.3969/j.issn.1674-5671.2017.01.15

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳自籌經(jīng)費科研課題資助項目（Z2012236）