李一桃

[摘要] 目的 探討種植體周圍炎的臨床表現(xiàn)、治療方法。方法 方便選取2009年1月—2015年12月在該院種植后發(fā)生出血、腫痛、松動等現(xiàn)象的病例10例15顆種植體。根據(jù)不同的臨床癥狀，分別行保守治療和手術(shù)治療。 結(jié)果 10例病例中經(jīng)治療，9例效果良好，1例效果差，需拔除種植體。結(jié)論 種植體周圍炎，不易逆轉(zhuǎn)，種植術(shù)后的維護(hù)和及時的干預(yù)治療，非常重要。

[關(guān)鍵詞] 種植；引導(dǎo)性骨再生；種植體周圍炎；牙周探診

[中圖分類號] R783.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2016）12（c）-0058-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical manifestation and treatment of the disease of the plant. Methods Convenient selection from January 2009 to December 2015 in our hospital after planting， bleeding， swelling， loosening 10 cases of 15 implants. According to different clinical symptoms， conservative treatment and surgical treatment were performed. Results 10 cases were treated， 9 cases were good， 1 cases were poor， the need to remove the implant.Conclusion The plant is not easy to reverse， the maintenance and timely intervention treatment， is very important.

[Key words] Plant； Guided bone regeneration； Plant peripheral inflammation； Periodontal probing

對于牙體缺失的修復(fù)治療，現(xiàn)在越來越多的患者選擇種植修復(fù)，種植修復(fù)有很多優(yōu)點，然而，種植體周圍組織需要良好的維護(hù)，才能保持健康，否則，會發(fā)生種植體周圍的病變[1]。種植體周圍炎的 癥狀和成人牙周炎類似，呈現(xiàn)出慢性、漸進(jìn)性的特點。如不及時干預(yù)，種植體逐漸明顯松動，最終導(dǎo)致種植失敗[2]。臨床表現(xiàn)有種植體周圍探針出血、種植體周圍化膿、探診深度的增加，還可能表現(xiàn)為竇道形成、牙齦退縮、牙齦膿腫和放射線檢查出現(xiàn)種植體周圍骨吸收。在種植修復(fù)后復(fù)診時，需要醫(yī)生及時發(fā)現(xiàn)早期的臨床表現(xiàn)，給予合適的治療方案及時治療，就可以阻止種植體周圍的骨吸收和種植體-骨界面的結(jié)合分離，最終避免了種植的失敗，該研究方便選取2009年1月—2015年12月南通市第一人民醫(yī)院口腔科進(jìn)行種植的患者10例15顆種植體為研究對象，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究方便選取南通市第一人民醫(yī)院口腔科進(jìn)行種植的患者，在復(fù)診時，主訴術(shù)區(qū)反復(fù)出血、腫痛、偶有種植牙松動現(xiàn)象的病例，10例共15顆種植體。其中，男性6例，女性4例。年齡20～65歲。前牙區(qū)4例，后牙區(qū)6例。入選標(biāo)準(zhǔn)如下：臨床表現(xiàn)為種植體穩(wěn)定性尚好，均無松動，探診出血，探診深度在2～8 mm間。X線片檢查顯示種植體周圍牙槽骨垂直或淺碟狀吸收達(dá)種植體1/5～1/2，牙槽骨吸收的深度3～6 mm。

1.2 方法

對于只表現(xiàn)為種植體周圍粘膜的充血、紅腫，探診出血陽性，探診深度≤4 mm，臨床表現(xiàn)為種植體周圍，尤其是種植體頸部沉積有菌斑、牙石的輕微癥狀病例3例，X線片檢查顯示種植體近中或遠(yuǎn)中牙槽骨吸收達(dá)種植體1/5～1/4，深度為2～3 mm的患者經(jīng)調(diào)整咬合以及基礎(chǔ)的牙周病治療。對于探診出血陽性、探診深度4～5 mm的種植體部位2 例，不僅需要進(jìn)行機(jī)械治療，同時還需要每天用0.2%氯己定含漱口腔，種植體袋周局部用0.2%氯己定齦下沖洗，治療一般需要3～4周。而對于探診出血陽性、探診深度≥6 mm的種植體部位2例，先進(jìn)行機(jī)械治療，以及持續(xù)10 d的氯己定治療，期間聯(lián)合應(yīng)用抗厭氧菌的抗菌藥——奧硝唑，7～10 d。也可以局部使用控釋抗生素。對于種植體周圍探診深度在4～8 mm之間，X線片檢查顯示種植體周圍牙槽骨吸收垂直或碟狀吸收達(dá)種植體1/3～1/2，牙槽骨吸收的深度在4～6 mm的3例患者，其中 2例患者種植體根尖區(qū)出現(xiàn)瘺管?？刂品N植體周圍的局部急性炎癥，在進(jìn)行調(diào)頜、基礎(chǔ)的牙周治療及抗生素治療后，再進(jìn)行手術(shù)治療，保留上部修復(fù)體，局部浸潤麻醉下，翻瓣，暴露手術(shù)區(qū)，用塑料器械搔刮骨缺損區(qū)和刮除種植體頸部周圍的肉芽組織，種植體無松動?？梢娧啦酃谴怪蔽者_(dá)種植體長度的1/3～1/2。對于種植體表面的炎性肉芽組織，先用塑料器械清除干凈，再用0.2%氯己定紗布和生理鹽水紗布交替浸泡術(shù)區(qū)，最后再用生理鹽水反復(fù)沖洗手術(shù)區(qū)。接著在骨缺損區(qū)植入BIO-OSS骨粉，用BIO-GIDE膜覆蓋種植體周圍的骨創(chuàng)面，注意生物膜要比骨缺損區(qū)稍大一點。術(shù)后要間斷嚴(yán)密縫合牙齦，注意需要減張縫合，防止傷口裂開及膜暴露，否則容易引起骨粉及膠原膜的移位，以達(dá)到良好的引導(dǎo)骨再生手術(shù)后效果。術(shù)后給予口服抗生素1周（奧硝唑0.5 G bid），復(fù)方氯己定漱口液漱口，持續(xù)2周，預(yù)防感染。術(shù)后10 d拆線，在切口愈合期間，種植體不能負(fù)重。術(shù)后3、6、12個月進(jìn)行隨訪復(fù)查手術(shù)效果。

2 結(jié)果

經(jīng)1年以上的臨床隨訪，一般1個季度進(jìn)行1次復(fù)診，復(fù)查內(nèi)容包括臨床檢查和放射學(xué)評價2個方面。經(jīng)保守治療的病例中，有 6例治療后患者原有的臨床癥狀明顯改善。對于行GBR手術(shù)的3 例患者，術(shù)后復(fù)查，顯示植骨區(qū)骨高度穩(wěn)定，骨密度逐步增加，恢復(fù)良好，手術(shù)效果滿意。通過對種植體周圍炎進(jìn)行各種治療，包括必要時行GBR手術(shù)，都是為了盡量保留修復(fù)體，消除局部感染因素，可以取得良好的效果。

3 討論

種植體周圍炎是指發(fā)生在種植體周圍組織的炎癥，種植體周圍炎不僅累及種植體周圍的軟組織還累及深層支持種植體的牙槽骨、造成骨吸收的病變。種植體周圍炎的發(fā)生率約在10%左右。發(fā)生種植體脫落的病例絕大部分的原因是由種植體周圍炎所致。根據(jù)文獻(xiàn)報道[3]，觀察種植術(shù)后24年的種植體成功率達(dá)85%以上。當(dāng)然種植失敗的病例在臨床上也會經(jīng)常遇到。發(fā)生種植體并發(fā)癥甚至導(dǎo)致種植體失敗的原因是多方面的因素。樊春霞[4]研究發(fā)現(xiàn)，約有近一半的患者依從性差，不能定期復(fù)查。而有不適癥狀時，能及時復(fù)查的患者，種植體周圍炎的發(fā)病率明顯降低。種植體周圍炎的治療主要是針對感染因素。種植修復(fù)失敗的臨床表現(xiàn)為種植體松動，此時應(yīng)拔除種植體。而對于沒有達(dá)到種植體松動程度的種植體周圍炎均可通過治療延長其使用壽命。徹底去除炎癥，是治療的關(guān)鍵。由于種植體周圍炎多數(shù)情況下是在上部修復(fù)后復(fù)診時發(fā)現(xiàn)，因此是否可以在保留修復(fù)體的前提下治療種植體周圍炎，是臨床上面臨的問題。同時早發(fā)現(xiàn)、早治療是終止種植體周圍炎的最佳手段[5]。

目前預(yù)防和治療種植體周圍炎的方案CIST（cumulative interceptive supportive therapy），包括A、B、C、D方案，包括保守治療和手術(shù)治療。保守治療包括：去除病因，氯己定的應(yīng)用，抗生素治療。手術(shù)治療包括切除性手術(shù)和引導(dǎo)性骨再生術(shù)。機(jī)械法去除病因。去除種植體表面污染物，往往需要機(jī)械法配合局部的或全身的抗生素治療。及時處理骨缺損部位的處理，才能增加骨再生?；瘜W(xué)藥物，氯己定的應(yīng)用和抗生素治療。要去除種植體局部的炎癥僅僅使用抗炎藥物是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的?，F(xiàn)在局部用藥研究較多，藥物治療還是有其局限性，不是所有患者都有效果的[6-9]。激光治療種植體周圍炎。激光治療是一種輔助的手治療段，僅在短期內(nèi)減輕種植體周圍軟組織的炎性癥狀[10]。手術(shù)治療。通過手術(shù)方法徹底清除種植體周圍的感染組織，然后采用引導(dǎo)骨再生技術(shù)（GuidedBoneRgeneration，GBR）或者骨移植技術(shù)使吸收的骨組織再生，重新獲得骨結(jié)合。一般適用于已形成>5 mm的牙周袋并存骨質(zhì)缺損[11]。當(dāng)然，這些方面還需要做更深一步的研究。種植體周圍骨的吸收，是不可逆的改變。種植修復(fù)后維護(hù)至關(guān)重要，預(yù)防是最重要的。種植體周袋的探診深度和有無探診出血是目前診斷種植體周圍組織健康狀況的敏感指標(biāo)。種植體周圍炎的治療，首先是要控制急性炎癥，然后再根據(jù)具體情況來制定治療方案，是采用非外科方法治療還是先采用非外科方法治療后再進(jìn)行外科方法治療。輕微的種植體周圍炎，臨床表現(xiàn)為種植體周圍粘膜的充血、紅腫，探診出血陽性，無溢膿，探診深度≤4 mm，種植體頸部有菌斑、牙石沉積。利用機(jī)械法去除病因，刮除牙石，拋光種植體表面。可以治愈種植體周圍炎癥。在臨床診療工作中，可視具體情況加用化學(xué)療法。這是CIST方案中的A方案。該研究中有3例。對于種植體周圍探診出血陽性，探診深度4～5 mm、有或無溢膿的種植體部位。應(yīng)用是CIST方案中的A+B方案，即機(jī)械法配合氯己定治療。該研究中有2例。在探診出血陽性、探診深度≥6 mm、有或無溢膿的種植體部位，即并有X線片顯示的骨吸收。應(yīng)用的是CIST方案中的A+B+C方案，先行機(jī)械治療和應(yīng)用氯己定，再使用抗厭氧菌的藥物，以消除或減少致病菌，達(dá)到軟組織愈合的治療效果。該研究中有2例。進(jìn)行初期治療局部炎癥控制后，骨吸收4～8 mm、種植體無松動的病例行GBR手術(shù)。這是CIST方案中的A+B+C+D方案。該研究中有3例。整個診療過程中尚需要積極控制口內(nèi)預(yù)留牙的牙周炎及患者每日吸煙量；檢查修復(fù)體是否有過重的咬合負(fù)荷現(xiàn)象；檢查修復(fù)體粘結(jié)后是否有粘結(jié)劑殘留等問題。種植體植入頜骨，完成上部修復(fù)后，種植體的齦下細(xì)菌與牙周炎的齦下菌斑相似。種植體的支持面積要小于種植體代替位置的天然牙根的面積，種植體無“感覺”，天然牙周的韌帶存在本體感覺神經(jīng)，能對外界的刺激反應(yīng)做出及時的反應(yīng)；種植體周圍組織中無血管，防御外界刺激的能力較弱。當(dāng)種植體周圍遭受細(xì)菌感染后，軟硬組織的防御和修復(fù)能力差。早發(fā)現(xiàn)，早治療是非常重要的。種植修復(fù)后定期隨訪要形成工作習(xí)慣，病人的依從性是一個方面，另外，作為負(fù)責(zé)種植的醫(yī)生，要形成及時聯(lián)系種植體修復(fù)后的患者，囑咐患者來醫(yī)院進(jìn)行隨訪檢查。不要因為一時的疏忽，而錯過治療種植體周圍炎的最佳時機(jī)，這一點要讓患者明確了解，以引起患者的主動配合。

及時阻止炎癥的進(jìn)展，促進(jìn)局部骨組織的修復(fù)和再生，才能達(dá)到有效的治療目的。治療種植體周圍炎，首先要徹底清潔種植體表面并進(jìn)行消毒處理，然后根據(jù)具體情況，可在骨缺損區(qū)行引導(dǎo)性骨再生術(shù)，術(shù)后要反復(fù)告知患者，口腔衛(wèi)生的維護(hù)對于提高治療的成功率、降低術(shù)后感染率也是同樣的重要。行引導(dǎo)性骨再生術(shù)，總的治療效果明顯，有效率高。

對于種植體已出現(xiàn)松動，X線片檢查示種植體周圍的骨吸收超過種植體長度的1/2以上的病例。該研究中有1例，該種植體已沒有挽救的可能，需要拔除，因為這樣的病例，不論如何進(jìn)行治療，都不會有滿意的治療效果。對于種植體周圍炎的手術(shù)治療方法，有切除性和再生性2種。該例均選用引導(dǎo)性骨再生術(shù)。吳新等[12]認(rèn)為，保留修復(fù)體采用引導(dǎo)骨再生技術(shù)治療種植體周圍炎具有良好的效果。原因是發(fā)生種植體周圍炎的病例，很多情況下骨吸收的程度較重，范圍較廣。采用切除性的膜齦手術(shù)效果往往較差。

總之，要預(yù)防和減少種植體周圍炎的發(fā)生，提高種植體周圍炎治療的成功率，從種植適應(yīng)癥的選擇，種植的熟練程度，種植后患者自我的口腔衛(wèi)生維護(hù)和定期隨訪，做到有問題及時發(fā)現(xiàn)，及時干預(yù)，都是非常重要的術(shù)前術(shù)中術(shù)后的環(huán)節(jié)。

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（收稿日期：2016-09-25）