劉曉峰+王玉嬌+任宗偉

摘 要：目的是建立基于重點病種管理的醫(yī)療聯(lián)合體模式。方法為建立專業(yè)化的社區(qū)——醫(yī)院團隊對重點病種進行專業(yè)化的全流程管理，同時形成社區(qū)——醫(yī)院間緊密的基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動的診療模式。并以糖尿病為例進行模型驗證。結(jié)果：該模型適用于醫(yī)療聯(lián)合體的重點病種管理。結(jié)論：建立基于重點病種管理的醫(yī)療聯(lián)合體模式，對加強我國醫(yī)療聯(lián)合體中對重點病種的管理，提高我國醫(yī)療資源利用率和醫(yī)療資源整合度有著重要作用。這對于我國重點病種的國家中醫(yī)臨床研究基地文獻成果轉(zhuǎn)化，以及對于我國重點病種管理的醫(yī)聯(lián)體模式的發(fā)展和探索都有理論意義和實踐意義。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療聯(lián)合體 重點病種 管理模式

中圖分類號：F062.6 文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2017）05-254-03

一、引言

近年來，隨著醫(yī)療改革的不斷深入，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得了顯著成就。但依然存在醫(yī)療資源配置不平衡，患者流向不均衡等問題。為了促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的利用率，加強區(qū)域醫(yī)療資源的整合，2013年我國提出“區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體”（以下簡稱“醫(yī)聯(lián)體”）的概念。原衛(wèi)生部部長陳竺也在全國兩會上表示，建立醫(yī)聯(lián)體是中國醫(yī)改下一步的重點。在醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展探索中，大多以區(qū)域等為劃分標準，對重點病種管理的關(guān)注仍舊欠缺。從《我國16個重點病種的國家中醫(yī)臨床研究基地論文統(tǒng)計表（2008年-2013年）》中可以看出，我國對于重點病種管理的研究極為重視。所以，本文對重點病種管理的醫(yī)聯(lián)體模式進行研究，旨在建立專業(yè)化的社區(qū)——醫(yī)院團隊對重點病種進行專業(yè)化的全流程一體化管理，同時形成社區(qū)——醫(yī)院間緊密的基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動的診療模式基礎(chǔ)上，加強我國醫(yī)聯(lián)體中對重點病種的管理，同時提高我國醫(yī)療資源利用率，對我國醫(yī)療行業(yè)進行合理的資源整合?；谥攸c病種管理的醫(yī)聯(lián)體模式是傳統(tǒng)醫(yī)聯(lián)體模式管理中更加注重對重點病種的管理，是傳統(tǒng)醫(yī)聯(lián)體模式的完善。同時，本文構(gòu)建的基于重點病種管理的醫(yī)聯(lián)體模式對于我國重點病種的國家中醫(yī)臨床研究基地文獻成果轉(zhuǎn)化，以及對于我國重點病種管理的醫(yī)聯(lián)體模式的發(fā)展和探索都有著重要的理論意義和實踐意義。

二、國內(nèi)外研究現(xiàn)狀

（一）國外研究現(xiàn)狀

Vera Antonia Buchner等人于2015年主要研究了醫(yī)院合作行為對組織績效的影響。從研究中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院的合作行為在降低成本的同時還會產(chǎn)生額外的收入。并從醫(yī)院間的橫向合作與縱向合作的財務(wù)績效等角度研究證實醫(yī)院合作對醫(yī)院績效的影響作用。Thomas Rotter等人在2012年發(fā)現(xiàn)醫(yī)院與醫(yī)院之間建立合作伙伴關(guān)系常被視為改善醫(yī)療服務(wù)的一種手段，但卻缺乏證據(jù)。他們通過病例對照研究，系統(tǒng)審查等方法為為依據(jù)證實這種醫(yī)院與醫(yī)院間的合作關(guān)系可以改善醫(yī)療服務(wù)。T.Welsch等人在2012年提出在醫(yī)院之間的合作關(guān)系中，應(yīng)從最優(yōu)資源等角度共同為重大疾病患者選擇治療方案。同時，他們還指出醫(yī)院間合作可以為患者提供更加專業(yè)化的醫(yī)療團隊和集中化的資源，有利于重大疾病的治療。

（二）國內(nèi)研究現(xiàn)狀

陳航等人于2015年研究了醫(yī)院合作關(guān)系與政府的沖突問題，得出在我國，醫(yī)院與醫(yī)院之間的合作，應(yīng)在政府為主導(dǎo)來推動合作的情況下才可能得以實行。張利江等人在2015年研究了區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體中協(xié)同醫(yī)療任務(wù)分配問題。他們從診療效果、醫(yī)療費用、醫(yī)院環(huán)境和服務(wù)態(tài)度等角度構(gòu)建以患者滿意度最大為目標函數(shù)，并通過仿真數(shù)據(jù)來有效解決我國區(qū)域醫(yī)聯(lián)體中的協(xié)同醫(yī)療的任務(wù)分配問題。陳妍等人于2015年針對我國當前社區(qū)醫(yī)院首診而后向上轉(zhuǎn)診系統(tǒng)中醫(yī)療資源利用嚴重失衡的現(xiàn)狀，研究了我國醫(yī)療轉(zhuǎn)診系統(tǒng)的服務(wù)能力設(shè)計與定價問題。

可見，目前學(xué)者們對基于重點病種管理的醫(yī)聯(lián)體模式的研究較少，已有的成果主要研究醫(yī)院與醫(yī)院之間的合作關(guān)系、任務(wù)分配等問題，缺乏對醫(yī)院與醫(yī)院間相互合作共同對重點病種進行管理問題的研究。本文通過發(fā)現(xiàn)醫(yī)院之間合作對重點病種的管理中存在的問題，建立基于重點病種管理的醫(yī)聯(lián)體模式，并以糖尿病為例對該醫(yī)聯(lián)體模式進行分析，為我國醫(yī)聯(lián)體模式的完善提供理論基礎(chǔ)。

三、問題的提出

（一）基于重點病種管理的醫(yī)聯(lián)體模式簡介

基于重點病種劃分醫(yī)聯(lián)體的模式，是指以三級醫(yī)院在重點病種研究和實踐上治療經(jīng)驗和優(yōu)質(zhì)資源，二級醫(yī)院的醫(yī)療資源作為輔助，社區(qū)醫(yī)院對社區(qū)居民進行普遍管理為基礎(chǔ)，構(gòu)建的“小病在社區(qū)、大病在醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的重點病種管理的醫(yī)聯(lián)體模式。圖1是以冠心病和糖尿病為例簡單闡述的基于重點病種分類的醫(yī)聯(lián)體模式。

（二）提出問題

隨著生活節(jié)奏的加快，人們的生活壓力的增大，導(dǎo)致亞健康人數(shù)不斷增多，使得人們更加關(guān)注健康問題。而重點病種對人們的危害極大，往往關(guān)乎人們的生命安全，更應(yīng)該得到人們的關(guān)注。重點病種如腦卒中、冠心病、糖尿病等常具有高發(fā)病率、高致殘率和高死亡率，是世界人口死因構(gòu)成比中的極大部分。但到目前為止，我國醫(yī)院之間合作對重點病種的管理中仍存在許多問題。

1.在患者就診過程中由于三級醫(yī)療機構(gòu)集中了大部分的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，吸引了大量的病人，導(dǎo)致三級醫(yī)院的資源利用緊張，患者就診環(huán)境差，且醫(yī)生和患者的診療壓力都很大，使得重點病種的患者沒有辦法得到更加細致，專業(yè)的治療。而二級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院由于醫(yī)療水平低，公信力較差等原因往往沒有發(fā)揮出其本有的功能，從而導(dǎo)致了其醫(yī)療資源的浪費。

2.在我國醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展探索中，大多數(shù)是以區(qū)域、資產(chǎn)等為依據(jù)構(gòu)建的醫(yī)聯(lián)體模式。醫(yī)聯(lián)體構(gòu)建模式的種類較少，缺乏對重點病種的管理和認識，缺少以三級醫(yī)院發(fā)展中的杰出醫(yī)療技術(shù)、杰出科室以及重點病種等形式構(gòu)建的醫(yī)聯(lián)體模式。

3.在對于重點病種的管理中，由于我國患者數(shù)量大，醫(yī)患比例失衡以及缺少以重點病種為依據(jù)的醫(yī)聯(lián)體模式等原因?qū)е挛覈t(yī)療體系中缺乏對病情的前期預(yù)防，以及對患者康復(fù)的后期管理工作。使得我國居民患病率、病情的復(fù)發(fā)率和并發(fā)率在持續(xù)增加。

四、模式的建立

（一）重點病種管理模式現(xiàn)狀

通過對醫(yī)院中重點病種管理的調(diào)研得知，目前，我國對于重點病種的管理僅限于患者到醫(yī)院進行就醫(yī)，醫(yī)生根據(jù)患者的病情狀況選擇對患者進行藥物治療或者對患者進行住院手術(shù)治療?；颊呖祻?fù)后，醫(yī)生除了要求患者在一定時間內(nèi)到醫(yī)院進行復(fù)診外，醫(yī)生與患者屬于脫離狀態(tài)，缺乏對患者前期的干預(yù)和治療后期的管理。

（二）基于重點病種管理醫(yī)聯(lián)體模式的構(gòu)建

基于重點病種管理的醫(yī)聯(lián)體模式是以重點病種為依據(jù)的醫(yī)聯(lián)體劃分形式，是基于我國亞健康人口基數(shù)大，潛在的患病人數(shù)眾多等國情為基礎(chǔ)構(gòu)建的“小病在社區(qū)、大病在醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的醫(yī)聯(lián)體模式?；谥攸c病種管理的醫(yī)聯(lián)體模式如圖2所示。

1.基于重點病種管理的醫(yī)聯(lián)體模式分析。（1）社區(qū)醫(yī)院通過建立社區(qū)居民重點病種健康電子檔案，對社區(qū)居民進行分類管理。社區(qū)醫(yī)院根據(jù)居民的實際健康狀況將其分為四類：正常人群、高危人群、輕度患病人群和重度患病人群。對于正常人群，社區(qū)醫(yī)院應(yīng)定期進行重點疾病的宣傳和教育工作，讓社區(qū)居民可以通過自身生活情況及時調(diào)節(jié)飲食和運動等生活方式保持健康狀態(tài)。對于患病可能較大的高危人群，社區(qū)醫(yī)院應(yīng)在宣傳教育和定期體檢的同時對其進行相應(yīng)的前期干預(yù)工作，如科學(xué)的調(diào)節(jié)其飲食、運動，生活方式等，使得這部分高危人群通過前期干預(yù)的方式來避免或延遲病情的產(chǎn)生。（2）對于輕度患病人群，社區(qū)醫(yī)院可通過綠色通道將患者直接轉(zhuǎn)診到二級醫(yī)院，二級醫(yī)院對患者進行重點病種的教育，治療工作的同時，對患者并發(fā)癥情況進行篩查。若患者通過治療得到康復(fù)，則通過綠色通道將患者轉(zhuǎn)診回社區(qū)醫(yī)院，社區(qū)醫(yī)院對患者繼續(xù)進行重點病種的后期健康追蹤管理和患者的定期復(fù)查等工作。而對于在二級醫(yī)院病情沒有改善，或者篩查出并發(fā)癥的患者，二級醫(yī)院通過綠色通道將患者轉(zhuǎn)診至三級醫(yī)院，方便患者得到及時的治療。（3）對于重度患病人群，社區(qū)醫(yī)院可直接將其轉(zhuǎn)診至三級醫(yī)院。三級醫(yī)院對患者進行重點治療，對并發(fā)癥患者進行相應(yīng)的診療工作。同時，三級醫(yī)院應(yīng)對二級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院進行重點病種的知識和診療水平輔導(dǎo)并建立二級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院的隨訪系統(tǒng)，方便醫(yī)務(wù)人員對患者后期康復(fù)管理狀況進行了解。在三級醫(yī)院中，將治療病情穩(wěn)定的患者通過綠色通道轉(zhuǎn)診至二級醫(yī)院進行持續(xù)治療。

2.基于重點病種管理的醫(yī)聯(lián)體模式的人員交流分析。在基于重點病種管理的醫(yī)聯(lián)體中，三級醫(yī)院內(nèi)的骨干人員應(yīng)到二級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院進行重點病種的輔導(dǎo)，規(guī)范重點病種的診療流程，從而提升二級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的重點病種相關(guān)知識和診療水平，增加患者對二級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院的信任度，讓患者放心在二級醫(yī)院就診，在社區(qū)醫(yī)院管理和康復(fù)。二級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院可以選派出骨干醫(yī)師和護士，至三級醫(yī)院內(nèi)相應(yīng)的重點病種管理和治療的科室進行專業(yè)學(xué)習(xí)與培養(yǎng)，不斷提高其健康教育水平和診療能力。因而，重點病種管理的醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)護人員的柔性流動，將全面提高社區(qū)醫(yī)護人員的重點病種診療能力及教育管理水平，真正發(fā)揮他們居民健康“守門人”的作用，也為重點病種患者全程管理提供了人才保證。

五、以糖尿病為例的重點病種管理的醫(yī)聯(lián)體模式分析

（一）以糖尿病醫(yī)聯(lián)體模式分析

據(jù)糖尿病流行病學(xué)資料顯示，作為重點病種之一的糖尿病，到目前為止，我國患者數(shù)量居世界第一。其中，2型糖尿病在1994年糖尿病患病人數(shù)為1.2億，2000年為1.75億，2010年為2.39億，2035年將突破4億。而且，糖尿病的高危人群數(shù)目達到了1.5億，增長速度還很快，粗略估算，中國每天新增糖尿病患者15000人，每小時新增600人，每分鐘新增10人?？梢?，建立糖尿病等重點病種管理的醫(yī)聯(lián)體模式是我國現(xiàn)階段發(fā)展迫切需要的治理人們健康的重要手段。按照已建立的基于重點病種管理的醫(yī)聯(lián)體模式分析，建立基于糖尿病管理的醫(yī)聯(lián)體模式如圖3。

健康檔案：社區(qū)醫(yī)院建立社區(qū)居民糖尿病健康電子檔案，對社區(qū)居民進行管理；宣傳教育：教育健康居民糖尿病及其并發(fā)癥的基本知識，以及糖尿病對人們健康的危害；前期干預(yù)：社區(qū)醫(yī)院為居民制定健康生活方式的方案，如科學(xué)調(diào)節(jié)其飲食、運動、生活方式等的血糖調(diào)節(jié)，從而避免或延緩糖尿病的產(chǎn)生；定期檢查：社區(qū)醫(yī)院對居民定期進行血糖值等的身體檢查，關(guān)注居民健康狀況；治療篩查：二級醫(yī)院對輕度糖尿病患者進行診斷治療，確定胰島素攝入量等治療方案，并對糖尿病患者進行糖尿病并發(fā)癥的篩查工作；鼓勵：鼓勵糖尿病患者保持健康的生活方式和飲食習(xí)慣，進行適量的運動等；重癥治療：三級醫(yī)院中專業(yè)的糖尿病醫(yī)療團隊對重癥糖尿病患者或已產(chǎn)生糖尿病并發(fā)癥的患者進行專業(yè)化的治療；隨訪：三級醫(yī)院的糖尿病醫(yī)生定期對糖尿病患者進行隨訪，關(guān)注糖尿病患者的治療情況，及時調(diào)整治療方案；后期管理：醫(yī)院與社區(qū)相結(jié)合，采取醫(yī)師、護理師，藥師和營養(yǎng)師共同服務(wù)于糖尿病患者的方式，對糖尿病患者進行全方面的管理。

（二）以糖尿病為例對基于重點病種管理的醫(yī)聯(lián)體模式分析

通過對基于糖尿病管理的醫(yī)聯(lián)體模式的分析可知，基于重點病種管理的醫(yī)聯(lián)體模式相較于傳統(tǒng)醫(yī)聯(lián)體模式的優(yōu)勢在于：

1.基于重點病種管理的醫(yī)聯(lián)體模式是傳統(tǒng)醫(yī)聯(lián)體模式發(fā)展中更加注重對于對重點病種的管理。所以說，基于重點病種管理的醫(yī)聯(lián)體模式是對傳統(tǒng)醫(yī)聯(lián)體模式的完善。

2.基于重點病種管理的醫(yī)聯(lián)體模式對居民進行分類管理。較傳統(tǒng)的醫(yī)聯(lián)體模式更加注重對正常人群和高危人群的預(yù)防工作，以及治療后居民的后期管理工作。

3.對于重點病種的管理，并非是傳統(tǒng)醫(yī)聯(lián)體模式中三級醫(yī)院的全科醫(yī)生帶動二級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院對居民進行健康管理。而是由單病種管理杰出的醫(yī)院帶動二級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院對該單病種進行診療。例如：對于糖尿病的管理，應(yīng)由對糖尿病管理由突出治療經(jīng)驗和管理水平的三級醫(yī)院帶動二級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院對糖尿病進行管理，這樣可以將糖尿病的醫(yī)療資源集成化，同時對糖尿病患者的治療更加專業(yè)化。

4.由于有專業(yè)化的治療團隊，對糖尿病等重點病種的診療更加準確，醫(yī)院間的合作更加緊密，綠色通道的使用率更高，使得患者對該醫(yī)聯(lián)體模式更加信任，愿意配合基層社區(qū)醫(yī)院的管理。這能從根本上緩解三級醫(yī)院的就診治療壓力，將三級醫(yī)院的資源更好地為重癥患者服務(wù)；在為輕度患者提供更好的診療環(huán)境的同時提高二級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療資源利用率。

六、結(jié)語

基于重點病種管理的醫(yī)聯(lián)體模式使傳統(tǒng)醫(yī)聯(lián)體模式發(fā)展中更加注重對重點病種的管理，即對重點病種建立“小病在社區(qū)、大病在醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的醫(yī)聯(lián)體模式。所以說，基于重點病種管理的醫(yī)聯(lián)體模式是對傳統(tǒng)醫(yī)聯(lián)體模式的完善；本文首次構(gòu)建了基于重點病種管理的醫(yī)聯(lián)體模式，該模式僅是基于重點病種管理的基礎(chǔ)，有待于對重點病種管理的細節(jié)做更進一步的研究。

[基金項目：黑龍江省教育廳科學(xué)技術(shù)研究資助項目（11551107）階段性成果；哈爾濱商業(yè)大學(xué)2015年研究生創(chuàng)新科研資金項目（YJSCX2015-365HSD）階段性成果。]

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（作者單位：哈爾濱商業(yè)大學(xué)管理學(xué)院 黑龍江哈爾濱 150028）

（作者簡介：劉曉峰，哈爾濱商業(yè)大學(xué)教授，博士生導(dǎo)師。）

（責(zé)編：賈偉）