沈敏強(qiáng)　張明華　葉發(fā)根

[摘要] 目的 探討深靜脈導(dǎo)管在局麻B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎造瘺處理梗阻性膿腎中的臨床應(yīng)用價(jià)值。 方法 收集2012年8月～2016年6月我院80例腎積膿患者，隨機(jī)分為兩組：40例行局麻B超引導(dǎo)下深靜脈置管經(jīng)皮腎造瘺（實(shí)驗(yàn)組），40例行膀胱鏡下輸尿管雙J管置管引流術(shù)（對照組），對兩種治療方法的臨床療效進(jìn)行評價(jià)。 結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組手術(shù)成功率為97.5%，對照組為80.0%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后體溫下降至正常時(shí)間為（37.80±1.29）h，對照組為（62.60±1.92）h，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組治療前血肌酐為（315.41±19.52）mmol/L，治療后24 h血肌酐為（228.96±13.36）mmol/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組治療前體溫為（39.08±0.08）°C，治療后體溫為（37.52±0.06）°C，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 局麻B超引導(dǎo)下深靜脈置管腎造瘺治療梗阻性膿腎是一種安全、有效的方法。

[關(guān)鍵詞] 膿腎；經(jīng)皮腎造瘺；B超引導(dǎo)；深靜脈置管

[中圖分類號] R459 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）33-0047-03

[Abstract] Objective To probe into the value of clinical application of the deep intravenous catheter for percutaneous nephrostomy guided by B-ultrasound in the treatment of obstructive pyonephrosis under local anesthesia. Methods Eighty cases of pyonephrosis in our hospital were collected as the research objects from August 2012 to June 2016. They were randomly divided into two groups. One group was given the method of the deep intravenous catheter for nephrostomy guided by B-ultrasound guided under local anesthesia（the experiment group， n=40）. The other group was given the method of double J tube placed by cystoscope（the control group， n=40）. The treatment effect was observed and analyzed between two groups. Results The success rates of treatment in the experiment group was 97.5%，while the control group was 80.0%， the difference was statistically significant between two groups（P<0.05）. The time of body temperature dropped to normal of the experiment group was（37.80±1.29）h， while the control group was（62.60±1.92）h， the difference was statistically significant（P<0.05）. The serum creatinine of the experiment group before treatment was （315.41±19.52）mmol/L， after 24 hours treatment was（228.96±13.36） mmol/L， the difference was statistically significant （P<0.05）. The body temperature of the experiment group before treatment was（39.08±0.08）°C， after treatment was（37.52±0.06）°C， the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The deep intravenous catheter for percutaneous nephrostomy guided by B-ultrasound guided in the treatment of obstructive pyonephrosis under local anesthesia is a safe and effective method.

[Key words] Pyonephrosis； Percutaneous nephrostomy； B-ultrasound guided；The deep intravenous catheter

梗阻引起的膿腎是泌尿外科較常見的疾病，多因結(jié)石、狹窄或腫瘤梗阻引起，其主要病理變化是腎盂內(nèi)高壓的膿液滲入腎實(shí)質(zhì)形成化膿性炎癥及腎實(shí)質(zhì)膿腫，破壞腎組織，使腎臟功能受損，嚴(yán)重者細(xì)菌入血可致全身感染、敗血癥[1]。患者一般情況較差，表現(xiàn)為高熱、患側(cè)腰痛，如不及時(shí)處理易合并感染性休克，甚至危及生命，故一旦確診，及時(shí)解除梗阻、引流膿液是治療的關(guān)鍵，故外科干預(yù)應(yīng)成為治療的重點(diǎn)[2]。急診開放性手術(shù)雖可解除梗阻，但風(fēng)險(xiǎn)大，切腎率高，并發(fā)癥多[3]。單純用抗生素治療腎積膿效果差而且危險(xiǎn)[4]。臨床上常采用經(jīng)皮腎造瘺和膀胱鏡或輸尿管鏡下放置雙J管處理，我科自2012年8月～2016年6月治療80例腎積膿患者，分別采用采用局麻B超引導(dǎo)下深靜脈置管腎造瘺和膀胱鏡下輸尿管雙J管置管引流術(shù)，并對兩種治療方法臨床療效進(jìn)行評價(jià)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年8月～2016年6月我科收治的80例腎積膿患者，其中男35例，女45例，年齡42～72歲，平均（52±3）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均有不同程度的高熱，患側(cè)腰痛，腎區(qū)叩擊痛。血尿常規(guī)檢查：尿白細(xì)胞（+～++++）78 例（97.5%），血白細(xì)胞增高（>10×109/L）79例（98.7%）。泌尿系B超或CT提示結(jié)石梗阻引起的膿腎78例，腎盂輸尿管連接部狹窄2例，均有不同程度的腎集合系統(tǒng)擴(kuò)張。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者非梗阻引流的膿腎。將所有患者隨機(jī)均分為兩組，兩組患者在年齡、體溫及腎功能方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本次研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會通過，患者知情同意并簽署知情同意書。見表1。

1.2 手術(shù)方法

12.1 實(shí)驗(yàn)組 患者取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾，B超探頭置于穿刺區(qū)域，了解患腎的結(jié)構(gòu)、集合系統(tǒng)擴(kuò)張程度并測量皮膚至目標(biāo)腎盞的距離、方向和角度，明確穿刺點(diǎn)，2%利多卡因針局麻穿刺部位，用18G穿刺套管針在超聲引導(dǎo)下穿刺目標(biāo)腎盞。穿刺成功后，可見膿液溢出，然后引入導(dǎo)絲，使用擴(kuò)張管套沿導(dǎo)絲方向擴(kuò)張通道，置入深靜脈導(dǎo)管，絲線固定，20 mL針筒抽吸膿液，收集膿液并常規(guī)送細(xì)菌、真菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，然后碘伏溶液反復(fù)沖洗并抽吸，術(shù)畢。

1.2.2 對照組 膀胱鏡下輸尿管雙J管置管引流術(shù)：2%利多卡因針表面麻醉尿道黏膜，70°膀胱鏡經(jīng)尿道入膀胱，找到患側(cè)輸尿管口，于在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下患側(cè)輸尿管留置4.7F雙J管，見膿液自患側(cè)輸尿管口溢出，留置導(dǎo)尿管，收集膿液并常規(guī)送細(xì)菌、真菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組的手術(shù)成功率及術(shù)后體溫下降至正常時(shí)間（體溫正常指低于37.3°C）以及實(shí)驗(yàn)組術(shù)前、術(shù)后患者的體溫變化及腎功能（血肌酐）改善情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組一次手術(shù)成功率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后體溫下降至正常時(shí)間實(shí)驗(yàn)組短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組腎造瘺術(shù)前及術(shù)后24 h的體溫及腎功能指標(biāo)見表2。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后24 h體溫低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后24 h肌酐低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

膿腎的主要病理變化是由于腎盂內(nèi)高壓，膿液滲入腎實(shí)質(zhì)形成化膿性炎癥反應(yīng)及腎實(shí)質(zhì)膿腫，繼而破壞腎組織，致使腎臟功能喪失，嚴(yán)重者細(xì)菌入血可致敗血癥[5]，多見于中老年患者，尤其合并糖尿病、腦梗死等一般情況較差的患者。膿腎的臨床表現(xiàn)以寒戰(zhàn)、高熱、全身無力、嘔吐和腰部疼痛為主。尿常規(guī)常提示尿白細(xì)胞陽性[6]，但尿中無膿細(xì)胞可能意味著尿路完全梗阻或腎功能差[7]，CT對本病有診斷價(jià)值，CT可顯示IVU不能顯示的低密度結(jié)石，并能較好地了解腎臟形態(tài)，根據(jù)不同密度區(qū)別積水和積膿。腎積膿液體的CT值高于腎盂積水，腎盂壁增厚，CT值為30～70 HU[8]，提高了膿腎診斷的準(zhǔn)確性。磁共振水成像檢查費(fèi)用較昂貴，且會因數(shù)據(jù)丟失而影響三維圖像重建，影響診斷準(zhǔn)確性[9]。

早期多采用患腎切除，腎切除作為膿腎的主要治療方法一直延續(xù)到20世紀(jì)80年代左右，在當(dāng)時(shí)腎切除率可達(dá)85%左右[10]，近年來因經(jīng)皮腎鏡技術(shù)的發(fā)展，B超穿刺介入的革新，使保留患腎的可能性大大提高。在使用足量廣譜抗生素治療的同時(shí)，解除梗阻是治療該類患者的首要目的，經(jīng)皮腎造瘺和膀胱鏡下放置雙J管是臨床上常用的兩種方法，膀胱鏡或輸尿管鏡下放置雙J管手術(shù)創(chuàng)傷較小，有一定的臨床價(jià)值，但若結(jié)石或狹窄梗阻嚴(yán)重，導(dǎo)管無法通過則造成手術(shù)失敗。輸尿管鏡在輸尿管內(nèi)上行過程中需沖水，由于輸尿管梗阻時(shí)腎盂內(nèi)壓力較高，治療過程中的沖洗液會使腎盂內(nèi)壓力進(jìn)一步增高，可能出現(xiàn)膿液反流而導(dǎo)致菌血癥或敗血癥的發(fā)生[11]，造成逆行感染進(jìn)一步加重可能，輸尿管支架留置后，輸尿管腔空間狹小，膿渣堵塞極易導(dǎo)致再次梗阻[12]。傳統(tǒng)經(jīng)皮腎造瘺常需全麻下進(jìn)行，需反復(fù)擴(kuò)張，造瘺管較粗（F16-F20），術(shù)后易出血，必要時(shí)需介入止血，而局麻B超引導(dǎo)下深靜脈置管腎造瘺是一種安全、有效的方法。膿腎患者有高熱、敗血癥，甚至感染性休克的情況，一般情況較差，局麻免除了全麻麻醉的風(fēng)險(xiǎn)，B超引導(dǎo)為穿刺提供了很好的指引作用，可顯示集合系統(tǒng)、直接引導(dǎo)進(jìn)針的深度和方向，成功率較高，并避免輻射，尤其適用于孕婦和對造影劑過敏者，既往部分醫(yī)院采取X光定位，但由于其設(shè)備笨重、操作繁瑣、費(fèi)用較高、放射性損傷等缺點(diǎn)，已逐漸被超聲所取代，超聲的實(shí)時(shí)性、靈活性、可重復(fù)性是X光所無法比擬的[13]。膿腎的B超檢查特點(diǎn)為腎孟或腎囊內(nèi)密度不同的低回聲像，頗似腎積水，但圖像較模糊，如果膿液較為粘稠，膿液沉積在下而尿液在上呈分層現(xiàn)象[14]。盡量在B超的引導(dǎo)下經(jīng)后組腎盞穹隆部穿刺，避免腎盞頸間穿刺以減少出血[15]。深靜脈留置導(dǎo)管，因其管腔細(xì)，術(shù)后出現(xiàn)動脈瘤或動靜脈瘺的并發(fā)癥發(fā)生率較低，本組患者無一例出現(xiàn)該并發(fā)癥，對于腎穿刺造瘺術(shù)后血尿給予常規(guī)的止血藥治療，尿色可正常，穿刺成功后引流出的膿液應(yīng)行細(xì)菌及真菌培養(yǎng)，以指導(dǎo)術(shù)后用藥，周詳福等[16]對92例膿腎患者先行經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流治療，認(rèn)為可提高細(xì)菌培養(yǎng)陽性率（膀朧尿液培養(yǎng)陽性率僅30%，經(jīng)皮腎造瘺后培養(yǎng)陽性率58%）。對于感染性休克的患者，Kumar A等[17]認(rèn)為當(dāng)患者出現(xiàn)血壓下降后1 h內(nèi)有效使用抗生素可使患者生存率增加80%，在隨后的6 h內(nèi)，抗生素的使用每推遲1 h，患者的生存率下降8%。此外，通過記錄腎造瘺管引流量，利于判斷解除梗阻后的患側(cè)腎功能情況，評估該類患者保腎的可能性[18]。

本研究顯示，實(shí)驗(yàn)組患者無一例術(shù)后出血需介入或開放手術(shù)治療，無尿漏等并發(fā)癥。但深靜脈留置導(dǎo)管也有一定的缺點(diǎn)，首先因管腔較細(xì)，如膿液黏稠或血塊較大，容易堵塞，造成引流不暢，對此我科作如下改進(jìn)：可剪數(shù)個(gè)側(cè)孔，增加引流，穿刺造瘺成功后盡可能抽盡膿液，同時(shí)給予大量稀碘伏溶液反復(fù)沖洗，其優(yōu)點(diǎn)在于：①盡可能抽盡膿液，可減輕腎盂壓力，使腎造瘺管不易堵塞；②大量稀碘伏沖洗可起到抗菌消炎作用，同時(shí)稀釋膿液，使術(shù)后腎造瘺管不易堵塞，術(shù)后給予定時(shí)生理鹽水沖洗，若術(shù)后堵塞，將導(dǎo)絲插入中心靜脈管通管，如上述方法無效，因腎造瘺通道已建立，更換新的導(dǎo)管，必要時(shí)轉(zhuǎn)行傳統(tǒng)經(jīng)皮腎造瘺。深靜脈導(dǎo)管雖然絲線固定，但患者肢體活動過度、外力的牽拉及更換敷料不及時(shí)或手法不正確均可導(dǎo)致導(dǎo)管脫出，應(yīng)術(shù)后囑患者避免劇烈運(yùn)動，避免外力牽拉，部分學(xué)者認(rèn)為因超聲碎石系統(tǒng)（EMS）等的出現(xiàn)可一期處理合并膿腎的泌尿系結(jié)石，如鄒永強(qiáng)等[19]通過標(biāo)準(zhǔn)腎鏡取石術(shù)一期治療結(jié)石性膿腎結(jié)果表明，一期處理治療結(jié)石性膿腎是安全可行的，但我們認(rèn)為一期膿液引流，二期處理結(jié)石或狹窄更加安全，可有效避免一期手術(shù)增加感染性休克的發(fā)生率。阮元峰等[20]對一組結(jié)石性膿腎保腎手術(shù)行腎臟活檢，光鏡下腎小球變化不大，而腎小管上皮濁腫變性、局灶性壞死、間質(zhì)內(nèi)有淋巴細(xì)胞浸潤，這種病理變化與腎臟其他原發(fā)疾病所致的腎臟病變有明顯區(qū)別。因此也決定了結(jié)石性膿腎在解除梗阻后患腎功能得到部分恢復(fù)[21]，實(shí)驗(yàn)組患者在術(shù)后24 h后腎功能明顯改善。

綜上所述，用深靜脈導(dǎo)管經(jīng)皮腎造瘺處理梗阻性膿腎是一種安全、有效的方法，臨床中需合理應(yīng)用。

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（收稿日期：2016-07-15）