陳嫣　殷一紅

[摘要] 目的 探討青春期多囊卵巢綜合征患者情志證素的分布特點(diǎn)及與性激素、血糖血脂指標(biāo)的相關(guān)性，為中醫(yī)規(guī)范化治療青春期多囊卵巢綜合征提供新思路。 方法 收集2014年11月～2016年6月至寧波市中醫(yī)院婦科門(mén)診就診的165例青春期多囊卵巢綜合征患者的一般資料、證素相關(guān)四診信息與血液生化指標(biāo)，采用“證素辨證”及積分的方法進(jìn)行計(jì)算，觀察肝、氣滯證素與西醫(yī)客觀指標(biāo)之間的相關(guān)性。 結(jié)果 肝證素積分、氣滯證素積分與睪酮（T）、泌乳素（PRL）、空腹胰島素相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）。 結(jié)論 中醫(yī)情志相關(guān)的肝郁氣滯是青春期多囊卵巢綜合征的重要病機(jī)。

[關(guān)鍵詞] 證素；性激素；多囊卵巢綜合征；情志

[中圖分類(lèi)號(hào)] R271.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）33-0034-03

[Abstract] Objective To investigate the correlation of distribution characteristics of emotional syndrome and indicators like the sex hormone， blood glucose and blood lipid of patients with adolescent polycystic ovarian syndrome and provide new perspective for standard treatment of adolescent polycystic ovarian syndrome by traditional Chinese medicine. Methods The general materials， four diagnostic information of syndrome element and blood biochemical indicators of 165 patients with adolescent polycystic ovarian syndrome who were treated in the gynecological clinics of Ningbo Hospital of Traditional Chinese Medicine from November 2014 to June 2016 were collected and calculated with "syndrome elements differentiation" and integral. The correlation of syndrome element of liver and Qi stagnation and the objective indicators in Western medicine were observed. Results The syndrome elements of liver and Qi stagnation were related with the testosterone （T）， prolactin （PRL） and fasting insulin with statistical significance after significance testing（P<0.05 or P<0.01）. Conclusion Traditional Chinese medicine syndrome elements related liver and Qi stagnation are the important pathogenesis of adolescent polycystic ovarian syndrome.

[Key words] Syndrome element； Sex hormone； Polycystic ovary syndrome； Emotions

多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）是臨床常見(jiàn)的內(nèi)分泌失調(diào)和糖脂代謝紊亂疾病，發(fā)病率高達(dá)7%～10%[1]。最新研究發(fā)現(xiàn)，PCOS患者發(fā)病多起源于青春期[2]，因?yàn)榍啻浩诎l(fā)育過(guò)程中生理性的肥胖、無(wú)規(guī)律排卵、胰島素抵抗、高雄激素血癥及彩超下卵巢多囊樣變的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)與PCOS的臨床特點(diǎn)十分相似，發(fā)病機(jī)理尚不明確，所以青春期的PCOS極易被忽視，造成診斷的延誤而致病情加重。因而青春期PCOS的早期診斷及治療成為新的研究熱點(diǎn)。這與中醫(yī)“未病先防，既病防變”的思想是一致的。

中醫(yī)學(xué)在本病的防治方面能夠發(fā)揮整體觀念和辨證論治的特長(zhǎng)，通過(guò)調(diào)節(jié)卵巢功能，對(duì)相關(guān)的生殖免疫性疾病均有改善作用。目前中醫(yī)藥治療青春期PCOS臨床報(bào)道較多，但是缺少對(duì)其證型分布的規(guī)范研究。

中醫(yī)診斷講究辨證，辨證的思維方法和資料來(lái)源不同，導(dǎo)致臨床辨證模式也因人而異。為了使中醫(yī)診斷、臨床辯證模式客觀化和規(guī)范化，避免因缺乏量化、無(wú)法處理證候兼雜和輕證等弊病產(chǎn)生，本研究采用朱文峰教授倡導(dǎo)的證素積分方法，并首次嘗試應(yīng)用“癥狀貢獻(xiàn)度辨證模型”對(duì)肝、氣滯這兩個(gè)重要的情志證素與青春期多囊卵巢綜合征的性激素、血液生化指標(biāo)進(jìn)行分析，對(duì)每一例癥狀和與之對(duì)應(yīng)的辨證的貢獻(xiàn)度以分值的方式進(jìn)行界定。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用流行病學(xué)調(diào)查研究方法，隨機(jī)選取2014年11月～2016年6月至寧波市中醫(yī)院婦科門(mén)診被確診為PCOS的患者165例為研究對(duì)象，患者年齡13～20歲，平均（17.55±1.62）歲。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照2003年鹿特丹PCOS會(huì)議推薦標(biāo)準(zhǔn)[3]及2011年6月中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)內(nèi)分泌學(xué)組制定的《多囊卵巢綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療規(guī)范》：①初潮后2年仍有月經(jīng)稀發(fā)（月經(jīng)周期為42～180 d）、閉經(jīng)（停經(jīng)超過(guò)180 d）；②高雄激素血癥的臨床表現(xiàn)：持續(xù)痤瘡或體毛偏多；③胰島素抵抗或高胰島素血癥：糖耐量受損、代謝綜合征、腹型肥胖、黑棘皮征；④盆腔B超（經(jīng)肛門(mén)）：卵巢增大，卵巢內(nèi)的卵泡數(shù)量偏多呈項(xiàng)鏈狀，卵巢間質(zhì)偏厚；⑤血生化指標(biāo)：LH/FSH>2，血清睪酮>1.74 nmol/L。上述5條中符合4條及以上。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)

初潮2年及以上的青春期女孩，近3個(gè)月未使用激素、胰島素及對(duì)內(nèi)分泌有影響的藥物。本研究經(jīng)寧波市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，參與研究者均知情同意并自愿簽署知情同意書(shū)。符合本病西醫(yī)診斷均可納入。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

有子宮、卵巢、垂體、腎上腺等其他器質(zhì)性病變者；有其他高雄激素病因者；特發(fā)性多毛癥、甲亢、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷等；不能按規(guī)定填寫(xiě)調(diào)查表資料、隱瞞疾病相關(guān)病史者；因其他各種原因要求退出本次臨床研究的患者。

1.5方法

1.5.1 四診信息、性激素及其它信息采集 安排專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的工作人員，按統(tǒng)一的中醫(yī)證素四診信息和個(gè)人基本信息采集表，對(duì)青春期多囊卵巢綜合征患者的四診信息、血清性激素水平[促黃體生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）、睪酮（T）、雌二醇（E2）、泌乳素（PRL）]、盆腔彩超（經(jīng)肛門(mén)）、空腹血糖及胰島素、血脂全套進(jìn)行統(tǒng)一校對(duì)（均于月經(jīng)周期第3天統(tǒng)一抽?。?。

1.5.2 中醫(yī)證素辨證 通過(guò)中醫(yī)的四診信息，以證素辨證積分法來(lái)辨證。證素診斷的標(biāo)準(zhǔn)為：以國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語(yǔ)，參考朱文峰的《證素辨證學(xué)》[4]，以四診信息在診斷中的權(quán)重，通過(guò)加權(quán)閾值法來(lái)明確證素。例如主訴癥重，以權(quán)值×1.5計(jì)算；訴癥中等，以權(quán)值×1計(jì)算；訴癥輕，以權(quán)值×0.7計(jì)算。各個(gè)辨證要素的診斷，以100為通用閾值。并可根據(jù)計(jì)算結(jié)果表達(dá)證素的相關(guān)性，例如：總權(quán)值<70，認(rèn)為無(wú)明顯的相關(guān)性；總權(quán)值在70～100之間，這種證素為Ⅰ（偏輕），認(rèn)為存在輕度的相關(guān)性；總權(quán)值在101～150之間，這種證素屬Ⅱ（明顯），認(rèn)為存在中度的相關(guān)性；總權(quán)值>150，這種證素屬Ⅲ（嚴(yán)重），認(rèn)為存在高度的相關(guān)性；最終將達(dá)到閾值的診斷結(jié)果進(jìn)行組合，便可得出完整的證名。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。先作正態(tài)性與方差齊性檢驗(yàn)（Levene法），符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以pearson法進(jìn)行直線相關(guān)分析，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以Spearman法進(jìn)行等級(jí)相關(guān)分析；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 青春期PCOS患者情志證素與性激素水平的相關(guān)性

結(jié)果顯示，肝證素積分與T呈正相關(guān)（P<0.05），而與PRL呈高度正相關(guān)（P<0.01）；氣滯證素積分與T、PRL也呈正相關(guān)（P<0.05）（表1）。

2.2情志證素與血液生化指標(biāo)的相關(guān)性

結(jié)果顯示，肝證素積分與空腹胰島素呈顯著正相關(guān)（P<0.01），氣滯證素積分與空腹胰島素呈明顯正相關(guān)（P<0.05）（表2）。

3 討論

本文不同于目前主流的從脾腎兩虛為本、痰濁瘀血為標(biāo)的觀點(diǎn)研究多囊卵巢綜合征。在臨床中，本文發(fā)現(xiàn)青春期多囊卵巢綜合征患者有其自身的辯證特點(diǎn)，青春期為女子生機(jī)最旺盛的階段，與肝主升發(fā)的生理特征較符合。面對(duì)升學(xué)的壓力、來(lái)自家長(zhǎng)及社會(huì)的壓力及各種誘惑的矛盾沖突，影響肝的條達(dá)和疏泄功能，因而，青春期PCOS發(fā)病的病機(jī)特點(diǎn)為：肝經(jīng)郁火，疏泄失司；先天腎氣未充，天癸乏源。兩者從不同角度影響肝腎的藏瀉功能，致藏瀉失司，月經(jīng)失調(diào)。

3.1 肝、氣滯與T的相關(guān)性

青春期PCOS患者的重要病理特點(diǎn)即高雄激素血癥，臨床表現(xiàn)為多毛、痤瘡、月經(jīng)失調(diào)等。大量的雄激素在體內(nèi)轉(zhuǎn)化成雌酮，作用于下丘腦及垂體，使卵泡刺激素（FSH）分泌減少，促黃體生成素（LH）增多，使卵泡發(fā)育受阻、排卵發(fā)生困難，形成卵巢多囊樣改變，出現(xiàn)月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)，甚至不孕[5]。

現(xiàn)在普遍認(rèn)為精神、心理因素異?？梢鹕窠?jīng)內(nèi)分泌功能紊亂[6，7]，出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)等表現(xiàn)，而中醫(yī)認(rèn)為情志為肝所主，肝主疏泄，肝血下注沖任，則血海定期滿(mǎn)溢，而月經(jīng)以時(shí)下。《萬(wàn)氏女科·經(jīng)閉》云：“憂(yōu)愁思慮，惱怒怨恨，氣郁血滯則經(jīng)閉不行”。青春時(shí)期的生長(zhǎng)發(fā)育如肝木之升發(fā)，喜條達(dá)而惡抑郁，而女子在青春期，由于生活閱歷簡(jiǎn)單，情緒易被外界事物干擾，面對(duì)升學(xué)的壓力、人生道路的選擇，無(wú)法及時(shí)自我調(diào)節(jié)，肝氣易于郁結(jié)，則氣滯血瘀，阻滯沖任，使卵子發(fā)育停滯，排卵發(fā)生異常，月經(jīng)延后甚至閉經(jīng)。若氣郁化火，化火犯肺，蒸騰肌膚腠理，則發(fā)為痤瘡和多毛。已知雄激素具有促進(jìn)蛋白質(zhì)生成、加重水鈉潴留和增加血流量等作用，如果雄激素水平偏高，可致機(jī)體代謝偏快，出現(xiàn)面紅目赤、煩躁易怒等氣郁化火、肝陽(yáng)上亢的臨床表現(xiàn)。因而中醫(yī)認(rèn)為血清睪酮升高與肝氣郁滯、肝郁化火有著緊密聯(lián)系，同既往研究結(jié)果符合[8，9]。

3.2 肝、氣滯與PRL的相關(guān)性

現(xiàn)有研究表明PCOS患者的血PRL升高，可能與垂體過(guò)度分泌促黃體素（LH）及LH的旁分泌作用相關(guān)，或可由血雌酮過(guò)高導(dǎo)致中樞多巴胺（DA）分泌下降而使PRL升高。中醫(yī)認(rèn)為，乳汁血之所化，無(wú)孩而下乳汁者，乃血不循其道，反隨肝氣上入乳房而為乳汁。故情志不暢、暴怒傷肝，肝郁氣滯，氣郁化火，挾沖氣上逆則氣機(jī)紊亂，迫血妄行，血不循常道以下注血海，反隨肝氣上逆而化為乳汁，故見(jiàn)乳汁外溢，血海不充，則月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)。而臨床上亦有諸多醫(yī)家研究發(fā)現(xiàn)PRL與肝郁氣滯密切相關(guān)[10-12]。與本研究結(jié)果一致。

3.3 肝、氣滯與空腹胰島素的相關(guān)性

現(xiàn)代研究認(rèn)為高水平的胰島素既可促進(jìn)腎上腺和卵巢雄激素的產(chǎn)生，同時(shí)也可減少循環(huán)血中性激素結(jié)合球蛋白，增加有生物活性雄激素的量，導(dǎo)致高雄激素血癥的產(chǎn)生，而高雄激素狀態(tài)又加重胰島素抵抗程度，形成惡性循環(huán)，由此推測(cè)，胰島素抵抗也與肝及氣滯存在著關(guān)系，而本研究恰好證實(shí)了這一點(diǎn)。研究表明，PCOS代謝紊亂常源于青春期，青春期PCOS患者除胰島素抵抗外[13，14]，常合并有糖脂代謝異常[15]。中醫(yī)認(rèn)為脾之運(yùn)化功能有賴(lài)于肝之疏泄功能的調(diào)達(dá)，若肝氣郁滯，疏泄功能失常，木盛乘土，脾失健運(yùn)，則氣血津液運(yùn)行輸布紊亂，精微營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)壅于血中而成為瘀血痰濁，致使糖脂代謝異常、胰島素水平升高。

總而言之，青春期多囊卵巢綜合征患者部分有情志方面的問(wèn)題[16，17]， 在臨床診療過(guò)程中應(yīng)當(dāng)重視情志疾病的篩查，及時(shí)疏導(dǎo)患者的心理問(wèn)題[18-21]，在中醫(yī)藥治療上除補(bǔ)腎化痰外，更要注重疏肝理氣、調(diào)暢氣機(jī)。

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（收稿日期：2016-08-13）