鄒珍　鄭瑩

摘要：鑒于全球胃癌負(fù)擔(dān)的持續(xù)增長(zhǎng)，及其病因治療的可行性，胃癌的預(yù)防應(yīng)成為腫瘤防控的目標(biāo)之一。2014年世界衛(wèi)生組織發(fā)布了國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)（IARC）的《胃癌預(yù)防的策略之一：根除幽門螺桿菌》報(bào)告。本文介紹了該報(bào)告的主要內(nèi)容，包括在世界各地區(qū)的胃癌預(yù)防實(shí)踐情況、幽門螺桿菌（HP）根除對(duì)公共衛(wèi)生的影響、其經(jīng)濟(jì)適用性和可行性等，并分析了對(duì)我國(guó)胃癌預(yù)防的借鑒意義，以期為相應(yīng)的政策制定和防控措施實(shí)施提供參考。

關(guān)鍵詞：幽門螺桿菌；根除；胃癌；預(yù)防 中圖分類號(hào)：R 184 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

2012年，全球新發(fā)胃癌病人95萬例（82萬例發(fā)生在非賁門部位），胃癌相關(guān)死亡病例為72萬例，其中大部分在東亞，近一半在中國(guó)。幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，HP）感染與胃癌密切相關(guān)，1994年已被國(guó)際癌癥研究所（International Agency for Research on Cancer，IARC）列為一類致癌物，約89%的非賁門胃癌（占全部胃癌的78%）歸因于慢性HP感染。TARC工作組意識(shí)到胃癌仍然是影響全球健康非常重要的疾病，除非采取有效的控制措施，否則其疾病負(fù)擔(dān)很可能在可預(yù)見的未來繼續(xù)加重。鑒于全球胃癌負(fù)擔(dān)的持續(xù)增長(zhǎng)，及其病

1內(nèi)容梗概

第一章闡述了各地區(qū)胃癌預(yù)防的實(shí)踐，分別介紹了韓國(guó)、日本、中國(guó)臺(tái)灣、拉丁美洲和歐洲地區(qū)胃癌預(yù)防的具體策略和方法，也介紹了在中東國(guó)家進(jìn)行的HP根治對(duì)不同亞型胃癌作用的研究。研究結(jié)果表明，在嚴(yán)重萎縮性胃炎和腸化生發(fā)展之前，即HP感染的早期階段進(jìn)行預(yù)防效果最好。因此，對(duì)兒童和年輕人HP感染的根除性治療可能是胃癌預(yù)防的最好選擇。

第二章分析了HP根治的公共衛(wèi)生影響和結(jié)果?？紤]到HP感染和非賁門胃癌的強(qiáng)因果關(guān)聯(lián)，如果不采取有效的預(yù)防措施，現(xiàn)有的30億～40億HP感染者將會(huì)在接下來的幾十年發(fā)展為大量的胃癌病例。多項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果也顯示，HP根治對(duì)預(yù)防胃癌具有作用，但是在實(shí)施大規(guī)模項(xiàng)目之前仍然需要解決項(xiàng)目的花費(fèi)、可行性、干預(yù)目標(biāo)人群的設(shè)定、抗生素治療的潛在影響等問題。且有研究顯示，HP對(duì)機(jī)體的免疫和生理可能具有好處，以及開展基于人群的HP治療后可能產(chǎn)生細(xì)菌耐藥的影響，故而實(shí)施HP根除措施對(duì)各個(gè)國(guó)家的具體影響還需要更多研究和實(shí)踐加以衡量。

第三章概述了HP篩查和治療項(xiàng)目的經(jīng)濟(jì)適用性與可行性。胃癌的預(yù)防策略實(shí)施應(yīng)當(dāng)遵循相應(yīng)的癌癥預(yù)防原則，由于HP感染根除存在多種可能的治療方案，HP篩查后的治療應(yīng)當(dāng)考慮成本效益、簡(jiǎn)單、安全、耐藥菌的抗菌藥物選擇和生態(tài)影響等。目前的研究數(shù)據(jù)顯示，基于人群的HP根除對(duì)于胃癌預(yù)防是可行且具有經(jīng)濟(jì)效益的。如果能獲得更多數(shù)據(jù)信息，未來衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的預(yù)測(cè)模型還需考慮因消化不良減少取得的衛(wèi)生效益，并從質(zhì)量調(diào)整生命年（quality adjusted life years，QALYs）的角度評(píng)估益處。報(bào)告還分析了各種胃癌風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)志物在胃癌干預(yù)中的作用，目前仍沒有一個(gè)生物標(biāo)志物可用于臨床，更談不上大規(guī)模的篩查應(yīng)用。在開展社區(qū)篩查項(xiàng)目時(shí)，不僅要考慮生物標(biāo)志物試驗(yàn)的準(zhǔn)確性和高預(yù)測(cè)價(jià)值，同時(shí)試驗(yàn)也應(yīng)具有非侵入性、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)和可行性。除了HP根除項(xiàng)目外，也有多項(xiàng)研究正在探索營(yíng)養(yǎng)干預(yù)減少胃癌發(fā)生的可能。例如中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院和美國(guó)國(guó)家癌癥研究所（National Cancer Institute，NCI）在1985年開展的隨機(jī)安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，北京大學(xué)腫瘤學(xué)院與NCI在山東開展的多因素干預(yù)研究，均旨在探索是否補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)可以預(yù)防胃癌。NCI還開展了血清胃蛋白酶和胃泌素等胃癌風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)志物的研究，用于進(jìn)行危險(xiǎn)分層，輔助內(nèi)窺鏡篩查。此外，NCI目前正在多個(gè)國(guó)家開展一項(xiàng)全面的上消化道癌癥GWAS研究，并發(fā)現(xiàn)了與胃癌易感性有關(guān)的改變，但是這種可能性還需要進(jìn)一步研究證實(shí)。

第四章展望了采取HP根治療法減少當(dāng)前及未來胃癌發(fā)生的可能性。介紹了不同地區(qū)開展HP篩查治療情況，尤其是各地區(qū)具有代表性的研究及成果。中國(guó)臨朐對(duì)胃癌的早期篩查試驗(yàn)研究顯示，直接采用內(nèi)窺鏡檢查比采用胃蛋白酶原I與胃蛋白酶原II水平在血清中的比率（PgI/II）作為風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)志物更為有效。開展的多個(gè)根除HP感染來預(yù)防胃癌的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)均顯示，HP根除能降低胃癌的發(fā)生率，但是試驗(yàn)的樣本量都相對(duì)較小，結(jié)果還不足以支持開展基于社區(qū)的HP根除計(jì)劃。而中國(guó)臺(tái)灣的篩查隊(duì)列研究則表明，大面積HP根除在人群中是適宜的，且對(duì)于減少胃黏膜萎縮和消化性潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)具有顯著作用，但是對(duì)于年老者其HP根除治療的胃癌預(yù)防效果較差，需內(nèi)窺鏡監(jiān)測(cè)。此外，自2011年，北京大學(xué)癌癥醫(yī)院和研究所與國(guó)際消化癌癥聯(lián)盟/德國(guó)慕尼黑理工大學(xué)在臨朐合作開展了一項(xiàng)基于人口的大規(guī)模干預(yù)試驗(yàn)，該研究結(jié)果將會(huì)對(duì)HP根除對(duì)胃癌的預(yù)防效果提供更加確切可信的證據(jù)。而拉脫維亞、白俄羅斯和俄羅斯也正計(jì)劃進(jìn)行一項(xiàng)多中心隨機(jī)試驗(yàn)，主要目標(biāo)是評(píng)估對(duì)HP篩選陽(yáng)性者進(jìn)行根除治療以及內(nèi)窺鏡檢查具有萎縮性胃炎血清學(xué)證據(jù)的患者是否可以減少胃癌死亡率，在試驗(yàn)正式開始之前會(huì)首先進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn)研究。此外，韓國(guó)國(guó)家癌癥中心與IARC也計(jì)劃一起合作在韓國(guó)開展多中心、雙盲、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來檢測(cè)HP根除對(duì)中年成人的胃癌預(yù)防作用。

2對(duì)我國(guó)胃癌預(yù)防的借鑒意義

雖然近年來我國(guó)胃癌的死亡率呈下降趨勢(shì)，但胃癌仍是我國(guó)最常見的惡性腫瘤之一。世界衛(wèi)生組織2012年報(bào)道，全球每年95.2萬新發(fā)胃癌病例和72.3萬死亡病例中，我國(guó)分別占到42.6%和45.0%，疾病負(fù)擔(dān)相當(dāng)嚴(yán)重。更有研究顯示，2005年我國(guó)人群中有63.1%的非賁門胃癌和19.2%的賁門胃癌歸因于HP感染，即共計(jì)176 402例胃癌死亡和236 867例胃癌發(fā)生歸因于HP的感染。目前多項(xiàng)山東臨朐的研究顯示，HP治療可以減少胃癌前期病變以及胃癌的發(fā)生，但這些研究的樣本量還不足以推廣到大人群的HP篩查和治療，在此之前，我們還需要更多的基礎(chǔ)和人群研究。

2.1HP的篩查方法

要實(shí)施基于HP根除的人群預(yù)防策略，第1步需確定人群中HP的感染者。HP感染的檢測(cè)方法主要分為兩類，一類是侵入性檢測(cè)，如快速尿素酶法、銀染法等。這類方法需胃鏡檢查，屬侵入性檢查，操作繁瑣，患者接受度低，不適合大樣本篩查使用。另一類是無創(chuàng)性檢測(cè)，如¹³C尿素呼氣試驗(yàn)、血清胃蛋白酶原水平檢測(cè)、血清HP現(xiàn)癥感染蛋白抗體檢測(cè)和血清HP尿素酶抗體檢測(cè)，檢測(cè)方法各有利弊，還需進(jìn)一步研究確定我國(guó)大規(guī)模HP篩查的最佳實(shí)踐方式。

2.2HP根除指征及最佳的HP篩查年齡

根據(jù)上述IARC報(bào)告的推薦，HP根除最好在HP感染的早期。如果在胃黏膜處于非萎縮階段根除HP感染，不僅能有效預(yù)防胃癌，還可預(yù)防由HP感染引起的消化不良和消化性潰瘍。但我國(guó)目前的HP根除指征卻并未推薦在胃癌預(yù)防效果最佳的非萎縮性胃炎階段進(jìn)行干預(yù)。多數(shù)專家建議在發(fā)生萎縮性胃炎或合并腸化生時(shí)根除HP，因?yàn)榇藭r(shí)根除不僅可改善胃黏膜炎癥，甚至可能逆轉(zhuǎn)黏膜萎縮、腸化生和基因不穩(wěn)，進(jìn)而預(yù)防胃癌的發(fā)生。然而也有研究顯示，對(duì)HP感染的慢性非萎縮性胃炎的患者，盡管HP根除不能顯著改善內(nèi)鏡下的糜爛評(píng)分，但能顯著改善患者臨床癥狀，減少炎癥評(píng)分。此外，日本有研究顯示，出于胃癌預(yù)防的目的，HP感染最佳的搜尋年齡為12～20歲，而我國(guó)感染后發(fā)生胃黏膜萎縮和腸化生的年齡尚不清楚。因此，探索適合我國(guó)人群的HP篩查目標(biāo)對(duì)象，是我國(guó)當(dāng)前流行病學(xué)研究急需確認(rèn)的。

2.3各地區(qū)HP感染率差異較大，有待更多的成本經(jīng)濟(jì)效益研究

在實(shí)施HP篩查和治療項(xiàng)目之前，我們還需考慮到我國(guó)的實(shí)際情況。我國(guó)人口眾多，各地區(qū)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不均衡，更有流行病學(xué)研究顯示，我國(guó)平均HP感染率高達(dá)56%，廣東地區(qū)HP感染率最低，為42.01%，西藏HP感染率最高，為84.62%。人群差異較大，HP感染率與地理環(huán)境密切相關(guān)，如果采取大人群HP篩查和根除治療，篩查和治療的成本巨大，其成本經(jīng)濟(jì)效益需要更多的相關(guān)研究進(jìn)一步確定。

2.4大范圍HP根除的不良影響

我國(guó)是抗菌藥物的使用大國(guó)，大范圍HP根除需考慮抗菌藥物普遍應(yīng)用引起的不良后果。近年來隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，抗生素耐藥株HP逐年增加，HP根除率日益下降，其中對(duì)甲硝唑耐藥的HP的根除率只有57.1%。如果大范圍地應(yīng)用抗菌藥物，可能會(huì)使普遍耐藥的問題更加嚴(yán)重。此外，有研究顯示，HP具有免疫調(diào)節(jié)作用，可以對(duì)抗過敏和慢性炎癥反應(yīng)，兒童期感染HP與降低哮喘和過敏的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。

3總結(jié)

IARC報(bào)告指出，雖然隨機(jī)臨床試驗(yàn)表明HP治療對(duì)于預(yù)防胃癌是有效的，HP篩查和治療也具有成本效益。但是各研究結(jié)果、成本效益分析和根除治療的不利影響的普遍適用性仍然不確定，故在探索人群的HP篩查和治療項(xiàng)目可能性的同時(shí)，還需考慮當(dāng)?shù)氐募膊∝?fù)擔(dān)，其他優(yōu)先衛(wèi)生項(xiàng)目和成本效益。日本于2013年將HP根除治療納入了國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，HP陽(yáng)性的慢性胃炎患者均接受根除治療，后續(xù)輔以定期內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)，成為世界上首個(gè)實(shí)施全民HP篩查和治療的國(guó)家?？紤]我國(guó)的實(shí)際情況，在實(shí)施HP篩查和治療項(xiàng)目之前，應(yīng)充分總結(jié)我國(guó)現(xiàn)有的胃癌高發(fā)現(xiàn)場(chǎng)HP篩查和治療的結(jié)果，同時(shí)開展更多有針對(duì)性的流行病學(xué)和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究，為科學(xué)決策提供依據(jù)。