李小龍+趙浩亮+韓建立

[摘要]目的 探討腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)（LSG）治療肥胖癥合并2型糖尿?。═2DM）的近期效果。方法 選取2013年4月～2015年5月在山西醫(yī)科大學(xué)附屬大醫(yī)院行LSG的12例肥胖癥合并T2DM患者為研究對(duì)象。術(shù)后隨訪6個(gè)月，比較患者手術(shù)前后體重、體重指數(shù)（BMI）、多余體重減少率（EWL%）、空腹血糖（FPG）、空腹胰島素（FINS）、胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）等相關(guān)指標(biāo)的變化情況。結(jié)果 12例患者均手術(shù)順利，無中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)后未見嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后1、3、6個(gè)月隨訪，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)患者的體重、BMI、FPG、FINS、HOMA-IR等均低于術(shù)前（P<0.05）；EWL%呈上升趨勢（P<0.05）。結(jié)論 LSG治療肥胖癥合并T2DM近期效果明顯。

[關(guān)鍵詞]腹腔鏡；袖狀胃切除術(shù)；肥胖癥；2型糖尿病

[中圖分類號(hào)] R656；R58 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）12（a）-0053-03

Latest effect observation of laparoscopic sleeve gastrectomy in treating obesity combined with type 2 diabetes mellitus

LI Xiao-long1 ZHAO Hao-liang2 HAN Jian-li2

1.Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，China；2.Department of General Surgery，Affiliated Dayi Hospital of Shanxi Medical University in Shanxi Province，Taiyuan 030031，China

[Abstract]Objective To explore the latest effect of laparoscopic sleeve gastrectomy （LSG） in treating obesity combined with type 2 diabetes mellitus.Methods 12 obesity patients combined with type 2 diabetes mellitus conducted LSG in Affiliated Dayi Hospital of Shanxi Medical University from April 2013 to May 2015 were selected.Followed-up for 6 months after operation，the changes of related index like weight，body mass index （BMI），excess weight loss rate （EWL%），fasting plasma glucose （FPG），fasting insulin （FINS） and homeostatic model assessment of insulin resistance （HOMA-IR） of patients before and after operation were compared.Results 12 cases operated successfully，no conversion to open surgery during operation and no serious complications were found after operation.Postoperative followed-up for 1，3 and 6 months，weight，BMI，F(xiàn)PG，F(xiàn)INS and HOMA-IR of patients at each time after operation was lower than that before operation （P<0.05）；EWL% was in upward trend （P<0.05）.Conclusion LSG in treating obesity combined with type 2 diabetes mellitus has effective latest effects.

[Key words]Laparoscopic；Sleeve gastrectomy；Obesity；Type 2 diabetes mellitus

肥胖癥是全球發(fā)病率最高的疾病之一，是指體內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)過剩導(dǎo)致脂肪堆積所致的復(fù)雜的慢性疾病。肥胖癥可引起多種相關(guān)代謝性疾病，其中最重要的為2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）。T2DM與肥胖密切關(guān)聯(lián)，現(xiàn)已成為全球嚴(yán)重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，作為常見病、多發(fā)病，醫(yī)學(xué)界對(duì)T2DM治療的探索從未停止。肥胖癥和T2DM等代謝性疾病的內(nèi)科治療很難獲得長期穩(wěn)定的效果，減肥手術(shù)通過多年的發(fā)展已被證明是治療肥胖癥行之有效的方法，其中腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）已成為最常用的減肥手術(shù)之一，減肥效果確切，同時(shí)伴隨的相關(guān)代謝性疾病也得到明顯改善，尤以T2DM為著[1]。本研究評(píng)價(jià)LSG治療肥胖癥合并T2DM的近期效果。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年4月～2015年5月山西醫(yī)科大學(xué)附屬大醫(yī)院行LSG手術(shù)的12例肥胖癥合并T2DM患者為研究對(duì)象。其中男性5例，女性7例；年齡18～65歲，平均（45.20±1.41）歲；體重85～160 kg，平均（110.60±24.04）kg；體重指數(shù)（BMI）35～51（38.63±6.97）kg/m2；空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）7.04～11.91（9.27±0.68）mmol/L；空腹胰島素（fasting insulin，F(xiàn)INS）為15.32～29.12（23.34±7.37）mmol/L；胰島素抵抗指數(shù)（homeostatic model assessment of insulin resistance，HOMA-IR）為9.51±3.42。納入標(biāo)準(zhǔn)：①BMI≥35 kg/m2或BMI≥30 kg/m2但合并肥胖相關(guān)代謝性疾病；②年齡18～65歲；③經(jīng)規(guī)范內(nèi)科治療>1年效果欠佳或不能耐受者；④患者了解相關(guān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并自愿承受術(shù)后生活習(xí)慣的改變[2]。

1.2術(shù)前評(píng)估

入院后仔細(xì)詢問并采集患者病史，同時(shí)完善相關(guān)生化檢查，如血脂、血糖、甲狀腺功能、肝功能、腎功能等；完善相關(guān)影像學(xué)檢查，如胸腹部彩超、胃鏡、上腹部CT、垂體CT等，并請(qǐng)心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、營養(yǎng)科、消化內(nèi)科等相關(guān)科室進(jìn)行會(huì)診，排除手術(shù)禁忌證，術(shù)前調(diào)整患者心肺功能，根據(jù)患者個(gè)體化差異制訂治療方案?；颊咴谛g(shù)前均進(jìn)行了充分的交流溝通，詳細(xì)告知LSG的手術(shù)步驟、優(yōu)缺點(diǎn)及術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的情況，均表示自愿接受該手術(shù)并簽署手術(shù)知情同意書，本研究方案已經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.3手術(shù)方法

患者全麻后，取頭高足低分腿仰臥位，左側(cè)略抬高10°～15°。采用四孔法（臍下緣穿刺孔為觀察孔，劍突下偏右及右鎖骨中線臍水平上5 cm穿刺孔為主操作孔，左鎖骨中線臍水平穿刺孔為輔助操作孔）建立氣腹，全腹探查后，沿著大彎側(cè)血管弓進(jìn)行游離，上至左膈肌腳，離斷胃短血管并充分游離胃底、胃后壁，向下游離至幽門上4～6 cm。置入39F支撐管，使用切割閉合器沿大彎側(cè)行袖狀胃切除，完整切除大彎側(cè)胃壁，保留殘胃容積約100 ml。檢查無滲漏或出血，經(jīng)臍部切口取出標(biāo)本并進(jìn)行切口黏合，置入腹腔引流管后逐層關(guān)腹，結(jié)束手術(shù)。

1.4觀察指標(biāo)

術(shù)后隨訪6個(gè)月詳細(xì)記錄患者的術(shù)中情況、手術(shù)時(shí)間、排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、住院天數(shù)及相關(guān)并發(fā)癥等情況。出院后均進(jìn)行門診及電話隨訪，分別記錄患者術(shù)前與術(shù)后1、3、6個(gè)月的體重、BMI、FPG、糖化血紅蛋白（HbA1c）及FINS水平，測算多余體重減少率（excess weight loss rate，EWL%）、HOMA-IR。

1.5療效評(píng)估

按照如下標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估手術(shù)治療T2DM的效果[2]：完全緩解，術(shù)后不需任何藥物治療或飲食控制即可長期保持FPG<7.0 mmol/L、HbA1c<6.5%、即刻血糖<11.1 mmol/L、口服葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)（oral glucose tolerance test，OGTT）2 h血糖<11.1 mmol/L；部分緩解，術(shù)后在降糖藥物減量的情況下仍可將HbA1c、FPG控制在正常范圍內(nèi)，或兩者雖高于正常值但較術(shù)前明顯降低（FPG下降≥1.39 mmol/L、HbA1c下降≥1.0%）；無效，術(shù)后的HbA1c、FPG和降糖藥物的使用方法與術(shù)前相比均無顯著變化。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1手術(shù)前后體重相關(guān)指標(biāo)變化的比較

術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的體重、BMI均顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而術(shù)后EWL%隨時(shí)間逐漸上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。至本研究隨訪截止時(shí)間，本組12例患者均未發(fā)生體重回升，也未出現(xiàn)體重過低的表現(xiàn)（表1）。

2.2手術(shù)前后血糖代謝相關(guān)指標(biāo)變化的比較

術(shù)后1、3、6個(gè)月的FPG、FINS、HOMA-IR均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。至術(shù)后6個(gè)月，本組12例患者中達(dá)到完全緩解10例（83.3%），部分緩解2例（16.7%）。

3討論

T2DM作為經(jīng)典內(nèi)科疾病，與肥胖癥關(guān)系密切，兩者的患病率正隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的穩(wěn)步發(fā)展、人民生活方式的改變及人口老齡化而呈現(xiàn)出迅速增長的態(tài)勢。據(jù)WHO預(yù)計(jì)，到2025年全球世界范圍內(nèi)將有>3億糖尿病患者，超過現(xiàn)有患者1倍以上。T2DM的發(fā)病正逐漸趨向年青化、低齡化，兒童青少年中的發(fā)病率也呈現(xiàn)出逐年遞增的趨勢。糖尿病早已成為世界性公共問題，嚴(yán)重威脅著人類的健康狀況，是繼心腦血管疾病、腫瘤之后的第三大致殘、致死性疾病，給個(gè)人、家庭、社會(huì)帶來不可估量的負(fù)擔(dān)。1995年我國原衛(wèi)生部已制定了為糖尿病防治工作的綱要，收效顯著。就現(xiàn)有醫(yī)學(xué)技術(shù)水平，尚未完全闡明糖尿病的病因和發(fā)病機(jī)制。T2DM并不是單一病因所引發(fā)的疾病，而是由多種復(fù)雜病因（遺傳因素與環(huán)境因素、胰島素抵抗和β細(xì)胞細(xì)胞功能缺陷、葡萄糖毒性和脂毒性等）所引起的代謝綜合征。胰尾部胰島β細(xì)胞合成并分泌胰島素，到達(dá)各部位的靶細(xì)胞并結(jié)合特異性受體而發(fā)揮降糖作用，在胰島素由胰島分泌到起作用的這個(gè)過程中，任何一個(gè)環(huán)節(jié)異常均可導(dǎo)致糖尿病的發(fā)生。

由于肥胖癥合并T2DM有著較高的發(fā)病率，缺乏明確的病因治療方案，同時(shí)患者可能承擔(dān)過度的醫(yī)療保健支出，并面臨過早致殘、致死的風(fēng)險(xiǎn)。傳統(tǒng)飲食、運(yùn)動(dòng)及藥物療法效果并不顯著，并不能使糖尿病獲得長期緩解或治愈。LSG作為目前最常用的減肥手術(shù)方法之一，尤其對(duì)肥胖癥合并糖尿病患者有著不可替代的治療效果[3]，在明顯減肥的同時(shí)，降糖效果確切，亦可預(yù)防其他相關(guān)合并癥的出現(xiàn)，其安全性及有效性已得到證實(shí)[4]。

目前認(rèn)為LSG治療T2DM的機(jī)制可能與以下幾方面有關(guān)：①減小胃容積，限制飲食攝入；②切除部分胃底，降低術(shù)后血漿Ghrelin水平，T2DM緩解過程中Ghrelin水平下降起了極其重要的作用[5]；③通過術(shù)后胃排空的加快[6]，進(jìn)而影響葡萄糖依賴性促胰島素激素、血漿酪酪肽、胰高血糖素樣肽-1等腸道激素的分泌水平，進(jìn)而影響腸-胰島軸而發(fā)揮作用[7]。通過以上所述諸因素的綜合作用，進(jìn)而使T2DM獲得長期緩解或治愈。LSG對(duì)于T2DM治療的確切機(jī)制仍未全部闡明，仍需深入研究探討。

本組研究對(duì)象均為肥胖癥合并T2DM，至術(shù)后6個(gè)月T2DM臨床完全緩解10例（78.9%），與國外報(bào)道效果相當(dāng)。已有相關(guān)資料[8-9]表明，低BMI肥胖癥合并T2DM的患者術(shù)后亦可獲得良好效果。許多臨床代謝外科醫(yī)生注意到，肥胖癥合并T2DM患者術(shù)后體重未出現(xiàn)明顯下降前，血糖水平已出現(xiàn)較為顯著的改善，從另一方面反映出血糖水平的改善可以不依賴于體重的控制而是通過影響腸-胰島軸治愈T2DM[10]。目前國內(nèi)針對(duì)低BMI合并T2DM患者的手術(shù)治療的隨訪報(bào)道較少，目前對(duì)于低BMI合并T2DM患者的外科治療仍需探索科學(xué)的手術(shù)方式，并進(jìn)一步根據(jù)患者的BMI制訂出個(gè)體化的治療方案[11-12]。

本研究結(jié)果顯示，LSG減肥降糖效果確切，安全可控，短期療效滿意，對(duì)于非病態(tài)性肥胖癥合并T2DM患者的療效還有待手術(shù)例數(shù)的增加來進(jìn)一步探討。

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