李云園+李維卿+馬小梅+徐蓉蓉+夏春燕

[摘要]目的 探討第四腦室形成菊形團的膠質(zhì)神經(jīng)元腫瘤（RGNT）患者的臨床病理特點、影像學(xué)改變及鑒別診斷，旨在提高對該病變的認識。方法 回顧性分析2007年11月～2015年7月我院3例RGNT患者的臨床、影像及病理學(xué)資料，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻。結(jié)果 患者均為男性，年齡14～26歲，平均19歲，臨床表現(xiàn)有眩暈、嘔吐、共濟失調(diào)等，MRI檢查示病變均位于第四腦室，T1WI呈稍低信號影、T2WI呈高信號影。組織學(xué)上腫瘤具有特征性的雙相結(jié)構(gòu)[神經(jīng)細胞和膠質(zhì)結(jié)構(gòu)以及小而一致的神經(jīng)細胞形成菊形團和（或）血管周圍假菊形團]，膠質(zhì)結(jié)構(gòu)絕大部分區(qū)域表現(xiàn)為毛細胞型星形細胞瘤的形態(tài)。結(jié)論 RGNT是一種生長緩慢、罕見的腫瘤，以第四腦室多見，有其獨特的組織形態(tài)，目前以手術(shù)完整切除為主要治療方法，術(shù)后應(yīng)密切隨訪。

[關(guān)鍵詞]腦室腫瘤；膠質(zhì)神經(jīng)元腫瘤；第四腦室；菊形團形成；病理特征

[中圖分類號] R739.41 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）12（c）-0011-04

Clinical and pathological observation on the rosette-forming glioneuronal tumor of the fourth ventricle

LI Yun-yuan LI Wei-qing MA Xiao-mei XU Rong-rong XIA Chun-yan

Department of Pathology，Changzheng Hospital of the Second Military Medical University，Shanghai 200003，China

[Abstract]Objective To explore clinical pathological characteristics，imaging changes and differential diagnosis of rosette-forming glioneuronal tumor （RGNT） in the fourth ventricle for improving the understanding of the disease.Methods The clinical，radiological，and pathological features of the three patients with RGNT in our hospital from November 2007 to July 2015 were analyzed retrospectively，and the relevant literature were reviewed.Results All the patients were male with a mean age of 19 years （from 14 to 26）.The clinical symptoms included dizziness，vomiting，ataxia and so on.MRI revealed hypo-intensity on T1-weighted image，hyper-intensity on T2-weighted image.Histopathological findings showed the typical biphasic feature with neurocytic and glial architecture.The neoplastic tissue consisted of small cells with round nuclei resembling neurocytes often arranged to form neurocytic rosettes or perivascular rosettes radiating around central capillaries.The glial component tended to exhibit pilocytic astrocytoma like morphology with long，hair-like processes.Conclusion RGNT in the fourth ventricle is a rare and slow growth neoplasm.The tumor often occur in the fourth ventricle，with its unique histological，immunohistochemical features.Current management has relied on surgery，and postoperative long-term close follow-up is needed.

第四腦室形成菊形團的膠質(zhì)神經(jīng)元腫瘤（rosette-forming glioneuronal tumor，RGNT）是WHO（2007）中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類中新獨立分類的腫瘤，好發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的中線，組織學(xué)上表現(xiàn)為神經(jīng)細胞和膠質(zhì)成分共存，含神經(jīng)細胞性菊形團和（或）圍血管假菊形團結(jié)構(gòu)及毛細胞型星形細胞瘤成分。自2002年Komori等[1]報道首例以來，目前已有多篇相關(guān)病例的報道[2-12]，但國內(nèi)報道較少。由于RGNT缺乏特征性影像學(xué)表現(xiàn)，在組織學(xué)檢查時可見多種復(fù)雜構(gòu)象，若腫瘤發(fā)生于非典型部位，極易被誤診為毛細胞型星形細胞瘤或神經(jīng)細胞瘤，是臨床診斷與治療的難點[13]。本研究報道3例RGNT并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻，探討該腫瘤的臨床特點、影像學(xué)改變、組織學(xué)特征、治療和預(yù)后等，以期提高臨床對該病變的診斷與鑒別診斷能力。

1資料與方法

1.1一般資料

3例患者均為2007年11月～2015年7月上海長征醫(yī)院神經(jīng)外科的手術(shù)病例，患者均行腫瘤全切術(shù)。

1.2方法

送檢組織采用4%中性甲醛液固定，常規(guī)石蠟包埋、切片、HE染色。免疫組化采用MaxVision兩步法，Syn（克隆號SYP02）、GFAP（克隆號GA-5）、S100（克隆號4C4.9）、NSE（克隆號E27）、NeuN（克隆號A60）、Vimentin（克隆號SP20）、IDH1（克隆號H09）、Ki67（克隆號MIB-1）等均為即用型，Vimentin為兔抗人單克隆抗體，其余抗體均為鼠抗人單克隆抗體；所有抗體均購自福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司。

1.3觀察指標

觀察患者的臨床及影像學(xué)特征以及巨檢、鏡檢、免疫組化特征。

2結(jié)果

2.1臨床及影像學(xué)特征分析

患者年齡為14～26歲，平均19歲，均為男性。臨床表現(xiàn)有不同程度的眩暈、惡心、嘔吐、共濟失調(diào)及視物重影等。MRI檢查顯示，3例RGNT均位于第四腦室，T1WI呈稍低信號影（圖1a）、T2WI呈高信號影，增強后見不均勻強化，伴有囊性變（圖1b）。腫瘤直徑2.0～4.0 cm，平均2.7 cm（表1）。

2.2巨檢特征分析

腫瘤實性，灰白、灰黃、局部暗紅色，部分囊性變，內(nèi)容物為膠凍樣或淡黃色液體。

2.3鏡檢特征分析

腫瘤主要有兩種成分，一種是大小較一致的神經(jīng)細胞，形成菊形團和（或）以血管為中心的假菊形團，中央為嗜酸性物質(zhì)，菊形團多是單層細胞圍繞形成（圖2a），或形成微囊狀結(jié)構(gòu)，內(nèi)容淡粉紅色物，囊內(nèi)未見明顯細胞成分；另一種以膠質(zhì)成分為主，絕大部分區(qū)域表現(xiàn)為毛細胞型星形細胞瘤的形態(tài)，可見Rosenthal纖維和嗜酸性顆粒小體，也可見少突膠質(zhì)細胞瘤樣和纖維型星形細胞瘤樣成分（圖2b）。血管形態(tài)復(fù)雜，可為薄壁分支狀血管、厚壁血管或透明變性，也可見血管栓塞和腎小球樣結(jié)構(gòu)（圖2c）。

2.4免疫組化分析

Syn（菊形團+）（圖3a），S100、GFAP（膠質(zhì)成分+）（圖3b），NeuN、NSE（個別細胞+）（圖3c），Vimentin（+），Ki67的陽性率均<3%；IDH1（-）。病理診斷：3例均為第四腦室形成菊形團的RGNT。

3討論

RGNT是一種神經(jīng)膠質(zhì)成分混合存在的腫瘤，WHO Ⅰ級，有良好的組織學(xué)特點及生物學(xué)行為，在WHO（2007）中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類中有詳細闡述。此類腫瘤相對罕見，有其獨特的臨床、影像學(xué)及病理形態(tài)特征。

3.1臨床特征

RGNT多見于年輕人，常見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的中線部位，可延伸至第四腦室和（或）中腦導(dǎo)水管，并可影響鄰近下丘腦、小腦蚓部、松果體區(qū)、鞍區(qū)，還可以同時發(fā)生于第三腦室和側(cè)腦室，這可能是腦脊液播散的結(jié)果[14-16]。根據(jù)文獻總結(jié)，發(fā)生于第四腦室患者的發(fā)病年齡為6～74歲，平均29.7歲；多為青年人，男∶女為39∶32[2]。本病的常見臨床表現(xiàn)有頭痛、頭暈、共濟失調(diào)等，少數(shù)病例無癥狀，一般無急性的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。本文報道的3例患者均為男性，年齡14～26歲，平均19歲，臨床表現(xiàn)有眩暈、嘔吐、共濟失調(diào)、視物重影等。

3.2影像學(xué)特征

MRI典型表現(xiàn)為界限相對清楚的實性或囊性或囊實性占位性病變，T1WI呈低信號、T2WI呈稍高信號，可局灶或多灶性增強，繼發(fā)腦水腫。本文報道的3例均位于第四腦室，T1WI呈低信號影、T2WI呈高信號影，增強后見不均勻強化；3例均有囊性變。

3.3組織學(xué)特征

RGNT常局限性生長，偶可見侵及腦干和（或）腦實質(zhì)[17]，具有特征性的雙向結(jié)構(gòu)（神經(jīng)細胞和膠質(zhì)結(jié)構(gòu)）。主要特點：①大小較一致的神經(jīng)細胞，形成神經(jīng)菊形團和（或）假菊形團，中央為嗜酸性物質(zhì)，假菊形團是纖細的瘤細胞突起放射狀排列在血管周圍；神經(jīng)細胞核圓形，染色質(zhì)顆粒狀，核仁不明顯，胞漿少，胞突纖細，可存在于部分為微囊的黏液狀基質(zhì)中。②膠質(zhì)成分顯著，主要表現(xiàn)為毛細胞型星形細胞瘤的形態(tài)，可見Rosenthal纖維、嗜酸性顆粒小體、微鈣化及含鐵血黃素沉積；瘤細胞呈梭形、星形，核卵圓形，染色質(zhì)中等，胞突可形成緊密或松散的纖維狀背景；在微囊狀的區(qū)域可見少突膠質(zhì)樣細胞，偶見核周空暈。③血管形態(tài)復(fù)雜，有新生薄壁分支狀血管和腎小球樣結(jié)構(gòu)，有厚壁血管，管壁纖維化、玻璃樣變性。④一般無核分裂象和壞死，偶見神經(jīng)節(jié)細胞，周圍腦組織變化不明顯。根據(jù)組織學(xué)等特點，推測RGNT可能起源于幕下室管膜原始的具有分化潛能的間質(zhì)細胞，即成熟哺乳動物腦室周圍發(fā)生基質(zhì)的殘留[18]。本文報道的3例均具備RGNT典型的組織學(xué)特征。

3.4免疫組化

神經(jīng)菊形團或假菊形團Syn陽性，腫瘤性神經(jīng)細胞的胞質(zhì)突起也可表達MAP2和NSE；膠質(zhì)成分GFAP和S100陽性，菊形團和假菊形團陰性；Ki67標記指數(shù)通常較低，3例均<3%。染色體突變的報道僅有2例，F(xiàn)GFR1突變與RGNT的關(guān)系仍在進一步研究中[1，19]。

3.5鑒別診斷

①胚胎發(fā)育不良性神經(jīng)上皮腫瘤（DNT）：常在20歲前出現(xiàn)部分癲癇伴或不伴繼發(fā)性泛化性發(fā)作，無進行性神經(jīng)缺陷；MRI清晰顯示幕上DNT病變皮層局部解剖情況，無占位效應(yīng)及瘤周水腫；組織學(xué)典型特征是“特殊的膠質(zhì)神經(jīng)元成分”，即由少突膠質(zhì)樣細胞沿著軸突束排列，形成與皮質(zhì)表面垂直的柱形結(jié)構(gòu)；正常形態(tài)的神經(jīng)元漂浮在淡嗜酸性的間隙中，可見散在分布的GFAP陽性星芒狀細胞[20]。②毛細胞型星形細胞瘤：20歲前多見，好發(fā)部位有視神經(jīng)、視交叉/下丘腦、丘腦和基底節(jié)；CT或MRI均表現(xiàn)為界清、對比增強病灶，少數(shù)見鈣化；具有雙相組織學(xué)特點，含Rosenthal纖維的密集的雙極性細胞區(qū)，也含有微囊和嗜酸性顆粒小體/透明滴的多極性細胞區(qū)，但無神經(jīng)菊形團和（或）圍繞血管的假菊形團。③少突膠質(zhì)細胞瘤：多見于成人，主要位于大腦半球；MRI示T1WI低信號，T2WI高信號，周圍水腫不明顯。組織學(xué)特點：瘤細胞中等密度、形態(tài)單一，核圓、核周有空暈；可見分枝狀毛細血管網(wǎng)及微鈣化、黏液/囊性變；無菊形團結(jié)構(gòu)。④中樞神經(jīng)細胞瘤：多見于年輕人，主要位于側(cè)腦室、第三腦室；MRI示界清病灶，T1WI低信號、T2WI高信號，增強后明顯強化。組織學(xué)特點：大小一致的圓形的瘤細胞構(gòu)成，伴神經(jīng)元分化；其他特點包括少突膠質(zhì)瘤樣的蜂窩狀結(jié)構(gòu)；不規(guī)則菊形團或圍繞血管的假菊形團，有分枝狀毛細血管。免疫組化：Syn在神經(jīng)氈彌漫（+），纖維帶和血管周圍無細胞區(qū)陽性具有診斷價值，NeuN（+）。⑤松果體細胞瘤：好發(fā)于成人的松果體；MRI示病灶界清，T1WI呈低或等強度信號，T2WI呈均勻增強信號。組織學(xué)特點：瘤細胞相對較小、大小一致，核圓或橢圓形，核仁不明顯，染色質(zhì)細，漿均勻紅染，排列成片狀或分葉狀，可見菊形團，由豐富、纖細的瘤細胞突起構(gòu)成。

3.6治療與預(yù)后

RGNT目前以手術(shù)完整切除為主要治療方法，預(yù)后相對較好，部分患者術(shù)后出現(xiàn)殘疾或功能障礙，可能與發(fā)病部位相關(guān)。本文報道的3例患者隨訪期間均無復(fù)發(fā)等不良狀況。

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[Key words]Ventricle tumor；Glioneuronal tumor；The fourth ventricle；Rosette-forming；Pathological feature