陳平君+王霞+黃小紅

摘要]目的 對(duì)比研究老年高血壓并骨質(zhì)疏松患者口服依那普利聯(lián)合碳酸D3對(duì)骨密度的效果。方法 選擇2014年5月～2015年12月我院老年高血壓并骨質(zhì)疏松患者63例為研究對(duì)象，隨機(jī)、雙盲分為A組（n=32）和B組（n=31）。A組患者口服依那普利+碳酸鈣D3，B組口服碳酸鈣D3。兩組觀察1年，測(cè)定治療前及治療后3、6、9、12個(gè)月的血清25-羥維生素D[25（OH）D]水平、血鈣、磷、堿性磷酸酶（ALP）、甲狀旁腺激素（PTH）、骨鈣素水平，測(cè)定治療前后的骨密度值[腰椎L1～4和股骨頸（Neck）]。結(jié)果 兩組各血清參數(shù)基線值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后12個(gè)月兩組的總血清25（OH）D水平均呈上升趨勢(shì)，治療后9、12個(gè)月較基線值顯著升高，但兩組25（OH）D水平均低于正常值30 ng/ml；兩組25（OH）D水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后12個(gè)月，兩組血清Ca2+水平均有不同程度升高，均在正常范圍內(nèi)，無(wú)高鈣血癥發(fā)生；A組、B組治療后6、9、12個(gè)月較基線值顯著升高（P<0.05）；兩組血清Ca2+水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。骨鈣素、PTH、ALP、P較基線值均無(wú)明顯變化，兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。A組治療后1年的L1～4骨密度值較治療前顯著升高（P<0.01）；B組治療后1年的L1～4骨密度值較治療前無(wú)明顯變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組治療后1年的L1～4骨密度值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。Neck組內(nèi)組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 老年高血壓并骨質(zhì)疏松患者給予口服依那普利和碳酸鈣D3治療后1年，較單純口服碳酸鈣D3骨密度值顯著上升。

[關(guān)鍵詞]高血壓；骨質(zhì)疏松；骨密度；依那普利

[中圖分類號(hào)] R544.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）12（a）-0028-04

Effect of Enalapril combined with calcium carbonate vitamine D3 on bone mineral density of elderly patients with essential hypertension and osteoporsis

CHEN Ping-jun WANG Xia HUANG Xiao-hong

Department of Geriatrics，the First People′s Hospital of Jiujiang City in Jiangxi Province，Jiujiang 332000，China

[Abstract]Objective To observe the effect of Enalapril combined with calcium carbonate vitamine D3 on bone mineral density（BMD） of the elderly patients with essential hypertension and osteoporosis.Methods From May 2014 to December 2015，a total of 63 elderly patients with essential hypertension and osteoporosis in our hospital were selected as study object and randomly and double-blindly divided into group A （n=32） treated by Enalapril with calcium carbonate vitamine D3 and group B （n=31） without Enalapril.The two groups were observed for one year，the levels of 25-OH-vitamin D，serum calcium （Ca2+），serum phosphorus （P），alkaline phosphatase （ALP），parathyroid hormone （PTH），osteocalcin were measured before and 3，6，9，12 months after treatment.Bone mineral density （BMD） of lumbar vertebrae and neck were measured before and after treatment.Results There was no significant difference in baseline values of serum parameters between two groups （P>0.05）.The total serum 25-OH-vitamin D levels in two groups were increased 12 months after treatment，and which 9 and 12 months after treatment was significantly higher than the baseline values，however，the levels of 25-OH-vitamin D in two groups were lower than normal value（30 ng/ml），there was no significnt statistical difference in the levels of 25-OH-vitamin D between two groups（P>0.05）.12 months after treatment，serum Ca2+ levels of two groups were elevated and within the normal range，no hypercalcemia occurred；serum Ca2+ levels of two groups 6，9 and 12 months after treatment compared to the baseline values were significantly increased （P<0.05）；there was no statistically significant difference in serum Ca2+ levels oftwo groups （P>0.05）.Osteocalcin，PTH，ALP，P compared with baseline values did not change significantly，there was no significant difference between two groups （P>0.05）.BMD （L1-4） value after treatment for one year in group A was significantly higher than that before treatment （P<0.01）；BMD value after treatment for one year in B group compared with before treatment had no obvious change （P>0.05）；after treatment for one year，BMD （L1-4） between two groups were compared，and the difference was statistically significant （P<0.05）.BMD （neck） values after treatment for one year in two groups were no higher than before，and there was no statistical difference in BMD （neck） between two groups （P>0.05）.Conclusion BMD value was obviously increased in the elderly patient with essential hypertension and osteoporosis who have taken Enalapril and calcium carbonate vitamine D3 after treatment for one year.

[Key words]Essential hypertension；Osteoporosis；Bone mineral density；Enalapril

腎素-血管緊張素系統(tǒng)（renin-angiotensin system，RAS）存在于骨組織并參與骨代謝疾病的發(fā)病過(guò)程。血管緊張素（angiotensin，Ang）Ⅰ與Ⅱ與骨質(zhì)疏松發(fā)生密切相關(guān)，AngⅡ激動(dòng)過(guò)氧化物酶體增殖物激動(dòng)劑受體使骨吸收增加而骨形成減少[1]。多數(shù)研究者一致認(rèn)為RAS抑制劑可增加骨形成，減少骨量丟失，然而臨床研究血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）對(duì)骨密度（bone mineral density，BMD）的作用存在不一致性。本研究選擇我院住院及門診高血壓并骨質(zhì)疏松患者為研究對(duì)象，旨在探討依那普利聯(lián)合維生素D3對(duì)BMD的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象

選擇2014年5月～2015年12月我科住院及門診的63例老年高血壓并骨質(zhì)疏松患者為研究對(duì)象，年齡67.5～85.8歲，平均77.3歲，隨機(jī)、雙盲分成A組和B組。A組32例中，男22例，女10例；年齡67.5～82.7歲，平均75.3歲。B組31例中，男18例，女13例；年齡69.6～85.8歲，平均76.1歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：①符合中國(guó)高血壓防治指南（2010版）之原發(fā)性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg。②BMD測(cè)定標(biāo)準(zhǔn)，參照WHO推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)，基于雙能X線吸收法（DXA）測(cè)定。BMD值低于同性別、同種族正常成人的骨峰值<1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差屬正常，降低1～2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為骨量低下（骨量減少），降低程度>2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為骨質(zhì)疏松癥，即BMD≥-1 SD為正常，-2.5 SD

排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性高血壓；繼發(fā)性骨質(zhì)疏松；有腫瘤或Paget?。ɑ涡怨茄祝?；患有糖尿病、甲亢、甲旁亢等內(nèi)分泌性疾??；患有卵巢及子宮切除術(shù)等影響骨代謝疾病者；半年內(nèi)曾使用過(guò)激素或其他影響骨代謝的藥物者；不愿參加干預(yù)及隨訪者。

1.2研究方法

所有病例均進(jìn)行常規(guī)項(xiàng)目檢查：①測(cè)血壓、體重、血常規(guī)、生化等。②BMD測(cè)定，采用美國(guó)進(jìn)口雙光能X線骨密度檢測(cè)儀（型號(hào)：DPX-NT）對(duì)所有患者進(jìn)行腰椎L1～4和股骨頸（neck）BMD測(cè)量。采用羅氏化學(xué)發(fā)光法測(cè)定血清25（OH）D水平，并測(cè)定骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)[鈣、磷、堿性磷酸酶（ALP）、甲狀旁腺激素（PTH）]。③A組患者口服依那普利（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)江蘇制藥股份有限公司）+碳酸鈣D3，B組單純口服碳酸鈣D3。兩組觀察1年，測(cè)定治療前及治療后3、6、9、12個(gè)月的血清指標(biāo)及治療前后的BMD情況（腰椎L1～4和股骨頸BMD測(cè)量）。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組血清指標(biāo)基線值的比較

兩組各血清參數(shù)基線值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。2.2兩組治療前后血清骨代謝指標(biāo)情況的比較

兩組治療后3、6、9、12個(gè)月總血清25（OH）D水平均呈上升趨勢(shì)，治療后9、12個(gè)月較基線值顯著升高（P<0.05），但兩組25（OH）D平均水平均低于正常值30 ng/ml；兩組25（OH）D水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后12個(gè)月，兩組血清Ca2+水平均有不同程度升高，均在正常范圍內(nèi)，無(wú)高鈣血癥發(fā)生；A組、B組治療后6、9、12個(gè)月較基線值顯著升高（P<0.05）；兩組血清Ca2+水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。骨鈣素、PTH、ALP、P較基線值均無(wú)明顯變化，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組BMD值治療前后的比較

A組治療后1年的L1～4 BMD值較治療前顯著升高（P<0.01）；兩組治療后1年的L1～4 BMD值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。B組治療后1年的L1～4 BMD值較治療前無(wú)明顯變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。neck組內(nèi)組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

3討論

高血壓和骨質(zhì)疏松是老年患者中常見(jiàn)共存疾病，在與非高血壓患者的對(duì)比研究中認(rèn)為合并高血壓的患者易患骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)性增加[3-4]。交感神經(jīng)興奮釋放兒茶酚胺，導(dǎo)致血壓升高，通過(guò)刺激成骨細(xì)胞，對(duì)骨代謝有負(fù)性調(diào)節(jié)作用[5]。同時(shí)近年來(lái)不斷有研究[6-8]表明降壓藥物在控制血壓的同時(shí)，對(duì)骨質(zhì)疏松癥具有一定的改善作用。其中發(fā)現(xiàn)RAS存在于骨組織并參與骨代謝疾病的發(fā)病過(guò)程[9-10]。AngⅡ能通過(guò)ERK信號(hào)通路和cAMP信號(hào)途徑誘導(dǎo)成骨細(xì)胞表達(dá)核因子κB受體活化因子配體，損害成骨細(xì)胞，增加破骨細(xì)胞數(shù)量，最終骨量下降，骨微結(jié)構(gòu)破壞[11-12]。AngⅡ也可能通過(guò)降低離子鈣和增加甲狀旁腺激素水平影響鈣代謝。由于骨組織RAS的活性升高，其活性肽AngⅡ的生成增加，AngⅡ顯著增加多核破骨細(xì)胞與成骨細(xì)胞通過(guò)細(xì)胞外蛋白激酶RANKL表達(dá)上調(diào)[13]。ACEI可抑制AngⅠ并阻止AngⅠ轉(zhuǎn)換成AngⅡ，使AngⅡ水平下降，從而使BMD增加。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)ACEI可使骨組織ACE、AngⅡ、腎素等RAS組分的蛋白表達(dá)水平都明顯降低，可明顯提高血磷和血清骨鈣素（骨形成指標(biāo)）水平，具有潛在的調(diào)控骨轉(zhuǎn)換速率的作用。

多項(xiàng)臨床研究[14-16]數(shù)據(jù)顯示，ACEI可以在改善BMD方面發(fā)揮積極作用。同時(shí)國(guó)內(nèi)在ACEI應(yīng)用動(dòng)物小鼠試驗(yàn)中也得出ACEI能部分改善骨組織的負(fù)轉(zhuǎn)換狀態(tài)，有助于骨質(zhì)疏松的治療[17]。一項(xiàng)流行病學(xué)研究和對(duì)老年人開展的橫斷面研究[18]，發(fā)現(xiàn)ACEI具有增加骨量和降低骨折風(fēng)險(xiǎn)的作用。本文選擇對(duì)象為年齡>67歲的老年患者，對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，骨質(zhì)疏松患者聯(lián)合服用依那普利片和碳酸鈣D3后，A組股骨頸BMD明顯提高，進(jìn)一步支持ACEI可改善骨質(zhì)疏松，降低骨折風(fēng)險(xiǎn)的論點(diǎn)。本文兩組維生素D水平盡管較基線值升高，但仍低于正常水平值30 ng/ml，可能與口服維生素D劑量不足、老年患者胃腸吸收相關(guān)。ALP和骨保護(hù)素是反映骨形成的兩個(gè)重要指標(biāo)，兩者的提高可抑制骨吸收，促進(jìn)骨形成。本文兩組血清鈣水平較治療前明顯升高，無(wú)一例高鈣血癥，無(wú)任何不良反應(yīng)事件發(fā)生。

依那普利聯(lián)合碳酸鈣D3干預(yù)研究1年后，A組的BMD值有顯著上升。依那普利在治療高血壓的同時(shí)，可能有效地發(fā)揮對(duì)骨質(zhì)疏松癥的改善作用，但還需要進(jìn)一步臨床研究證實(shí)其產(chǎn)生的效益。

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