姜濤 董芳

雙相障礙，也稱“雙相情感障礙”，屬于心境障礙的一種類型，是以情緒問題為核心表現(xiàn)的一類精神疾病。所謂“雙相”，是相對于“單相抑郁”而言，這類疾病既有躁狂發(fā)作又有抑郁發(fā)作，因此，過去也稱“躁郁癥”。因為躁狂發(fā)作前往往有輕微和短暫的抑郁發(fā)作，所以，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，只要有躁狂發(fā)作就是雙相障礙，只有抑郁發(fā)作的才是單相障礙。

能預(yù)示疾病全面發(fā)作的一些早期癥狀和體征，在醫(yī)學(xué)上有個專業(yè)術(shù)語，叫前驅(qū)期癥狀，這是針對雙相障礙的預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)而提出的概念，主要是指一次抑郁或躁狂完全發(fā)作之前一段癥狀特點突出的時期，包括認(rèn)知、情感和行為等方面的早期癥狀和特征，這些癥狀的出現(xiàn)預(yù)示著該疾病即將全面發(fā)作。

有研究顯示，一半以上的雙相障礙患者都有前驅(qū)期，而前驅(qū)期的時間從20天到幾個月甚至幾年不等。該疾病的復(fù)發(fā)同樣具有前驅(qū)期，躁狂復(fù)發(fā)的各種前驅(qū)癥狀的出現(xiàn)率在16%～21%之間，前驅(qū)期為20天左右，抑郁復(fù)發(fā)的各種前驅(qū)癥狀的出現(xiàn)率在10%～15%之間，前驅(qū)期為42天左右。對于出現(xiàn)前驅(qū)期癥狀的個體，及時進(jìn)行干預(yù)能預(yù)防疾病的完全發(fā)作。但是，即使在復(fù)發(fā)的患者中，仍有將近三分之一的患者認(rèn)識不到前驅(qū)癥狀，首次發(fā)作的患者和家屬則幾乎沒有人能識別這些異常，從而導(dǎo)致了治療的延誤。那么，雙相障礙到底有哪些前驅(qū)期癥狀呢？讓我們先看幾個病例。

病例1

薛某，男，18歲，高中學(xué)生。患者近一年厭學(xué)，學(xué)習(xí)成績明顯下降；半年前出現(xiàn)心煩、發(fā)脾氣，話少、不與同學(xué)以及父母交流等狀況；進(jìn)而人變得懶惰、不料理個人生活起居、直至發(fā)展到不去上學(xué)。一個月前在當(dāng)?shù)鼐驮\，被診斷為抑郁癥，醫(yī)生給予抗抑郁藥物治療，服用一周后開始話多、精力旺盛，信心十足，勵志要考清華大學(xué)。追問其父母關(guān)于患者幼年情況以及家庭情況，得知患者剛上小學(xué)時老師便反映孩子上課注意力不集中，小動作多，愛招惹其他同學(xué)，經(jīng)常被老師請家長解決與同學(xué)的矛盾，在家常因父母不滿足他的要求而發(fā)脾氣，自幼睡覺時入睡所需時間長。另外，據(jù)了解，患者的舅舅患有雙相障礙，姥姥患有抑郁癥。

病例2

林某，女，28歲，審計人員。因“話多、興奮、沖動、發(fā)脾氣一周”入院，被診斷為“躁狂發(fā)作”，經(jīng)治療后恢復(fù)如常。患者恢復(fù)后對醫(yī)生講，發(fā)病前的最早表現(xiàn)是不能深入思考，導(dǎo)致工作能力受損，審的幾個項目都有問題，但自己未能發(fā)現(xiàn)，回想原因，一方面是當(dāng)時過于樂觀，看報告時總覺得什么都好，什么都沒問題；另一方面注意力不能集中，特別容易隨周圍環(huán)境轉(zhuǎn)移。

病例3

徐某，女，25歲，電臺主持人?；颊咧靶愿衿珒?nèi)向、溫順、低調(diào)、乖巧。22歲參加工作之后變得開朗起來，工作中表現(xiàn)積極，伶牙俐齒，對同事大方，愛送同事東西、請同事吃飯，深得領(lǐng)導(dǎo)同事喜愛。一年前，患者對同事稱自己做煙草生意掙了幾百萬，讓大家一起投資，因患者平素人緣好，而且患者確實有家人在煙草公司工作，多個同事拿出積蓄投資。一年后，幾個同事發(fā)現(xiàn)不對，問她要錢未果，便將其告上法庭。收到傳票后，患者突然不語、不動、不吃飯，家人將其送入精神病院。而患者集資的幾千萬分文不剩，不知去向。

病例4

王某，男，37歲，農(nóng)民。因“少語、少動一年”前來就診。十幾年前，患者家里窮，找不到對象，患者母親因此郁郁而終，上吊身亡；母親去世不久，兩個姐姐漸漸感覺渾身無力，每天躺在床上，最后先后自殺；隨后，患者的表哥，一個原本精壯的中年人，也變得越來越懶，從懶得干活，到懶得動、懶得說話、懶得吃飯，最后飯到嘴邊也不吃，最終家人放棄，不久躺在屋里死了。

通過以上幾個病例，我們可以歸結(jié)出雙相障礙的前驅(qū)期癥狀包括如下幾個方面：

1情感癥狀

既然雙相障礙的核心是情緒問題，那么，情感癥狀在前驅(qū)期的表現(xiàn)也是最突出的。尤其是抑郁發(fā)作前的患者，最常見的前驅(qū)癥狀是情緒變化，如，情緒不穩(wěn)定、心煩、悲傷、精神不振、易激惹、焦慮。躁狂發(fā)作的前驅(qū)期同樣伴有情緒障礙，雖然不一定是首要癥狀，可能表現(xiàn)為心情愉悅，如病例2中患者描述的過于樂觀。也有些患者表現(xiàn)為易激惹，動不動便發(fā)脾氣，憤世嫉俗。有研究認(rèn)為，雙相障礙主要的前驅(qū)期癥狀依次為情緒不穩(wěn)定、抑郁情緒、思維聯(lián)想快、煩躁、易激惹、焦慮，可見，情緒不穩(wěn)定是預(yù)測發(fā)病的最強(qiáng)危險信號。

有些患者，尤其是像病例1中家族史陽性的患者，也就是父母兩系有精神疾患的個體，早在八九歲甚至更早即可出現(xiàn)雙相障礙的早期輕微癥狀。而病例1中的孩子在六七歲時被老師發(fā)現(xiàn)注意力不集中、多動，導(dǎo)致學(xué)習(xí)困難；情緒波動大、沖動，導(dǎo)致愛與同學(xué)發(fā)生矛盾。如果當(dāng)時找專業(yè)人員評估，可能構(gòu)成“注意缺陷多動障礙”的診斷，也就是我們通常說的“多動癥”?！岸鄤影Y”的患兒長大后患雙相障礙的風(fēng)險明顯高于普通人群。此外，這些癥狀即使未達(dá)到“多動癥”的程度，也可能是雙相障礙的前驅(qū)期表現(xiàn)。因此，如果孩子有類似的表現(xiàn)，家長不要僅僅理解為不聽話、不懂事或者對孩子過于嚴(yán)苛，而是要及早向?qū)I(yè)人士求助。

2行為異常

任何精神障礙都可能表現(xiàn)為行為異常，行為異常是在病理癥狀支配下的外在表現(xiàn)，較容易被家屬觀察到，但有時容易被認(rèn)為是性格使然，或者是孩子“沒規(guī)矩”。如病例1中的孩子多動、愛招惹同學(xué)、容易與同學(xué)發(fā)生矛盾，這些情況并未引起家長重視。而病例2中的女主持人變得開朗、愛請客，甚至到了最后大量集資，種種的行為異常都沒被視為病態(tài)，沒有就醫(yī)，導(dǎo)致了不可挽回的損失。病例4中的患者來自甘肅的偏遠(yuǎn)山區(qū)，村里人認(rèn)為這一家遭了魔咒，說這家人是“懶死的”。雖然這位患者及其家人可能是單相抑郁，但雙相障礙抑郁發(fā)作的前驅(qū)期也可出現(xiàn)同樣的表現(xiàn)，如果周圍人能識別并及時就醫(yī)，而不是僅僅指責(zé)為“懶”，患者一家因抑郁發(fā)作而失去生命的4位至親，或許就能活下來。

除了活動變多或變少、愛沖動、花錢隨意等異常行為表現(xiàn)外，雙相障礙前驅(qū)期，患者還可以表現(xiàn)出飲食、性功能、睡眠方面的異常。研究顯示，躁狂患者前驅(qū)期，患者出現(xiàn)食欲改變的幾率有20%，通常是食欲增強(qiáng)；抑郁患者的前驅(qū)期則相反，常表現(xiàn)為食欲下降，當(dāng)然，不典型抑郁的患者也可表現(xiàn)為食欲增加。同食欲一樣，性欲方面在前驅(qū)期，患者也有類似表現(xiàn)，躁狂發(fā)作的前驅(qū)期可能會出現(xiàn)性欲亢奮，如一位安分的女患者突然變得頻繁出入夜店；相反，抑郁發(fā)作的前驅(qū)期，患者可能出現(xiàn)性欲減退。有研究表明，躁狂發(fā)作和抑郁發(fā)作的驅(qū)期，患者均有睡眠障礙，發(fā)生率分別為17%和10%。在另外一些研究中，躁狂發(fā)作前驅(qū)期睡眠障礙的發(fā)生率更高，達(dá)77%，多表現(xiàn)為睡眠節(jié)律紊亂。和成人相比，兒童睡眠具有入睡快、睡眠深、睡眠時間長的特點，如兒童出現(xiàn)睡眠問題更應(yīng)警惕，如病例1中的患者自幼便有睡眠問題，最終發(fā)展成了雙相障礙。

另外，在雙相障礙前驅(qū)期，患者還會出現(xiàn)物質(zhì)濫用現(xiàn)象，無論是躁狂發(fā)作還是抑郁發(fā)作。本來不抽煙、不喝酒的人突然變得抽煙或者喝酒，或者原本有這些習(xí)慣的人抽煙量、飲酒量明顯增加，甚至有些人接觸毒品，這些都可能預(yù)示著疾病的發(fā)作。

3認(rèn)知損害

研究顯示，雙相障礙患者及其未患病親屬均存在認(rèn)知功能損害，提示雙相障礙的高危群體在未患病階段已存在認(rèn)知功能的異常，主要表現(xiàn)為注意力、記憶力、抽象概括能力、認(rèn)知轉(zhuǎn)移能力、執(zhí)行功能等方面的損害。雙相障礙患者在前驅(qū)期存在明顯的認(rèn)知功能障礙。有學(xué)者對精神疾病的高危群體隨訪觀察4～13年，發(fā)現(xiàn)在最終被診斷為雙相障礙的患者中，認(rèn)知功能缺陷在疾病發(fā)作前已經(jīng)存在。其中注意障礙非常明顯，主要是注意力集中困難，在各種前驅(qū)期癥狀中發(fā)生率位列第三。也有研究顯示，雙相障礙患者在早期出現(xiàn)的認(rèn)知功能障礙主要表現(xiàn)為心理運動速度、注意力、學(xué)習(xí)、記憶、執(zhí)行功能方面受損，在固定處理速度這一因素后，患者的視覺空間推理和運動靈巧性也明顯受損。病例1中的薛某自幼便有注意力集中困難的問題，發(fā)病前一年更加嚴(yán)重，學(xué)習(xí)成績下降明顯；病例2中的林某，發(fā)病前工作能力下降，自覺不能深入思考，注意力難以集中，容易被周圍事物分散，這些都屬于認(rèn)知損害。還有不少抑郁的患者，發(fā)作前會有記憶力下降、反應(yīng)遲鈍，感覺腦子變笨；躁狂患者發(fā)作前會突然覺得自己變聰明了，反應(yīng)變快。認(rèn)知的損害會影響患者的社會功能，導(dǎo)致學(xué)習(xí)、工作能力下降，因此，學(xué)習(xí)成績下降或者工作能力下降時，應(yīng)警惕是否與疾病的前驅(qū)期有關(guān)。

最后需要說明的是，雙相障礙是一類異質(zhì)性的疾病，表現(xiàn)復(fù)雜多樣，其前驅(qū)期更是如此，在某個個體身上體現(xiàn)出的可能只是其中的一兩點，且不一定典型。若發(fā)現(xiàn)患者有明顯異于平時的癥狀，應(yīng)及時尋求專業(yè)人員的幫助，這樣有可能阻止其發(fā)展為疾病，或者改善疾病的預(yù)后，避免令人心痛的損失。