[摘要]從歷史發(fā)展脈絡(luò)來看，我國社會保險反欺詐政策法規(guī)無論中央層面還是地方層面都存在著法律效力層次過低，內(nèi)部性、管理性有余，普適性、規(guī)范性不足的特點。就地方層面的社會保險反欺詐政策法規(guī)而言，在模式上有專項模式與相關(guān)模式、義務(wù)模式與責(zé)任模式、總則概念界定+分則行為列舉+法律責(zé)任模式與分則行為列舉+法律責(zé)任模式之分，在內(nèi)容上可進(jìn)行宗旨、概念、欺詐行為、法律責(zé)任的比較。

[關(guān)鍵詞]社會保險反欺詐；中央層面；地方層面；社會保險欺詐行為

[基金項目]教育部哲學(xué)社會科學(xué)一般項目“基本醫(yī)療保險欺詐的法律規(guī)制研究”（15YJA820036）。

[作者簡介]楊華（1969-），女，法學(xué)博士，長春工業(yè)大學(xué)人文學(xué)院教授（長春 130012）。

一、問題的提出

社會保險欺詐作為危害社會保險基金安全的頑疾之一，一直是各國社會保險事業(yè)法制建設(shè)的重點規(guī)制對象。2017年1月24日，國家審計署對外發(fā)布《2017年度第1號公告：醫(yī)療保險基金審計結(jié)果》，這是我國首次由官方正式公布社會保險欺詐的相關(guān)數(shù)據(jù)。這份報告是審計署對基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民大病保險等醫(yī)療保險基金進(jìn)行的專項審計，審計抽查了28個省本級（含新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)）、166個市本級和569個縣（市、區(qū)）2015年和2016年上半年的基金管理使用情況，抽查資金金額3433.13億元，審計結(jié)果顯示，擠占挪用、騙取套取、違規(guī)收費等違法違規(guī)問題涉及金額15.78億元，約占抽查資金金額的0.46%。雖說表面上看違法違規(guī)涉及金額不足抽查資金金額的1%，但是，我們要看到，這只是冰山一角，不僅養(yǎng)老、工傷、失業(yè)、生育等保險項目未納入審計對象，而且，還存在著大量潛流涌動的違法暗數(shù)。

在犯罪學(xué)中，犯罪暗數(shù)又稱犯罪黑數(shù)（darkfigureofcrime），是指一個國家或地區(qū)一定時期（通常為一年）內(nèi)，社會上已經(jīng)發(fā)生，但尚未被司法機(jī)關(guān)獲知或沒有被納入官方犯罪統(tǒng)計的刑事犯罪案件的數(shù)量。本文的違法暗數(shù)意取此義。

針對審計報告中出現(xiàn)的違法違規(guī)問題，審計署主要負(fù)責(zé)人指出，導(dǎo)致社會保險欺詐的原因主要有兩方面：一是相關(guān)單位與人員主觀上法紀(jì)觀念淡薄，未嚴(yán)格執(zhí)法；二是社會保險反欺詐法制建設(shè)中存在著體制未理順、制度銜接不到位、追責(zé)力度不大等問題。

王京仔：《揭秘十幾億醫(yī)保基金使用亂象》，《法治周末》http：//www.legalweekly.cn/article_show.2017年4月11日。相較之下，后者乃社會保險欺詐亂象的根源。

我國社會保險反欺詐法制建設(shè)是伴隨社會保險事業(yè)發(fā)展、社會保險欺詐行為漸露端倪而逐步提到日程上來的。盡管立法有規(guī)制，司法有歸責(zé)，但是實務(wù)中的社會保險欺詐行為仍然屢禁不止，從有組織、有目的的團(tuán)伙犯罪到占便宜心理作祟的普通民眾的違法違規(guī)行為，形形色色的社會保險欺詐行為大有泛濫之勢，強化社會保險反欺詐法制建設(shè)確屬當(dāng)務(wù)之急。而客觀評價我國當(dāng)前社會保險反欺詐的法制現(xiàn)狀是強化社會保險反欺詐法制建設(shè)的首要任務(wù)，針對我國社會保險法制建設(shè)具有中央宏觀指導(dǎo)，地方具體實施的特點，我們需要梳理如下問題：我國社會保險反欺詐政策法規(guī)的歷時性脈絡(luò)如何？社會保險反欺詐政策法規(guī)的地方性經(jīng)驗有哪些？有哪些可取之處？本文將從中央與地方兩個層面對社會保險反欺詐法制建設(shè)進(jìn)行歷時性梳理，同時，重點比較各地方社會保險反欺詐政策法規(guī)在模式、內(nèi)容等方面的異同，以期為我國社會保險反欺詐法制建設(shè)貢獻(xiàn)自己的綿薄之力。

二、我國中央層面社會保險反欺詐政策法規(guī)的歷史脈絡(luò)

我國對于社會保險欺詐行為并無單獨立法，而是通過一系列政策法規(guī)來進(jìn)行規(guī)制。從數(shù)量上來看，中央層面相關(guān)的政策法規(guī)約有16部，從時間上來看，2011年《社會保險法》的出臺是一個重要的分水嶺，這之前社會保險反欺詐相關(guān)政策法規(guī)只有5部。

1998年中共中央與國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于切實做好國有企業(yè)下崗職工基本生活保障和再就業(yè)工作的通知》，明確提出“要嚴(yán)格控制企業(yè)職工提前退休。除國務(wù)院規(guī)定的111個企業(yè)‘優(yōu)化資本結(jié)構(gòu)試點城市的破產(chǎn)工業(yè)企業(yè)和3年內(nèi)有壓錠任務(wù)的國有紡織企業(yè)的細(xì)紗和織布工種中符合條件的職工，可提前退休外，各地區(qū)、各部門不得自行擴(kuò)大提前退休的范圍?！彪S后，國務(wù)院辦公廳下發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步做好國有企業(yè)下崗職工基本生活保障和企業(yè)離退休人員養(yǎng)老金發(fā)放工作有關(guān)問題的通知》，提出“堅持制止和糾正違反國家規(guī)定提前退休的行為”，從清查處理和審批管理兩個方面進(jìn)行了指示，1999年原勞動與社會保障部下發(fā)了《關(guān)于制止和糾正違反國家規(guī)定辦理企業(yè)職工提前退休有關(guān)問題的通知》，是對國務(wù)院辦公廳文件中的“堅持制止和糾正違反國家規(guī)定提前退休的行為”貫徹執(zhí)行性文件，明確了提前退休的年齡與范圍限制、違規(guī)退休的清退處理以及退休審批制度等內(nèi)容，可以算得上我國社會保險反欺詐領(lǐng)域第一部專項規(guī)范性文件，雖然還只限于退休養(yǎng)老領(lǐng)域。2001年，兩部與社會保險反欺詐相關(guān)的國務(wù)院部門規(guī)章出臺，分別是《社會保險基金行政監(jiān)督辦法》與《社會保險基金監(jiān)督舉報工作管理辦法》，社會保險基金監(jiān)督相較于社會保險反欺詐更為宏觀、系統(tǒng)，側(cè)重于社會保險部門的行政管理，例如，《社會保險基金行政監(jiān)督辦法》的調(diào)整對象為“勞動保障行政部門對社會保險基金收入戶、社會保險基金支出戶、社會保障基金財政專戶以及其他與社會保險基金有關(guān)的帳戶收支和結(jié)余情況的監(jiān)督”，而《社會保險基金監(jiān)督舉報工作管理辦法》則將公民、法人和其他組織的檢舉、控告對象定位于“養(yǎng)老保險基金、醫(yī)療保險基金、失業(yè)保險基金、工傷保險基金、生育保險基金收支、管理方面的違法違紀(jì)行為”，而且，在內(nèi)容上，上述兩部行政規(guī)章體現(xiàn)了中央層面在社會保險領(lǐng)域立法所具有的概括性、原則性與指導(dǎo)性的特點。

2011年《社會保險法》正式實施，作為社會保障法制建設(shè)的一個重要里程碑，該法律第十一章“法律責(zé)任”中的第87條和第88條框架式地規(guī)定了社會保險欺詐的行為主體、行為表現(xiàn)以及行為后果。

《社會保險法》第87條規(guī)定：社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等社會保險服務(wù)機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的，由社會保險行政部門責(zé)令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬于社會保險服務(wù)機(jī)構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議；直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。第88條規(guī)定：以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責(zé)令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。申言之，根據(jù)《社會保險法》，社會保險欺詐的行為主體為社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、社會保險服務(wù)機(jī)構(gòu)（定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等）、參保單位（個人）以及其他個人和組織，可以說，我國社會保險欺詐的法定行為主體范圍還是比較廣泛的，能夠涵蓋實務(wù)中的各類欺詐行為主體；社會保險欺詐行為立法語言表述為“以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇”；社會保險欺詐行為的法律后果是行政處罰（責(zé)令退回、罰款）、違約責(zé)任（解除協(xié)議）與相應(yīng)的刑事責(zé)任（《社會保險法》第94條：違反本法規(guī)定，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任）。同年，人力資源和社會保障部發(fā)布《實施〈中華人民共和國社會保險法〉若干規(guī)定》，其中第25條細(xì)化了社會保險服務(wù)機(jī)構(gòu)（定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)）為社會保險欺詐行為的法律后果，主要包括解除服務(wù)協(xié)議的主體和前提，以及吊銷相關(guān)管理人員與責(zé)任人員執(zhí)業(yè)資格的程序。

2012年度，人力資源和社會保障部發(fā)布了兩部與社會保險反欺詐相關(guān)的規(guī)范性文件，一是《關(guān)于開展社會保險基金社會監(jiān)督試點的意見》，提出“開展社會保險基金社會監(jiān)督試點的主要任務(wù)是，鼓勵和支持社會各方面積極參與社會保險基金監(jiān)督工作，使這項重要的公共基金‘在陽光下運行，探索和完善社會保險基金社會監(jiān)督辦法，推進(jìn)建立行政監(jiān)督與社會監(jiān)督相結(jié)合的有效機(jī)制，”明確社會監(jiān)督的對象和內(nèi)容為社會保險相關(guān)部門、社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、社會保險費征收機(jī)構(gòu)、社會保險相關(guān)服務(wù)機(jī)構(gòu)、用人單位與參保人在社會保險基金征繳、支付、管理、服務(wù)和投資運營中所為的一切損害社會保險基金的行為，社會保險欺詐行為自然包括其中。此外，該規(guī)范性文件還規(guī)定了社會監(jiān)督主體、途徑和方式、社會監(jiān)督意見的反映和處理、組織和要求等內(nèi)容。二是《社會保險工作人員紀(jì)律規(guī)定》，明確社會保險工作人員包括養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育保險行政人員和經(jīng)辦人員，社會保險基金監(jiān)督人員，信息管理系統(tǒng)相關(guān)人員等；通過20項禁止性義務(wù)的規(guī)定，以達(dá)到嚴(yán)格社會保險審批事項、嚴(yán)格社會保險標(biāo)準(zhǔn)制定、嚴(yán)格社會保險基金管理、嚴(yán)格社會保險經(jīng)辦管理、嚴(yán)格社會保險信息管理、嚴(yán)格社會保險監(jiān)督管理的目的。

2014年，我國全民醫(yī)保基本實現(xiàn)，即時結(jié)算工作逐步推進(jìn)，然而，基本醫(yī)療保險領(lǐng)域欺詐騙保等現(xiàn)象卻日漸增多，原有的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管制度難以應(yīng)對，于是，人力資源社會保障部發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步加強基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的意見》（簡稱《意見》），其主要內(nèi)容包括：（1）強化醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，將監(jiān)管對象延伸到醫(yī)務(wù)人員。（2）優(yōu)化信息化監(jiān)控手段，建立醫(yī)療保險費用監(jiān)控預(yù)警和數(shù)據(jù)分析平臺。（3）明確醫(yī)療保險基金監(jiān)管職責(zé)，充分發(fā)揮各方面的監(jiān)督作用。（4）分類處理監(jiān)管發(fā)現(xiàn)的問題，妥善解決爭議。（5）加強配合，協(xié)同做好工作?？傊m然《意見》法律效力層次不高，僅針對基本醫(yī)療保險領(lǐng)域，且沒有界定基本醫(yī)療保險欺詐行為并進(jìn)行分類，但是，在內(nèi)容上，對基本醫(yī)療保險欺詐等違法違規(guī)行為的規(guī)制可謂比較全面，涉及了事前預(yù)防（建立定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員誠信檔案和參保人員誠信記錄制度）、事中控制（完善醫(yī)療保險信息庫、重點檢查符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)務(wù)人員和參保人員）、事后發(fā)現(xiàn)處理（經(jīng)辦審核稽核機(jī)制、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級管理制度；違約責(zé)任、行政處罰以及移交等）等多方面內(nèi)容。應(yīng)該說，該《意見》是我國當(dāng)前對社會保險欺詐行為進(jìn)行實體規(guī)范最詳細(xì)的政策文件。

2014年，全國人民代表大會常務(wù)委員會發(fā)布《刑法》第266條的立法解釋，明確“以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會保險金或者其他社會保障待遇的，屬于刑法第二百六十六條規(guī)定的詐騙公私財物的行為?！?/p>

2015年，人力資源社會保障部和公安部聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于加強社會保險欺詐案件查處和移送工作的通知》和《關(guān)于查處和防范社會保險欺詐工作聯(lián)席會議制度的通知》兩個規(guī)制社會保險欺詐的專項規(guī)范性文件，一定程度上解決了社會保險反欺詐實務(wù)中社會保險行政部門與公安機(jī)關(guān)在案件管轄、查處和移送等方面存在的問題。同年，按照簡政放權(quán)的精神，國務(wù)院決定取消兩定資格審查（即“基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格審查”和“基本醫(yī)療保險定點零售藥店資格審查”），在此政策背景下，人力資源社會保障部發(fā)布了《關(guān)于完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見》，對于社會保險欺詐這樣一種違規(guī)違法行為，該《指導(dǎo)意見》明確要加強監(jiān)督管理，具體途徑與方式有：嚴(yán)格履行服務(wù)協(xié)議，追究違約責(zé)任；加強行政監(jiān)督，依法作出行政處罰或已送相關(guān)部門處理；創(chuàng)新監(jiān)管方式，探索參保人員滿意度調(diào)查、引入第三方評價、聘請社會監(jiān)督員、暢通舉報投訴渠道等方式，及時發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)行處理。

2016年，人力資源社會保障部發(fā)布了兩部規(guī)制社會保險欺詐行為的專項法規(guī)政策：其一是行政部門規(guī)章《社會保險欺詐案件管理辦法》，該規(guī)章以社會保險行政部門對社會保險欺詐案件的管理活動為適用對象，明確了社會保險欺詐案件的行政管轄，在立案、結(jié)案、移送、歸檔、質(zhì)量評查、案件分析與案件專項報告、案情通報、案例指導(dǎo)、信息公開、誠信記錄等方面對社會保險行政部門提出社會保險反欺詐的專項工作要求。另一個規(guī)范性文件《關(guān)于加強與公安機(jī)關(guān)協(xié)作配合嚴(yán)厲打擊社保欺詐犯罪的通知》，該《通知》是對2015年人力資源社會保障與公安部聯(lián)合下發(fā)的兩個《通知》文件的繼續(xù)深化，明確“社會保險行政部門要與公安機(jī)關(guān)建立健全聯(lián)席會議制度、案件咨詢制度、案情通報制度，形成制度化、規(guī)范化、常態(tài)化行政執(zhí)法與刑事司法銜接協(xié)作機(jī)制?！?/p>

綜上，就法律效力層次而言，目前我國中央層面對社會保險反欺詐工作的相關(guān)政策法規(guī)的占比如下：全國人民代表大會常務(wù)委員會頒布法律一部，立法解釋一部，皆屬于法律層面，占比為12.5%，國務(wù)院行政部門規(guī)章四部，占比為25%，其余皆為規(guī)范性文件，占比為62.5%?？梢?，我國在中央層面關(guān)于社會保險反欺詐的政策法規(guī)法律效力層次過低，超一半數(shù)量的是政策文件，行政規(guī)章雖然占比達(dá)1/4，但是其內(nèi)容主要為社會保險行政管理服務(wù)，具有內(nèi)部性、程序性等特點，普適性、規(guī)范性與強制性是法律的特征，而我國目前真正規(guī)制社會保險欺詐行為的法律只有《社會保險法》的三個條文（第87條、第88條和第94條）和人大常委關(guān)于《刑法》第266條的一個立法解釋。于是，我們

需要搞清楚如下問題：我國當(dāng)前關(guān)于社會保險反欺詐立法資源是否足夠應(yīng)對現(xiàn)實需要？抑或，我國社會保險反欺詐立法剛剛拉開了序幕？

由于我國社會保險領(lǐng)域的規(guī)范調(diào)整向來有中央宏觀指導(dǎo)，地方具體實施的特點，因此，本文下面將筆觸重點放在社會保險反欺詐政策法規(guī)的地方經(jīng)驗上，或許社會保險反欺詐的地方經(jīng)驗?zāi)軌蛞I(lǐng)我們找到回答上述問題的思路。

三、我國地方層面社會保險反欺詐政策法規(guī)的發(fā)展脈絡(luò)

截止到2016年10月20日，筆者通過互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)入我國大陸地區(qū)31個地方人社部門官方網(wǎng)站，通過瀏覽查閱政策法規(guī)項目欄，檢索與社會保險欺詐有關(guān)的政策法規(guī)，由于各地方人社網(wǎng)站建設(shè)水平層次不一，收錄的相關(guān)法規(guī)政策不能保證全面無遺漏，加之筆者搜索僅以省級人社網(wǎng)站為平臺，較少涉獵各市縣人社局網(wǎng)站，因此，在此統(tǒng)計和呈現(xiàn)的相關(guān)法規(guī)政策只能說是典型樣本。

此外，由于各地方頒布的社會保險類政策法規(guī)非常雜多，為保證研究內(nèi)容的聚焦性，筆者從內(nèi)容上進(jìn)行了篩選，即，內(nèi)容以緊扣社會保險欺詐行為的規(guī)制為標(biāo)準(zhǔn)。同時，根據(jù)法規(guī)政策內(nèi)容是否是直接規(guī)制社會保險欺詐行為，將搜集到的政策法規(guī)分為社會保險反欺詐專項政策法規(guī)與相關(guān)政策法規(guī)兩大類，簡單的數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)果如下：社會保險反欺詐規(guī)制專項政策法規(guī)7部，涉及廣東、云南、浙江、重慶、吉林、湖北六個省市，除了重慶市的兩個政策法規(guī)外，其余5部政策法規(guī)頒布時間皆為2011年及其之后，占比71%多；社會保險反欺詐規(guī)制相關(guān)政策法規(guī)34部，涉及上海、天津、重慶、廣東、江蘇、江西、河南、河北、山東、陜西、四川、福建、新疆、吉林、內(nèi)蒙等15個省市。

筆者將搜集到的各地區(qū)社會保險反欺詐專項政策法規(guī)（所謂專項是指在政策法規(guī)名稱中直接反映反欺詐的內(nèi)容）通過以下表格進(jìn)行整理。

2010年重慶市人社局規(guī)范性文件《杭州市基本醫(yī)療保障違規(guī)行為處理辦法》2011年杭州市政府規(guī)章《云南省醫(yī)療保險反欺詐管理辦法》2014年云南省人社廳等規(guī)范性文件《吉林省社會保險基金欺詐騙取案件行政監(jiān)督辦法》2015年吉林省人社廳等規(guī)范性文件

《湖北省社會保險欺詐案件查處辦法》2015年湖北省人社廳規(guī)范性文件《珠海市社會保險反欺詐辦法》2016年珠海市政府規(guī)章表1顯示重慶市是頒布規(guī)制社會保險欺詐行為政策法規(guī)最早的地區(qū)，實際上，早在2006年廣東珠海市人民政府就頒布了我國第一部社會保險反欺詐立法《珠海市社會保險反欺詐辦法》，只不過時隔十年之后，2016年初珠海市人民政府公布新的《珠海市社會保險反欺詐辦法》，該《辦法》對原《辦法》內(nèi)容進(jìn)行了全面修訂，因此，我們將其視為一部嶄新的地方性立法。從名稱上來看，2011年《社會保險法》實施后，各地區(qū)制定規(guī)制社會保險欺詐的政策法規(guī)皆使用“欺詐”這一法律語詞，規(guī)制用語趨于規(guī)范，而這之前的規(guī)制名稱用語并不統(tǒng)一，例如，重慶市用“騙取”，杭州市用“違規(guī)行為”等。從規(guī)制對象來看，主要針對社會保險欺詐和基本醫(yī)療保險欺詐兩個領(lǐng)域，可見，基本醫(yī)療保險領(lǐng)域是社會保險欺詐的重災(zāi)區(qū)，基本醫(yī)療保險反欺詐工作尤為重要和艱巨。從法律效力層次來看，地方政府規(guī)章和規(guī)范性文件是當(dāng)前我國社會保險法反欺詐地方規(guī)制的主要形式，在數(shù)量上，人力資源社會保障部門發(fā)布的規(guī)范性文件數(shù)量超過地方政府行政規(guī)章數(shù)量?？傊覈?guī)制社會保險欺詐行為的專項地方性政策法規(guī)并不多，在省會層面筆者僅搜集到7部，那么，規(guī)制社會保險欺詐行為的相關(guān)地方性政策法規(guī)的情況又如何呢？

《河南省社會保險基金管理規(guī)定》2007年河南省政府規(guī)章《江西省社會保險基金行政監(jiān)督暫行辦法》2013年江西省人社廳等規(guī)范性文件《廣東省社會保險基金監(jiān)督條例》2016年廣東省人大常委會地方性法規(guī)《江蘇省社會保險基金監(jiān)督條例》2016年江蘇省人大常委會地方性法規(guī)《關(guān)于進(jìn)一步加強社會保險基金管理監(jiān)督工作的意見》2014年山東省人社廳規(guī)范性文件《陜西省社會保險基金監(jiān)督舉報獎勵暫行辦法》2009年陜西勞社廳規(guī)范性文件《重慶市舉報騙取社會保險基金行為獎勵暫行辦法》2011年重慶市人社局規(guī)范性文件《江西省社會保險基金舉報獎勵辦法》2012年江西省人社廳規(guī)范性文件《天津市社會保險基金社會監(jiān)督舉報獎勵辦法》2014年天津市人社局等規(guī)范性文件《吉林省社會保險基金監(jiān)督舉報及獎勵辦法》2015年吉林省人社廳等規(guī)范性文件《山東省社會保險基金監(jiān)督舉報獎勵暫行辦法》2015年山東省人社廳規(guī)范性文件《四川省社會保險基金監(jiān)督舉報獎勵辦法》2015年四川省人社廳等規(guī)范性文件《江蘇省社會保險費征繳條例》2012年江蘇省人大常委地方性法規(guī)《福建省本級社會保障卡使用管理暫行辦法》2011年福建省政府規(guī)章《天津市基本醫(yī)療保險就醫(yī)診療監(jiān)督管理辦法》2010年天津市人社局等規(guī)范性文件《上海市基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》2011年上海市政府規(guī)章《重慶市醫(yī)療保險服務(wù)就醫(yī)監(jiān)督管理暫行辦法》2012年重慶市人社局規(guī)范性文件《天津市基本醫(yī)療保險規(guī)定》2012年天津市政府規(guī)章《廣州市社會醫(yī)療保險條例》2014年廣州市人大常委地方性法規(guī)

《廣州市社會醫(yī)療保險辦法》2015年廣州市政府規(guī)章《內(nèi)蒙古自治區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險條例》2015年內(nèi)蒙人大常委地方性法規(guī)

《青島市社會醫(yī)療保險辦法》2015年青島市政府規(guī)章《福建省關(guān)于完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店協(xié)議管理的指導(dǎo)意見》

2015年福建省人社廳規(guī)范性文件《天津市進(jìn)一步完善醫(yī)療保險制度的意見》2016年天津市政府規(guī)范性文件《蘇州市社會基本醫(yī)療保險管理辦法》2016年蘇州市政府規(guī)章《湖北省基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)行為管理規(guī)則》2016年湖北人社廳規(guī)范性文件《湖北省基本醫(yī)療保險服務(wù)醫(yī)生管理規(guī)則（暫行）》2016年湖北人社廳規(guī)范性文件《新疆自治區(qū)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理暫行辦》2016年新疆人社廳規(guī)范性文件《新疆維吾爾自治區(qū)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理準(zhǔn)入退出實施細(xì)則》2016年新疆人社廳規(guī)范性文件《新疆維吾爾自治區(qū)基本醫(yī)療保險定點零售藥店協(xié)議管理準(zhǔn)入退出實施細(xì)則（試行）》2016年新疆人社廳規(guī)范性文件《河南省職工生育保險辦法》2012年政府規(guī)章

表2中所列是筆者在各地方人力資源社會保障網(wǎng)站搜集到的與社會保險反欺詐相關(guān)的政策法規(guī)匯總，按照內(nèi)容排列，共30部，其中地方性法規(guī)5部，地方政府規(guī)章8部，其他皆為規(guī)范性文件，多為各地人社部門發(fā)布。從時間上看，《河南省社會保險基金管理規(guī)定》《陜西省社會保險基金監(jiān)督舉報獎勵暫行辦法》《天津市基本醫(yī)療保險就醫(yī)診療監(jiān)督管理辦法》三部政策法規(guī)頒布于2011年之前，僅占所列政策法規(guī)數(shù)量的近9%，其他近91%的政策法規(guī)頒布于2011年之后，而2015年之后頒布的政策法規(guī)占比達(dá)到近53%，如果加上三部2014年的政策法規(guī)，則占比達(dá)到近62%。可見，與社會保險反欺詐相關(guān)的地方性立法乃至政策文件的頒布與實施基本上是中央立法或政策指導(dǎo)下的地方性具體實施工作的體現(xiàn)。具體而言，2014年全國人大常委會對《刑法》第266條做出了司法解釋，使社會保險欺詐入刑有了明確的法律依據(jù)，2015年，人力資源社會保障部和公安部聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于加強社會保險欺詐案件查處和移送工作的通知》和《關(guān)于查處和防范社會保險欺詐工作聯(lián)席會議制度的通知》兩個規(guī)制社會保險欺詐的專項規(guī)范性文件，2016年，人力資源社會保障部發(fā)布《社會保險欺詐案件管理辦法》和《關(guān)于加強與公安機(jī)關(guān)協(xié)作配合嚴(yán)厲打擊社保欺詐犯罪的通知》，在上述中央立法和政策文件的內(nèi)容和精神指導(dǎo)下，我國31個省市、自治區(qū)（除去港澳臺）大多開展了社會保險反欺詐的實施性規(guī)制工作。

從名稱上，我們發(fā)現(xiàn)，各地方對社會保險欺詐行為的規(guī)制主要有以下幾大類：社會保險基金管理、社會保險基金監(jiān)督舉報獎勵、社會保險費征繳、基本醫(yī)療保險、基本醫(yī)療保險就醫(yī)診療監(jiān)督管理、生育保險、定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理、守法誠信管理等。上述規(guī)制內(nèi)容涉及社會保險費征繳環(huán)節(jié)、基金運營管理環(huán)節(jié)、社會保險待遇支付環(huán)節(jié)等核心時段，以事中和事后的規(guī)制為主。

從法律效力層級來看，各地方多以人社部門發(fā)布的規(guī)范性文件來落實中央關(guān)于社會保險反欺詐的精神（所占比重近65%），由于效力層級不高，使得這些規(guī)范性文件往往內(nèi)部性、管理性有余，而普適性、規(guī)范性不足，因此，雖然人社部門開展社會保險反欺詐工作有了方針指引和具體規(guī)范，但是普通民眾對社會保險欺詐的熟悉度、關(guān)注度、切身體悟度仍遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。我們知道，社會保險欺詐并非小眾現(xiàn)象，隨著我國社會保險的全民鋪開，社會保險欺詐現(xiàn)象愈演愈烈，大至犯罪團(tuán)伙小至普通民眾，多至百千萬元少至幾十塊錢，社會保險基金成了人人垂涎的“唐僧肉”，“不占白不占”的投機(jī)心態(tài)大行其道，如何保障社會保險基金的安全，我們認(rèn)為，美猴王般的能人之治難保長久，唯有法制之治才能為社會保險基金的安全運營保駕護(hù)航。鄧小平曾說：“一個好的制度，哪怕壞人放進(jìn)去也能夠變好；一個壞的制度，哪怕好人放進(jìn)去也會變壞”。如果大多數(shù)民眾對社會保險基金都產(chǎn)生了“不占白不占”的投機(jī)心態(tài)，則是時候反思社會保險基金安全尤其是社會保險欺詐規(guī)制的相關(guān)制度設(shè)計了。

四、我國社會保險反欺詐地方性政策法規(guī)之模式比較

所謂模式是指事務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)樣式。在法學(xué)領(lǐng)域，立法模式屬于立法形式的范疇，在相當(dāng)程度上決定著立法內(nèi)容的取舍、立法的價值導(dǎo)向和立法技術(shù)的采用等一系列問題。

江國華：《立法：理想與變革》，濟(jì)南：山東人民出版社，2007年，第243頁。關(guān)于立法模式的界定有兩種觀點：一種觀點認(rèn)為立法模式是與調(diào)整范圍有關(guān)的法律類型，另一種觀點認(rèn)為立法模式是進(jìn)行立法活動時的慣常套路、基本體制和運作程式等要素的有機(jī)整體。

轉(zhuǎn)引自吳漢東等：《“先行先試”立法模式及其實踐》，《法商研究》2009年第1期。后一種觀點屬于系統(tǒng)性范疇，既要考慮經(jīng)濟(jì)、政治和文化等客觀因素，也要考慮民眾訴求與立法者價值期許等主觀因素，是動態(tài)立法過程和靜態(tài)立法文本的有機(jī)整體；而前一種觀點則更多是從靜態(tài)的立法文本角度確定具有某種特征的法律類型。我國社會保險反欺詐在中央層面尚未啟動專項立法，地方層面絕大多數(shù)亦是如此，皆是以一系列政策法規(guī)形式進(jìn)行規(guī)制，盡管如此，“立法模式”從語詞內(nèi)涵上還是可以做我國地方社會保險反欺詐政策法規(guī)的分析工具的，本文將從靜態(tài)類型角度具體剖析各地方社會保險反欺詐的政策法規(guī)。

（一）專項模式與相關(guān)模式

根據(jù)是否專門規(guī)定社會保險反欺詐內(nèi)容可以將地方性政策法規(guī)分為專項模式與相關(guān)模式。所謂專項模式是指無論在名稱還是內(nèi)容上皆專門規(guī)制社會保險欺詐行為的政策法規(guī)類型。從筆者目前搜集到的地方性政策法規(guī)來看，社會保險反欺詐的專項模式的政策法規(guī)數(shù)量不多，不超過雙位數(shù)，其中較為典型的如：《珠海市社會保險反欺詐辦法》《云南省醫(yī)療保險反欺詐管理辦法》。所謂相關(guān)模式是指僅在部分內(nèi)容中涉及社會保險欺詐行為及其規(guī)制的政策法規(guī)類型。由于社會保險欺詐行為不僅危及社會保險基金的安全，也是社會保險制度的具體內(nèi)容，因此，相關(guān)模式的政策法規(guī)主要表現(xiàn)為與社會保險基金有關(guān)的監(jiān)督管理和舉報獎勵類型、基本醫(yī)療保險的宏觀制度或具體的監(jiān)督管理類型，以及與社會保障卡使用相關(guān)的其他類型。典型代表如：《廣東省社會保險基金監(jiān)督條例》《吉林省社會保險基金監(jiān)督舉報及獎勵辦法》《青島市社會醫(yī)療保險辦法》《上海市基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》《福建省本級社會保障卡使用管理暫行辦法》。

（二）義務(wù)模式與責(zé)任模式

根據(jù)在政策法規(guī)內(nèi)容中是以應(yīng)為的義務(wù)形式規(guī)制社會保險欺詐行為還是以必為的法律責(zé)任形式規(guī)制社會保險欺詐行為，可以將地方性政策法規(guī)分為義務(wù)模式與責(zé)任模式。權(quán)利→義務(wù)→法律責(zé)任這樣的邏輯鏈條既是法學(xué)傳統(tǒng)、核心的思維模式，也是專業(yè)法學(xué)視閾下制度內(nèi)容的架構(gòu)流程，而社會保險領(lǐng)域立法層次不高，多為指示性、管理性較強的政策文件，故，有關(guān)社會保險反欺詐地方性政策法規(guī)的內(nèi)容并沒有完全遵循權(quán)利→義務(wù)→法律責(zé)任這樣的邏輯鏈條進(jìn)行架構(gòu)。所謂義務(wù)模式是指將社會保險欺詐行為規(guī)定為一種禁止性義務(wù)的政策法規(guī)類型，如《杭州市基本醫(yī)療保障違規(guī)行為處理辦法》雖然沒有章節(jié)目錄的形式結(jié)構(gòu)，總共才19條內(nèi)容，但是其內(nèi)容卻完全符合義務(wù)→法律責(zé)任的邏輯順序，例如用“應(yīng)當(dāng)”“不得”等語詞明確參保單位和個人、定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等主體在社會保險欺詐方面的應(yīng)當(dāng)性義務(wù)和禁止性義務(wù)，最后針對違反義務(wù)的欺詐行為規(guī)定了行政處罰等法律責(zé)任，例如，該《辦法》第5條規(guī)定：“參保人員到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或者到定點零售藥店購藥時，應(yīng)當(dāng)出示本人的基本醫(yī)療保障證（卡）。參保人員不得有下列行為：……”；第11條規(guī)定：“違反本辦法第五條第二款第（二）項、第（三）項、第（四）項、第（五）項、第（六）項和第三款規(guī)定的，由社會保險行政部門責(zé)令退回騙取的基本醫(yī)療保障基金支出，處以騙取金額二倍以上五倍以下罰款”。采用義務(wù)模式的還有《廣州市社會醫(yī)療保險條例》《青島市社會醫(yī)療保險辦法》《廣東省社會保險基金監(jiān)督條例》等地方性立法。

所謂責(zé)任模式是指對于社會保險欺詐行為沒有預(yù)設(shè)義務(wù)前提，僅僅在法律責(zé)任部分的內(nèi)容中進(jìn)行規(guī)制的政策法規(guī)類型，通常以社會保險反欺詐政策法規(guī)的相關(guān)模式來表現(xiàn)。這種模式還可以分為《社會保險法》模仿模式與細(xì)化規(guī)制模式，前者如《江蘇省社會保險基金監(jiān)督條例》，在法律責(zé)任部分內(nèi)容中模仿《社會保險法》第87條和第88條的規(guī)定籠統(tǒng)規(guī)定參保單位、個人和組織、社會保險服務(wù)機(jī)構(gòu)等主體的欺詐行為及其法律后果，后者如《上海市基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》，在法律責(zé)任部分內(nèi)容中先規(guī)定社會保險欺詐行為的表現(xiàn)形式，然后再規(guī)定相應(yīng)的法律責(zé)任。

（三）總則概念界定+分則行為列舉+法律責(zé)任模式與分則行為列舉+法律責(zé)任模式

在社會保險反欺詐專項政策法規(guī)中，根據(jù)對社會保險欺詐行為的規(guī)制的具體內(nèi)容可以將社會保險反欺詐政策法規(guī)分為總則概念界定+分則行為列舉+法律責(zé)任模式與分則行為列舉+法律責(zé)任模式。前者如《珠海市社會保險反欺詐辦法》《重慶市騙取社會保險基金處理辦法》《云南省醫(yī)療保險反欺詐管理辦法》，后者如《杭州市基本醫(yī)療保障違規(guī)行為處理辦法》。上述模式劃分只是從立法技術(shù)慣常遵循的邏輯鏈條進(jìn)行的大概區(qū)分，而實際上地方性政策法規(guī)也基本上符合上述模式，不過有些地方性政策法規(guī)會缺失邏輯鏈條的某個環(huán)節(jié)，例如《吉林省社會保險基金欺詐騙取案件行政監(jiān)督辦法》缺失了法律責(zé)任環(huán)節(jié)，《湖北省社會保險欺詐案件查處辦法》缺失了社會保險欺詐行為的具體列舉環(huán)節(jié)。

綜上，上述模式劃分只是根據(jù)地方性政策法規(guī)文本進(jìn)行的客觀描述性闡述，如果要做出優(yōu)劣評價，筆者認(rèn)為，就社會保險反欺詐專項政策法規(guī)而言，考慮到政策法規(guī)制定的技術(shù)性、科學(xué)性以及邏輯合理性與完整性，優(yōu)選總則概念界定+分則行為列舉+法律責(zé)任模式；而對于社會保險反欺詐相關(guān)政策法規(guī)，同樣基于上述原因加之考慮到為今后提升到立法層面做鋪墊，優(yōu)選義務(wù)模式。當(dāng)然，社會保險反欺詐政策法規(guī)的專項模式與相關(guān)模式之選擇以專項模式為優(yōu)，如此才能使民眾引以為重，知曉社會保險基金這塊奶酪不可隨意窺視，并對何為社會保險欺詐行為，以及社會保險欺詐行為的法律后果有明確預(yù)期，從而規(guī)范自己的相應(yīng)行為，不過，該種模式的選擇有賴于社會保險反欺詐領(lǐng)域信息系統(tǒng)的完備、識別技術(shù)的提高、誠信記錄的普及、職能機(jī)構(gòu)的建立、專業(yè)人員的配備等客觀因素的建立與完善，否則，所謂專項模式也只是徒有其名，難以發(fā)揮制度利器的作用。

五、我國社會保險反欺詐地方性政策法規(guī)之內(nèi)容比較

在筆者收集到的37部地方性社會保險反欺詐政策法規(guī)中，條文數(shù)目從十幾條到七十幾條不等，內(nèi)容也各有側(cè)重，所謂比較不能面面俱到，應(yīng)圍繞社會保險欺詐行為的規(guī)制這一核心內(nèi)容有所取舍，因此，宗旨、概念界定、行為表現(xiàn)、法律責(zé)任等是社會保險反欺詐制度的應(yīng)有之內(nèi)容。下文將圍繞上述要素展開地方性社會保險反欺詐政策法規(guī)的內(nèi)容比較分析。

（一）社會保險反欺詐的宗旨

宗旨即目的、意圖，社會保險反欺詐的宗旨亦是社會保險反欺詐相關(guān)政策法規(guī)的宗旨，通常是在地方性政策法規(guī)的第一條中予以規(guī)定。由于相關(guān)政策法規(guī)中社會保險反欺詐并非其核心內(nèi)容，相關(guān)政策法規(guī)的宗旨亦無法反映社會保險反欺詐的宗旨，因此，本文僅對7部社會保險反欺詐專項政策法規(guī)的宗旨進(jìn)行比較分析，而這其中的《重慶市騙取社會保險基金處理辦法》與《〈重慶市騙取社會保險基金處理辦法〉實施細(xì)則》由于是上下位的配套實施關(guān)系，可以合二為一考察，如此，我們分析的對象是6部社會保險反欺詐專項政策法規(guī)。從條文內(nèi)容來看，社會保險反欺詐政策法規(guī)的宗旨是保障社會保險基金安全和維護(hù)參保人的合法權(quán)益，不過，只有《杭州市基本醫(yī)療保障違規(guī)行為處理辦法》和《珠海市社會保險反欺詐辦法》兩部專項的地方性立法規(guī)定了社會保險反欺詐立法宗旨的兩個方面，其他四部專項的地方性政策法規(guī)僅將保障社會保險基金安全作為社會保險反欺詐的宗旨。雖然保障社會保險基金安全作為政策法規(guī)的唯一宗旨，能夠凸顯社會保險反欺詐工作的針對性和執(zhí)法目的性，但是，我們知道，保障社會保險基金安全的根本目的是維護(hù)廣大參保人的合法權(quán)益，因為社會保險基金是由廣大參保人所繳保費匯集而成，是參保人的養(yǎng)命錢，是參保人當(dāng)下通過繳納社會保險費付出對價，期許未來生、老、病、死、失業(yè)之際獲得生存保障的來源。可以說，社會保險反欺詐的直接的初始目的是保障社會保險基金安全，終極目的是維護(hù)參保人的合法權(quán)益。明確這一點很重要，對于反欺詐的社會保險行政部門及其工作人員來講，會因此增加反欺詐執(zhí)法工作中的公仆意識，而不單單是與廣大參保人對立的行政執(zhí)法管理意識，而對于廣大參保人而言，也會因此將社會保險反欺詐與自身權(quán)益掛鉤，從而增強社會保險反欺詐的積極性，根絕將社會保險基金視為唐僧肉的揩油心理，減少社會保險領(lǐng)域道德風(fēng)險的發(fā)生。

（二）社會保險欺詐的概念界定

明晰的概念界定是社會保險欺詐識別、認(rèn)定的前提。7部地方性社會保險反欺詐專項政策法規(guī)中除了《〈重慶市騙取社會保險基金處理辦法〉實施細(xì)則》和《杭州市基本醫(yī)療保障違規(guī)行為處理辦法》外，其他5部政策法規(guī)皆對社會保險欺詐進(jìn)行了概念界定。從框架結(jié)構(gòu)來看，5部政策法規(guī)都是在社會保險反欺詐宗旨的規(guī)定之后定義了社會保險欺詐；從內(nèi)容來看，5部地方性社會保險反欺詐政策法規(guī)雖然粗看內(nèi)容大同小異，但細(xì)讀下來，會發(fā)現(xiàn)大同不虛，小異不實。如果用主體、主觀因素、發(fā)生階段、行為、危害后果等因素對應(yīng)社會保險欺詐概念內(nèi)涵的不同語詞，那么，我們會發(fā)現(xiàn)，5部政策法規(guī)關(guān)于社會保險欺詐的概念內(nèi)涵除了都具備“行為”因素外，其他因素都有不同的組合，由此也會影響社會保險欺詐的概念外延。具體而言，《湖北省社會保險欺詐案件查處辦法》第2條規(guī)定：“社會保險欺詐是指以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出，或者騙取社會保險待遇。”這里的社會保險欺詐的概念內(nèi)涵只有行為要素，是5部政策法規(guī)中語言最為簡練的定義，而根據(jù)形式邏輯理論，概念的內(nèi)涵越少，外延越大，因此，只有行為要素的社會保險欺詐概念的外延范圍最廣。其他4部政策法規(guī)關(guān)于社會保險欺詐概念的規(guī)定與要素組合模式如下：《重慶市騙取社會保險基金處理辦法》采取的是主體+行為模式，社會保險欺詐（即騙取社會保險基金）的概念內(nèi)涵為：“單位或者個人通過隱瞞事實真相、虛構(gòu)相關(guān)條件、偽造變造相關(guān)材料等方式領(lǐng)取或者提供相關(guān)證件、支付憑證協(xié)助他人領(lǐng)取社會保險基金的行為”；《珠海市社會保險反欺詐辦法》采取的是主體+發(fā)生階段+行為模式，社會保險欺詐的概念內(nèi)涵表述為：“公民、法人或者其他組織在參加社會保險、繳納社會保險費、享受社會保險待遇或者社會保險管理服務(wù)過程中，虛構(gòu)事實、隱瞞真相的行為”；《吉林省社會保險基金欺詐騙取案件行政監(jiān)督辦法》采取的是主觀要素+行為+危害后果模式，社會保險欺詐的概念內(nèi)涵表述為：“以非法占有、非法使用、非法獲取利益為目的，采取虛構(gòu)事實、隱瞞真相、偽造證明材料或其他手段，導(dǎo)致或可能導(dǎo)致社會保險基金損失的行為”；《云南省醫(yī)療保險反欺詐管理辦法》采取的是主體+發(fā)生階段+行為+危害后果模式，醫(yī)療保險欺詐的概念內(nèi)涵表述為：“公民、法人或者其他組織在參加醫(yī)療保險、繳納醫(yī)療保險費、享受醫(yī)療保險待遇過程中，故意捏造事實、弄虛作假、隱瞞真實情況等造成醫(yī)療保險基金損失的行為?！本C上，4部政策法規(guī)4種不同的要素組合模式中，重慶模式組合要素最少——2個，云南模式組合要素最多——4個，吉林和珠海居其中——3個，其實，組合要素的多少不僅僅影響著社會保險欺詐概念的外延范圍，在某種程度上也會決定著政策法規(guī)具體內(nèi)容的展開。本文無意著墨于不同組合要素對外延范圍和政策法規(guī)后續(xù)內(nèi)容的具體影響，考慮到5部地方性政策法規(guī)對于社會保險欺詐的定義都規(guī)定了行為要素，而欺詐行為確實是社會保險反欺詐工作的主要對象，因此，本文將繼續(xù)關(guān)注社會保險欺詐行為及其具體表現(xiàn)。

（三）社會保險欺詐的行為表現(xiàn)

1.欺詐行為的列舉模式。

社會保險反欺詐對象是社會保險欺詐行為，根據(jù)《社會保險法》第87條和第88條的規(guī)定，社會保險欺詐行為是“以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出或社會保險待遇”的行為；各地方性政策法規(guī)在界定社會保險欺詐時，賦予了其更具體的內(nèi)涵：“虛構(gòu)事實、隱瞞真相、偽造變造相關(guān)材料等行為”。不過就實務(wù)的可操作性而言，上述用語闡述還是抽象有余，為了便于社會保險監(jiān)督管理中的行政執(zhí)法與民眾的理解，各地方性政策法規(guī)大多將實務(wù)中出現(xiàn)的各種社會保險欺詐行為進(jìn)行了列舉規(guī)定，例如《吉林省社會保險基金欺詐騙取案件行政監(jiān)督辦法》列舉社會保險欺詐行為多達(dá)47種。筆者將地方性政策法規(guī)列舉社會保險欺詐行為的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了整理，發(fā)現(xiàn)主要有三種列舉模式：繳費環(huán)節(jié)+社會保險項目+欺詐行為主體、社會保險項目、欺詐行為主體。

表3中采用繳費環(huán)節(jié)+社會保險項目+欺詐行為主體模式的有《珠海市社會保險反欺詐辦法》《吉林省社會保險基金欺詐騙取案件行政監(jiān)督辦法》；采用社會保險項目模式的有《〈重慶市騙取社會保險基金處理辦法〉實施細(xì)則》；采用繳費環(huán)節(jié)+支付環(huán)節(jié)+欺詐行為主體模式的有《云南省醫(yī)療保險反欺詐管理辦法》，其他皆采用欺詐行為主體模式。其中，有9個基本醫(yī)療保險類的政策法規(guī)，2個社會保險監(jiān)督類政策法規(guī)，3個舉報獎勵類政策法規(guī)。可見，各地方的社會保險反欺詐政策法規(guī)對社會保險欺詐行為列舉模式無外乎環(huán)節(jié)、社會保險項目、欺詐行為主體這樣三種標(biāo)準(zhǔn)，筆者認(rèn)為，環(huán)節(jié)+（欺詐行為主體）+基本醫(yī)療保險領(lǐng)域模式較為理想，理由如下：實務(wù)中，社會保險欺詐行為林林總總，涉及繳費、支付、管理等諸多環(huán)節(jié)和眾多主體，因此，社會保險欺詐行為應(yīng)該采用廣義內(nèi)涵，即凡指一切造成社會保險基金損失或者有造成社會保險基金損失危險的行為，而基本醫(yī)療保險領(lǐng)域又是社會保險欺詐的重災(zāi)區(qū)，

在社會保險欺詐領(lǐng)域，基本醫(yī)療保險具有較強的異質(zhì)性，而養(yǎng)老、工傷、失業(yè)等保險項目則多具有同質(zhì)性，例如，隱瞞喪失享受保險待遇的條件，享受社會保險待遇支付的欺詐行為可以發(fā)生在這三個保險項目中。至于生育保險，根據(jù)我國人社部的政策，基本醫(yī)療保險與生育保險即將合并實施。欺詐主體不僅涉及基本醫(yī)療保險服務(wù)機(jī)構(gòu)、參保人員，還包括基本醫(yī)療保險法律關(guān)系以外的其他個人和組織，因此，采用環(huán)節(jié)+（欺詐行為主體）+基本醫(yī)療保險領(lǐng)域模式可以包容諸多環(huán)節(jié)眾多主體的社會保險欺詐行為。這里的環(huán)節(jié)主要包括繳費、支付、管理三個環(huán)節(jié)，環(huán)節(jié)是邏輯主線，具體欺詐行為還得從欺詐行為主體角度來列舉，主要包括用人單位、參保人員或其他非參保人員和組織、社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員、社會保險行政管理部門及其工作人員。基本醫(yī)療保險領(lǐng)域欺詐行為具有突出性、多樣性、復(fù)雜性的特征，有必要單獨予以規(guī)范。

2.具體欺詐行為。

地方性政策法規(guī)對社會保險欺詐行為的列舉可謂詳略不一，最多的如《吉林省社會保險基金欺詐騙取案件行政監(jiān)督辦法》列舉社會保險欺詐行為達(dá)47種，其他地區(qū)的政策法規(guī)列舉的社會保險欺詐行為數(shù)量一般十幾種至三十幾種不等。從內(nèi)容來看，各地方社會保險欺詐行為的表現(xiàn)形式大同小異，都是虛構(gòu)事實、隱瞞真相內(nèi)涵的具體現(xiàn)實表現(xiàn)，即使逐一列舉，也難免掛一漏萬，因此，本文在考察比較地方性法規(guī)政策相關(guān)內(nèi)容時，以地方性政策法規(guī)普遍列舉的欺詐行為為主，進(jìn)行了簡單的合并同類項，形成了如下表格內(nèi)容。表格中列舉的諸如不足額繳費、過度醫(yī)療、違規(guī)收費等欺詐行為又可以再具體細(xì)化。例如不足額繳費通常在政策法規(guī)中表述為：逃繳、漏繳、少繳社會保險費的欺詐行為；偽造、變造登記材料；不如實申報用工人數(shù)、繳費工資及其他資料；偽造、變造或者故意毀滅與社會保險有關(guān)的賬冊、材料等。

（四）社會保險欺詐行為的法律責(zé)任

所謂法律責(zé)任是由違法行為所引起的不利法律后果。

張文顯：《法理學(xué)》，北京：高等教育出版社、北京大學(xué)出版社，2011年，第122頁。社會保險欺詐行為以非法占有社會保險基金為目的，當(dāng)屬違法行為無疑，追究其法律責(zé)任不僅僅是懲罰欺詐行為人，保障社會保險基金安全的需要，也是警戒后人，維持社會保險事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的必然要求?？紤]到我國地方層面社會保險的法規(guī)政策主要為實施性落實，有必要對中央層面的法規(guī)政策中的法律責(zé)任進(jìn)行梳理。

1.中央層面的法律責(zé)任。

根據(jù)《社會保險法》和人大常委對《刑法》第266條的立法解釋，社會保險欺詐行為的法律責(zé)任如下：

（1）行政責(zé)任。在我國，行政責(zé)任是規(guī)制社會保險欺詐行為的主要手段，根據(jù)《社會保險法》規(guī)定，社會保險欺詐行為行政責(zé)任的主要形式有：一是責(zé)令（限期）改正或繳納（針對用人單位不辦理社保登記或不足額繳費的行為、社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員的欺詐行為）；二是罰款（適用范圍廣，包括用人單位限期不改正不辦理社保登記或限期不繳納欠繳保費的、社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與社保服務(wù)機(jī)構(gòu)與參保人或其他組織和個人所為虛構(gòu)事實、隱瞞真相欺詐行為的）；三是加收滯納金（針對用人單位未按期足額繳納社保費的行為）；四是責(zé)令退回（針對社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、社保服務(wù)機(jī)構(gòu)、參保人、非參保的個人或組織）；五是解除服務(wù)協(xié)議（針對社保服務(wù)機(jī)構(gòu)）

根據(jù)我國現(xiàn)有政策，社保服務(wù)機(jī)構(gòu)不再由社保行政部門行政審批獲得定點資格，改為醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店等機(jī)構(gòu)與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間通過協(xié)議管理確定社保服務(wù)機(jī)構(gòu)，協(xié)議解除也理應(yīng)回歸社保服務(wù)機(jī)構(gòu)與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的手中。因此，解除服務(wù)協(xié)議能否屬于行政責(zé)任形式還取決于服務(wù)協(xié)議的屬性是行政合同抑或民事合同。；六是吊銷執(zhí)業(yè)資格（針對社保服務(wù)機(jī)構(gòu)的直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員）；七是損害賠償（針對社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員給社?；?、用人單位或個人造成損失的欺詐行為）；八是責(zé)令追繳（追回）或責(zé)令退還（針對社會保險費征收機(jī)構(gòu)的失職行為、其他國家機(jī)關(guān)或個人的隱匿、轉(zhuǎn)移、侵占、挪用社會保險基金或者違規(guī)投資運營的行為）；九是沒收違法所得（針對隱匿、轉(zhuǎn)移、侵占、挪用社會保險基金或者違規(guī)投資運營的相關(guān)機(jī)構(gòu)或個人）；十是處分（針對社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、社會保險費征收機(jī)構(gòu)、其他國家機(jī)關(guān)的直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員）。

（2）刑事責(zé)任。2011年實施的《社會保險法》第94條規(guī)定：“違反本法規(guī)定，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任?！鄙鐣ｋU欺詐行為是以非法占有為目的直接減損社會保險基金的違法行為，該違法行為如果危害后果嚴(yán)重（即社會保險欺詐數(shù)額達(dá)到入刑線）則須承擔(dān)刑事責(zé)任。由于當(dāng)時尚未有社會保險欺詐行為入罪罪名的法律依據(jù)，因此，我們在查閱司法裁判文書時發(fā)現(xiàn)，一般詐騙罪、保險詐騙罪、合同詐騙罪等都曾經(jīng)成為社會保險欺詐行為入罪罪名的選擇，學(xué)術(shù)界就社會保險欺詐行為入罪罪名的選擇也展開了爭論，例如有學(xué)者曾主張社會保險欺詐行為應(yīng)以保險詐騙罪入刑。

沈言：《基本醫(yī)療保險基金不能成為保險詐騙罪的對象》，《人民司法》2014年第16期。不過，這些爭論都隨著2014年全國人大常委會就《刑法》第266條所做的立法解釋而塵埃落定。根據(jù)該立法解釋，“以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會保險金或者其他社會保障待遇的，屬于刑法第二百六十六條規(guī)定的詐騙公私財物的行為?！币嗉?，社會保險欺詐行為一旦入刑，追究的是普通詐騙罪。

2.地方層面的法律責(zé)任。

我國地方性政策法規(guī)關(guān)于社會保險欺詐的規(guī)制內(nèi)容多為實施性的，即以中央的相關(guān)立法和政策為上位政策法規(guī)依據(jù)而具體落實于地方性政策法規(guī)文本中。因此，上文分析的中央層面的行政責(zé)任和刑事責(zé)任在地方性政策法規(guī)中也是規(guī)制社會保險欺詐行為的主要法律責(zé)任。其中，行政責(zé)任的責(zé)任形式除了《社會保險法》規(guī)定的法定形式外，有些地方性政策法規(guī)增加了一些新內(nèi)容，例如：批評教育、警告、取消參保資格、改變醫(yī)保費用結(jié)算方式、追究違約責(zé)任、暫停服務(wù)、從基本醫(yī)療保險服務(wù)醫(yī)師和藥師名錄中刪除、通報批評等。這些新內(nèi)容不僅豐富了規(guī)制社會保險欺詐行為的行政責(zé)任形式，更重要的是在社會保險欺詐行為危害輕重程度與行政責(zé)任形式之間有了較為靈活的選擇空間。

如果說大多數(shù)地方性政策法規(guī)還只是在行政責(zé)任內(nèi)部進(jìn)行責(zé)任形式的自主選擇，那么，湖北省在對基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)與服務(wù)醫(yī)生的醫(yī)保欺詐行為進(jìn)行規(guī)制時體現(xiàn)了較強的創(chuàng)新性。根據(jù)《湖北省基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)行為管理規(guī)則（暫行）》、《湖北省基本醫(yī)療保險服務(wù)醫(yī)生管理規(guī)則（暫行）》規(guī)定，對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生的違法違規(guī)行為除追究相應(yīng)法律責(zé)任外，還同時實行誠信檢查記分管理。具體言之，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度初始分按照床位數(shù)×50%+醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生數(shù)×50%的公式計算，如果計算初始分不足100分的定為100分。統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對違法違規(guī)行為實施扣分，扣分情況須定期向同級社會保險行政部門報告，并錄入定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)行為誠信記錄。例如，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)有“超出當(dāng)次住院疾病診療范圍之外的項目收費、分解收費項目收費、重復(fù)收費以及收費與醫(yī)囑、費用清單不相符的”或“分解住院”或“拒絕接受考核檢查或在考核檢查中弄虛作假造成基本醫(yī)療保險基金損失”等欺詐行為的，每一例扣減10分；定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)有“多人串通實施違法違規(guī)醫(yī)保服務(wù)行為的”或“編造虛假證明材料，虛開診療和藥品費用票據(jù)，套取醫(yī)療保險基金經(jīng)費的”或“違反《社會保險法》的規(guī)定，將不屬于基本醫(yī)療保險基金支付范圍的費用納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的”等更為嚴(yán)重的欺詐行為時，每一例扣減初始分的10%；建立定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)行為誠信檢查記分公示制度，對年度扣分達(dá)到年度初始分60%以上的列入誠信失信名單。最后，根據(jù)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度扣分比例：未達(dá)60%、60%—80%、80%以上、全部扣完來確定法律責(zé)任的具體形式：限期整改、警告并暫停其違法違規(guī)情況最嚴(yán)重科室醫(yī)保服務(wù)三至六個月、向社會公開通報違法違規(guī)行為并暫停其醫(yī)保服務(wù)三至六個月、解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議且當(dāng)年及次年不再與其簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師也采用相應(yīng)的記分管理制，醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生年度初始分值為12分，記分不跨年度累計，如果醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師“采取虛開醫(yī)囑處方、以藥易物等手段，將基本醫(yī)療保險目錄外物品置換為目錄內(nèi)藥品、診療和服務(wù)項目由基本醫(yī)療保險基金中支付費用，每一例扣6分”；醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師“或協(xié)助他人以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫(yī)療保險基金，每一例扣12分”。在一個年度內(nèi)，“累計扣6分后，由所屬定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以警告；扣9-11分后，2個月內(nèi)該醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生發(fā)生的醫(yī)療費用，應(yīng)由醫(yī)療保險基金支付的部分由所屬定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科室或醫(yī)生本人承擔(dān)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予結(jié)算；扣完12分后，12個月內(nèi)該醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生在全省定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，應(yīng)由醫(yī)療保險基金支付的部分由所屬定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科室或醫(yī)生本人承擔(dān)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予結(jié)算。處理期滿后該醫(yī)師須重新參加基本醫(yī)療保險相關(guān)知識培訓(xùn)，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對其考試合格后方可重新確認(rèn)為醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生。兩次扣完12分的終身不得確認(rèn)為醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生?！?/p>

湖北省的誠信檢查記分管理制度是一項很好的制度創(chuàng)新，其將行政責(zé)任具體形式與量化的扣分?jǐn)?shù)額直接掛鉤，不僅便于社會保險行政部門、社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的行政執(zhí)法和日常監(jiān)督，而且也使定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師能夠預(yù)期自身的行為后果，合法合規(guī)地開展醫(yī)保服務(wù)工作，同時，少了醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師的助力，醫(yī)患合謀類的醫(yī)保欺詐行為就沒有生存的土壤。

六、結(jié)束語

社會保險欺詐行為觸動的是社會保險基金這塊奶酪，最終損害的是眾多社會保險參保人的利益，我國社會保險反欺詐政策法規(guī)是伴隨社會保險事業(yè)的逐步推開而漸次提到日程上來的。從國企改革的配套輔助政策到社會保險基金監(jiān)督的國務(wù)院部門規(guī)章再到《社會保險法》《刑法》中的專項規(guī)制條款，乃至人力資源和社會保障部頒布的一系列關(guān)于基本醫(yī)療保險服務(wù)監(jiān)督、社會保險欺詐查處等規(guī)范性文件，在中央層面，我國社會保險反欺詐制度建設(shè)仍在進(jìn)行中。就內(nèi)容而言，我國社會保險反欺詐制度建設(shè)更多的是為社會保險反欺詐行政執(zhí)法工作提供依據(jù)，雖然獨立性漸顯，但仍囿于社會保險基金行政管理監(jiān)督領(lǐng)域。相形之下，我國各地方對社會保險反欺詐的單獨立法建制進(jìn)行了積極有益的嘗試，雖然制度模式各異，內(nèi)容繁簡不同，但是都將規(guī)制重心放在了社會保險欺詐行為的列舉與法律后果的追究上，體現(xiàn)了我國社會保險制度建設(shè)中中央宏觀指導(dǎo)、地方具體實施的特色，為我國社會保險反欺詐制度建設(shè)積累了較為豐富的地方性立法經(jīng)驗。

雖然我國社會保險反欺詐的地方性立法工作漸入正軌，但是，由于中央層面的社會保險反欺詐缺少單獨立法，而現(xiàn)有的專項規(guī)范性文件的法律效力層次過低，規(guī)制內(nèi)容囿于社會保險基金監(jiān)督的行政管理領(lǐng)域，導(dǎo)致社會保險反欺詐工作的事后懲戒導(dǎo)向，極易與民眾形成貓鼠相逐局面。實際上，社會保險基金是廣大參保人繳納社會保險費的累積而得，是廣大參保人的保命錢，每一位參保人都是利益相關(guān)者，社會保險反欺詐工作應(yīng)加強民眾的參與度，使其真正了解社會保險欺詐行為對自身社會保險權(quán)益的侵害，而這不僅僅需要法制宣傳，更需要在社會保險反欺詐立法建制中確立事前預(yù)防、事中監(jiān)督與事后懲戒的全方位的調(diào)整?？傊?，我國當(dāng)前關(guān)于社會保險反欺詐的立法資源不足夠應(yīng)對現(xiàn)實需要，進(jìn)言之，我國社會保險反欺詐立法工作剛剛拉開了序幕。