王立志+曾瑋+周芬芬

【摘要】 目的 探討影像指導(dǎo)下醒后腦梗死（WUIS）患者阿替普酶靜脈溶栓治療的效果。方法 209例阿替普酶靜脈溶栓治療的腦梗死患者的臨床資料， 分為發(fā)病時(shí)間4.5 h內(nèi)溶栓患者（標(biāo)準(zhǔn)溶栓組 163例）及經(jīng)磁共振成像（MRI）篩選的WUIS溶栓患者（WUIS組 46例）， MRI篩選采用彌散加權(quán)成像（DWI）-液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（FLAIR）不匹配技術(shù)， 即DWI呈高信號而FLAIR無高信號。對兩組患者進(jìn)行基線臨床資料、溶栓安全性及療效比較。結(jié)果 兩組患者年齡、性別、高血壓病史、糖尿病病史、卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）病史、房顫病史、吸煙史、溶栓前收縮壓、溶栓前舒張壓、溶栓前血糖、溶栓前美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分等基線臨床資料比較， 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。標(biāo)準(zhǔn)溶栓組和WUIS組患者溶栓后24 h NIHSS評分、癥狀性腦出血發(fā)生率（3.1%與4.3%）、3個(gè)月時(shí)死亡率（1.8%與4.3%）、3個(gè)月時(shí)預(yù)后良好率（69.3%與65.2%）比較， 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 對磁共振成像 DWI-FLAIR不匹配指導(dǎo)的WUIS患者行阿替普酶靜脈溶栓治療是安全、有效的。

【關(guān)鍵詞】 醒后腦梗死；阿替普酶；溶栓；磁共振成像

醒后腦梗死（wake-up ischemic stroke， WUIS）， 是指入睡前無卒中癥狀， 而在覺醒時(shí)被本人或目擊者發(fā)現(xiàn)新發(fā)卒中癥狀的急性腦梗死， 國外研究表明， WUIS患者約占所有腦梗死患者的25%[1]。阿替普酶即重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）靜脈溶栓治療是目前急性腦梗死最有效的藥物治療辦法， 但有嚴(yán)格的時(shí)間窗限制， 目前指南推薦的時(shí)間窗為4.5 h[2]。WUIS患者發(fā)病時(shí)間不明確， 目前臨床上定義這部分患者的發(fā)病時(shí)間為最后一次看到正常（last-seen-normal， LSN）時(shí)間， 根據(jù)現(xiàn)行溶栓標(biāo)準(zhǔn)， 絕大部分WUIS患者因超出時(shí)間窗而被排除在溶栓治療之外。國外有報(bào)道經(jīng)仔細(xì)篩選后部分WUIS患者溶栓治療是安全有效的[3]， 本研究旨在探討影像指導(dǎo)下WUIS患者阿替普酶靜脈溶栓治療的效果。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 收集本院神經(jīng)內(nèi)科2014年1月～2016年11月阿替普酶靜脈溶栓治療的腦梗死患者， 共209 例， 男136例， 女73例， 平均年齡（66.06±12.79）歲。其中發(fā)病時(shí)間4.5 h內(nèi)溶栓患者163例作為標(biāo)準(zhǔn)溶栓組， 經(jīng)MRI篩選的WUIS溶栓患者46例作為WUIS組。本研究經(jīng)過本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1. 2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1. 2. 1 標(biāo)準(zhǔn)溶栓組：①有急性腦梗死導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀且持續(xù)存在>1 h；②發(fā)病時(shí)間≤4.5 h；③年齡≥18歲；④頭顱CT排除腦出血及早期腦梗死的明顯低密度改變；⑤美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale， NIHSS）評分>4分；⑥患者家屬簽署知情同意書。

1. 2. 2 WUIS組：①有急性腦梗死導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀且持續(xù)存在>1 h；②LSN時(shí)間>4.5 h（若≤4.5 h進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)溶栓組）；③年齡≥18歲；④頭顱CT排除腦出血及早期腦梗死的明顯低密度改變；⑤頭顱MRI提示存在DWI-FLAIR不匹配；⑥NIHSS評分>4分；⑦患者家屬簽署知情同意書。

1. 3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①3個(gè)月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史；②既往有顱內(nèi)出血；③可以蛛網(wǎng)膜下腔出血；④頭顱CT提示超過大腦中動(dòng)脈支配區(qū)三分之一面積的低密度改變；⑤顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形；⑥起病前48 h應(yīng)用肝素且APTT延長；⑦血小板計(jì)數(shù)< 100×109/L；⑧降壓治療后收縮壓≥180 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 或舒張壓≥100 mm Hg；⑨血糖<2.7 mmol/L或>22.2 mmol/L；⑩口服抗凝藥治療且INR>1.7；3個(gè)月內(nèi)有外科大手術(shù)史或嚴(yán)重外傷史。

1. 4 收集患者臨床資料 收集入組患者的臨床資料， 包括：年齡、性別、既往病史（高血壓病史、糖尿病病史、卒中或TIA病史、房顫病史）、吸煙史、溶栓前收縮壓、溶栓前舒張壓、溶栓前血糖、溶栓前NIHSS評分、溶栓后24 h NIHSS評分、溶栓后腦出血、溶栓后癥狀性腦出血、溶栓后3個(gè)月死亡、溶栓后3個(gè)月改良Rankin量表（Modified Rankin Scale， mRS）評分。

1. 5 影像學(xué)檢查：標(biāo)準(zhǔn)溶栓組患者溶栓前僅行頭顱CT平掃檢查， 采用飛利浦64排螺旋CT。WUIS組患者于CT平掃檢查后行多模式MRI檢查（包括DWI及FLAIR檢查）， 采用飛利浦multiva 1.5T磁共振掃描系統(tǒng)， DWI呈高信號而FLAIR無高信號為DWI-FLAIR不匹配， 提示為超急性期腦梗死[4]， 給予靜脈溶栓治療。所有患者溶栓后24 h或臨床癥狀惡化時(shí)復(fù)查頭顱CT。

1. 6 靜脈溶栓治療的方法 阿替普酶按指南規(guī)定的劑量0.9 mg/kg（最大劑量為90 mg）給予， 其中10%劑量在1 min內(nèi)靜脈推注， 其余劑量持續(xù)靜脈滴注60 min[2]。

1. 7 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1. 7. 1 安全性評估標(biāo)準(zhǔn) 溶栓后癥狀性腦出血及溶栓后3個(gè)月死亡率。癥狀性腦出血定義為24 h內(nèi)導(dǎo)致NIHSS評分升高≥4分的溶栓后出血[5]。

1. 7. 2 療效評估標(biāo)準(zhǔn) 溶栓后3個(gè)月mRS評分0～2分認(rèn)為預(yù)后良好， 3～6分認(rèn)為預(yù)后不良。

1. 8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法檢驗(yàn)；P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。