賀凌云+朱煒+羅君玲

【摘要】 目的 探討臨床子宮腺肌病的在位內膜和病灶組織中神經(jīng)營養(yǎng)因子-3（NT-3）蛋白的表達及其與臨床痛經(jīng)的關系。方法 因子宮腺肌病行子宮切除術后的標本60例作為研究組， 其中在位內膜、異位內膜各30例；另選同期因子宮刮診術并經(jīng)病理檢查證實的正常子宮內膜組織30例作為對照組。比較兩組的陽性率， 并分析其臨床疼痛表現(xiàn)。結果 子宮腺肌病異位內膜增殖期、分泌期表達均強于正常子宮內膜表達；子宮腺肌病肌層表達強于正常子宮肌層表達， 而且子宮腺肌病在位內膜增殖期、分泌期腺管染色明顯不同， 胞質染色強度陽性， 病灶中染色強度與內膜染色無差異， 但與正常子宮內膜表現(xiàn)有差異。在研究組內膜中的神經(jīng)營養(yǎng)因子表達呈高表達表現(xiàn)， 疼痛表達評分越高， 神經(jīng)營養(yǎng)因子在子宮腺肌病內膜中的表達越呈增高趨勢， 在位內膜中無痛經(jīng)者陽性率為77.8%（7/9）， 輕度、中度、重度痛經(jīng)者表達分別為85.7%（6/7）、90.9%（10/11）、100.0%（3/3）。而異位內膜中的神經(jīng)營養(yǎng)因子表達在無痛經(jīng)、輕、中、重度痛經(jīng)者中的表達分別為44.4%（4/9）、71.4%（5/7）、90.9%（10/11）、100.0%（3/3）。除了無痛經(jīng)者和輕度痛經(jīng)者陽性率表達差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 其余的中、重度痛經(jīng)者與無痛經(jīng)者相比差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 子宮腺肌病痛經(jīng)癥狀與NT-3關系密切， 有針對性的拮抗外周神經(jīng)營養(yǎng)因子和抑制中樞神經(jīng)元的增加， 有可能為痛經(jīng)治療提供新的研究方向。

【關鍵詞】 子宮腺肌病；神經(jīng)營養(yǎng)因子-3；痛經(jīng)

子宮腺肌病是子宮內膜腺體及間質侵入子宮肌層的一種良性病變。近年來， 由于此病的發(fā)病率不斷上升， 已成為婦科常見病。其中， 疼痛為最主要的臨床表現(xiàn)， 包括痛經(jīng)、盆腔痛及性交痛。文獻報道， 子宮腺肌病患者的痛經(jīng)率高達64.8%～77.8% [1]。研究其發(fā)病及痛經(jīng)的根本原因及尋找有效的治療方法尤其重要。本文通過研究神經(jīng)營養(yǎng)因子（neurotrophic factor-3， NT-3）在正常子宮內膜、肌層組織與子宮腺肌病在位內膜、病灶組織中表達間的關系并探討臨床意義， 現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇 2008年1月～ 2011年12月在本院婦產科因子宮腺肌病診斷行子宮切除術后的標本（經(jīng)病理檢查證實為子宮腺肌病而無慢性炎改變及子宮內膜息肉） 60例（30例患者）作為研究組， 在位內膜、異位內膜各30例；其中無痛經(jīng)病史9例， 輕度7例、中度11例、重度3例；平均年齡（40.3±5.1）歲， 術前6個月內均未使用過激素， 且不合并其他內分泌或免疫系統(tǒng)疾病。選擇同期因子宮刮診術并經(jīng)病理檢查證實的正常子宮內膜組織30例作為對照組， 患者平均年齡（42.1±5.2）歲。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 主要試劑 免疫組化 NT-3蛋白多克隆抗體為北京博奧森生物技術有限公司產品；S-P試劑盒購自福州邁新生物試劑公司。S-P免疫組化程序按照試劑盒說明操作， 以已知陽性片為對照組。

1. 2. 2 步驟 術中取子宮腺肌病患者的在位內膜和異位內膜組織， 非子宮腺肌病疾病前來門診或病房行診刮術的正常子宮內膜， 取材后立即放入4%中性甲醛中固定， 72 h后脫水、包埋， 每個組織塊均先進行HE染色， 進行篩選， 明確診斷后進行免疫組化染色， 參照陰性對照組進行分析。

1. 3 疼痛評分標準 臨床疼痛癥狀評估采用口述評分法（verbalra tings cale， VRS）。該法評估痛經(jīng)標準包括：0分為無痛經(jīng)；1分為喪失一定的工作效率；2分為因痛經(jīng)而需部分時間臥床；3分為因痛經(jīng)需絕對臥床， 沒有工作能力。

1. 4 結果判定標準 參照Birner等[2]文獻展示， 在低倍鏡視野下隨機觀察不同位置5個視野數(shù)的細胞， 綜合染色強度和陽性內膜細胞總數(shù)占總內膜細胞數(shù)的百分比進行計數(shù)， 可見NT-3蛋白表達定位于膜細胞的胞質內， 表現(xiàn)為棕黃色或棕褐色顆粒， 按照染色強度評估：著色弱但強于對照組為1分， 稍清晰者為2分， 強者為3分；陽性細胞占總內膜細胞數(shù)≤10%者為（-）， 計0分；11%～50%者為2分；51%～ 80%者為3分；>80%者為4分。上述兩項評分相加， 3分為弱陽性 （+）；4～5分為陽性；6～7分為強陽性。

1. 5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2. 1 免疫組化結果 研究結果顯示， 除了子宮腺肌癥肌層和子宮腺肌癥在位內膜沒有區(qū)別， 其他的在位內膜或腺肌癥表現(xiàn)與正常子宮內膜相比都有區(qū)別， 即子宮腺肌病在位內膜增殖期、分泌期表現(xiàn)強于正常子宮內膜；子宮腺肌病異位內膜增殖期、分泌期表達均強于正常子宮內膜表達；子宮腺肌病肌層表達強于正常子宮肌層表達， 而且子宮腺肌病在位內膜增殖期、分泌期腺管染色明顯不同， 胞質染色強度陽性， 病灶中染色強度與內膜染色無差異， 但與正常子宮內膜表現(xiàn)有差異。

2. 2 研究組中神經(jīng)營養(yǎng)因子的表達與疼痛的關系 在研究組內膜中的神經(jīng)營養(yǎng)因子呈高表達表現(xiàn)， 疼痛表達評分越高， 神經(jīng)營養(yǎng)因子在子宮腺肌病內膜中的表達越呈增高趨勢， 在位內膜中無痛經(jīng)者陽性率為77.8%（7/9）， 輕度、中度、重度痛經(jīng)者表達分別為85.7%（6/7）、90.9%（10/11）、100.0%（3/3）。而異位內膜中的神經(jīng)營養(yǎng)因子表達在無痛經(jīng)、輕、中、重度痛經(jīng)者中的表達分別為44.4%（4/9）、71.4%（5/7）、90.9%（10/11）、100.0%（3/3）。除了無痛經(jīng)者和輕度痛經(jīng)者陽性率表達比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 其余的中、重度痛經(jīng)者與無痛經(jīng)者相比差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 討論

神經(jīng)營養(yǎng)因子-3可通過傳入正常纖維至靶組織和支持細胞， 其中包括角質、成纖維細胞和雪旺細胞， 由此促進感覺神經(jīng)元的生存、發(fā)展， 維持感覺神經(jīng)元的遺傳表型。屬于外周疼痛產生、發(fā)展及敏感性產生的重要介質。本文應用免疫組織化學方法探討NT-3在子宮腺肌病內膜及病灶中的表達情況并結合臨床分析， 以掌握NT-3在子宮腺肌病中的作用， 即如何發(fā)生、發(fā)展， 導致痛經(jīng)。結果表明， 該因子在子宮腺肌病的在位內膜中高表達， 同時發(fā)現(xiàn)， NT-3在子宮腺肌病在位內膜中的表達強弱， 可能與子宮腺肌病發(fā)生發(fā)展有關；NT-3在子宮腺肌病異位內膜的表達隨著痛經(jīng)的加重而逐漸增強。本實驗的研究， 有可能為子宮腺肌病痛經(jīng)提供新的治療策略， 有助于診斷和治療子宮腺肌病。

目前， 子宮腺肌病該病的發(fā)生、發(fā)展變化原因與機制不明。有學者探討分析認為子宮肌層內的各種細胞體液因子、免疫、激素及其受體、酶及酶的抑制劑等， 均可促進改變的發(fā)生與發(fā)展。子宮腺肌病可引起不孕不育， 治療包括曼月樂與優(yōu)思明聯(lián)合治療， 左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)治療， 單純子宮腺肌病病灶切除聯(lián)合促性腺激素釋放激素激動劑治療 、腹腔鏡下聯(lián)合GnRH-a和放置LNG-IUS治療、芳香化酶抑制劑治療等[3-9]。

神經(jīng)營養(yǎng)因子是能支持神經(jīng)元存活， 促進其生長、分化， 并維持其功能的一類化學因子。但目前科研研究均是在細胞培養(yǎng)和動物模型層面上進行的。神經(jīng)營養(yǎng)因子促進神經(jīng)生長因子的生長， 通過交感神經(jīng)元、部分感覺神經(jīng)元和中樞膽堿能神經(jīng)元， 在神經(jīng)元靶器官產生后被神經(jīng)元末梢軸突攝取， 逆向運輸?shù)腊w， 維持支持神經(jīng)元的存活和生長。神經(jīng)營養(yǎng)及生長因子在子宮內膜變化中也是炎性刺激疼痛的重要介質， 可參與熱刺激和機械性刺激， 引起痛覺過敏， 在維持特異性外周感覺神經(jīng)元的發(fā)育和功能分化， 促進外周炎性疼痛機制中起重要作用， 可引起痛經(jīng)等不適癥狀。

本文通過免疫組化分析， 研究結果提示， 除了子宮腺肌癥肌層和子宮腺肌癥在位內膜沒有區(qū)別， 其他的在位內膜或腺肌癥表現(xiàn)與正常子宮內膜相比都有區(qū)別， 即子宮腺肌病在位內膜增殖期、分泌期表現(xiàn)強于正常子宮內膜；子宮腺肌病異位內膜增殖期、分泌期表達均強于正常子宮內膜表達；子宮腺肌病肌層表達強于正常子宮肌層表達， 而且子宮腺肌病在位內膜增殖期， 分泌期腺管染色明顯不同， 胞質染色強度陽性， 病灶中染色強度與內膜染色無差異， 但與正常子宮內膜表現(xiàn)有差異。表明， 神經(jīng)營養(yǎng)因子在子宮腺肌病中呈現(xiàn)高表達， 可能與其臨床痛經(jīng)甚至其他癥狀相關。同時， 從其臨床痛經(jīng)癥狀比例分析， 子宮腺肌病在位內膜中無痛經(jīng)者陽性率為77.8%， 輕度、中度、重度痛經(jīng)者表達分別為85.7%、90.9%、100.0%。而異位內膜中的神經(jīng)營養(yǎng)因子表達在無痛經(jīng)、輕、中、重度痛經(jīng)者中的表達分別為44.4%、71.4%、90.9%、100.0%。除了無痛經(jīng)者和輕度痛經(jīng)者陽性率表達差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 其余的中、重度痛經(jīng)者與無痛經(jīng)者相比差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。表明神經(jīng)營養(yǎng)因子的表達可引起臨床疼痛癥狀， 針對神經(jīng)營養(yǎng)因子或其靶器官、神經(jīng)元的治療可能可以抑制臨床痛經(jīng)等表現(xiàn)， 從而達到治療痛經(jīng)的目的。

子宮腺肌癥的病因學分析認為：雌激素和/或孕激素加泌乳素或許是子宮腺肌病發(fā)生所必須的， 也證明其痛經(jīng)原因與前者相關， 但神經(jīng)元及其介質、受體在子宮腺肌病的試驗研究中報道甚少。正常人的子宮肌層、內膜及交界面、內膜基底層的深部都有神經(jīng)纖維支配， 但子宮內膜的上2/3無神經(jīng)纖維[10]， 而且多項研究認為神經(jīng)營養(yǎng)、生長因子與子宮內膜異位癥疼痛相關[11-14]， 本試驗證實：在子宮腺肌病的在位內膜及異位內膜中均有神經(jīng)營養(yǎng)因子的表達， 且隨著臨床痛經(jīng)的加劇， 神經(jīng)營養(yǎng)因子的陽性表達率增高。所以在痛經(jīng)臨床癥狀產生早期， 有針對性的拮抗外周神經(jīng)營養(yǎng)因子和抑制中樞神經(jīng)元的增加， 有可能為痛經(jīng)治療提供新的研究方向， 也有待更深入的研究確定。

綜上所述， 子宮腺肌病發(fā)生、發(fā)展過程復雜， 可能由多因素、多步驟、多階段構成， 涉及多個細胞因子及基因的激活或抑制。作者認為， 神經(jīng)營養(yǎng)因子-3與子宮腺肌病發(fā)生發(fā)展關系密切， 促進子宮腺肌病細胞的生長、血管形成， 引起臨床痛經(jīng)等癥狀， 抑制神經(jīng)營養(yǎng)因子-3能起到治療子宮腺肌病的目的。

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[收稿日期：2017-02-21]